腦出血護理含內(nèi)容課件

腦出血患者的護理查房ICU陳x匯報人：內(nèi)容概要腦出血知識介紹相關(guān)疾病知識介紹病情介紹護理診斷目標措施評價相關(guān)管道護理用藥護理健康教育定義臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制出血部位分類出血部位癥狀檢查治療腦出血相關(guān)知識臨床表現(xiàn)腦出血相關(guān)知識腦出血的定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、靜脈、毛細血管破裂而引起的出血。腦出血占全部腦卒中的20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年輕人患高血壓可并發(fā)腦出血腦出血相關(guān)知識臨床特點1、多見于50歲以上有高血壓病史者；2、體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；3、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。腦出血相關(guān)知識病因：1、高血壓并發(fā)細小，動脈硬化2、顱內(nèi)動脈瘤3、腦動脈畸形

4、其它：腦動脈炎、血液病先天性血管畸形梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。腦出血相關(guān)知識發(fā)病機制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂高血壓血管痙攣壞死、破裂出血腦出血相關(guān)知識根據(jù)出血部位分類1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血。（5）腦室出血。腦出血相關(guān)知識臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。腦出血相關(guān)知識出血部位

癥狀基底節(jié)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀

丘腦常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。

小腦輕者眩暈，頻繁嘔吐，重者顱內(nèi)壓增高，昏迷枕骨大孔疝形成而死亡腦出血相關(guān)知識輔助檢查：1、頭顱CT或MRI，首選檢查項目，病后出現(xiàn)高密度影像2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常規(guī)：WBC增高。5、腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像。腦出血相關(guān)知識維持機體功能預(yù)防并發(fā)癥降低顱內(nèi)壓控制腦水腫防止再出血治療原則相關(guān)疾病知識高血壓：是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？砂橛行呐K、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病是最常見的心血管疾病。高血壓可分為：【原發(fā)性高血壓】：高血壓可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓著的95%以上。【繼發(fā)性高血壓】：繼發(fā)于其他疾病。最常見的是由腎臟及腎上腺疾病所致，以及內(nèi)分泌性高血壓。相關(guān)疾病知識臨床表現(xiàn)1.癥狀：大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊性臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭痛、頭暈、頸項板緊、疲勞心悸等。緊張或疲勞后可加重，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊，鼻出血等較重的癥狀。2.體征：心臟聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。3.惡性或急進性高血壓：發(fā)病急促血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≧130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿。病情進展迅速預(yù)后差相關(guān)疾病知識病因

1.年齡：發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發(fā)病率高。

2.食鹽：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認為食鹽<2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓;3-4g/日，高血壓發(fā)病率3%，4-15g/日，發(fā)病率33.15%，>20g/日發(fā)病率30%。

3.體重：肥胖者發(fā)病率高。

4.遺傳：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。

5.環(huán)境與職業(yè)：有噪音的工作環(huán)境，過度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。相關(guān)疾病知識分級收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常高血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≧140≧901級高血壓140~15990~992級高血壓160~179100~1093級高血壓≧180≧110單純收縮期級高血壓≧140<90成人血壓水平的定義及分類相關(guān)疾病知識

診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張壓的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。

相關(guān)疾病知識§并發(fā)癥ⅰ高血壓危象ⅱ高血壓腦病ⅲ腦血管?、ば牧λソ撷ヂ阅I衰竭ⅵ主動脈夾層相關(guān)疾病知識六大類：㈠利尿劑常作基礎(chǔ)用藥，主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，用藥中需注意其副作用㈡α-受體阻滯劑易致體位性低血壓，近年應(yīng)用逐漸減少㈢β-受體阻滯劑主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，尤其中青年患者或合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用㈣鈣拮抗劑可用于各級高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者㈤ACEI

適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥厚、心衰、MI后、糖尿病腎損、高血壓伴周圍血管?、暄芫o張素Ⅱ受體阻滯劑主要適用于ACEI不能耐受者病情介紹1.病史2.輔助檢查3.病情演變病情介紹——病史現(xiàn)病史患者曹錦，男，47歲。于2015年7月1日因“突發(fā)意識不清伴嘔吐一小時余”急診入院?；颊哂谝恍r前無明顯誘因下出現(xiàn)意識障礙，家人呼之不應(yīng)，伴嘔吐，為胃內(nèi)物體，急送我院。急診查CT示：左側(cè)基底節(jié)出血。因病情危重，擬“左側(cè)基底節(jié)腦出血，高血壓”收住我科。病情介紹——病史既往史傳染病史：否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史預(yù)防接種史：具體不詳否認藥物及食物過敏史否認手術(shù)史、外傷史、輸血史有高血壓病史，未服用降壓藥輔助檢查一、頭顱CT07-01示：左側(cè)基底節(jié)出血，基底節(jié)區(qū)可見圓形高密度影；07-02示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶較前大致相仿。07-13示：左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。二、胸部CR07-01示：兩肺未見實質(zhì)性病變。輔助檢查三、大生化07-01示：尿素10.9mmol/L,肌酐107.4/L,鈣3.68mmol/L，鈉離子158.8mmol/L,氯離子110.8mmol/L。病情介紹——演變07-01患者入室查T：36.5℃，P：108次/分，R:28次/分，BP：178/122mmHg。神志昏睡狀，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，對光反射遲鈍。雙肺未聞及明顯的干濕啰音。雙鼻塞給氧5L/min持吸。醫(yī)囑予脫水，降顱壓，護胃，腦保護等對癥治療。密切觀察神志，瞳孔變化，隨時復(fù)查頭顱CT。07-02患者神志呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射遲鈍T：36.2-36.5℃，P：68-85次/分，R:18-20次/分，BP：128-140/68-72mmHg，Spo2：98-99%。治療，護理基本同前。病情介紹——演變07-0309：30患者家屬簽字，轉(zhuǎn)六病區(qū)繼續(xù)治療。07-13患者突發(fā)意識不清，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。接加強監(jiān)護治療轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入室測T：37.0℃，P：103次/分，R:25次/分，BP150/104mmHg，Spo2：95%。神志呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射遲鈍。雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)囑予抗感染、脫水降低顱內(nèi)壓、護胃、腦保護及糾正電解質(zhì)紊亂等對癥處理。夜間患者出現(xiàn)鼾聲呼吸明顯，伴末梢飽和度下降，間斷性呼吸暫停，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。之后患者出現(xiàn)血壓下降79/54mmHg，神志呈神昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm。對光放射消失，自主呼吸消失，醫(yī)囑予停用脫水劑，多巴胺持續(xù)靜脈泵維持血壓。病情介紹——演變07-14患者T：36.2-36.5℃，P：89-139次/分，無自主呼吸，BP：92-126/55-81mmHg，Spo2：98-99%，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺聽診濕啰音。多巴胺、腎上腺素極量維持。患者家屬予以放棄治療。護理診斷意識障礙—與腦出血、腦水腫有關(guān)體溫過高—與肺部感染有關(guān)有窒息的危險—與患者昏迷無法將痰液咳出有關(guān)有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床有關(guān)生活自理能力缺陷—與意識障礙、偏癱有關(guān)有發(fā)生墜積性肺炎的危險—與長期臥床有關(guān)有出現(xiàn)泌尿系感染的危險—與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥—再出血、腦疝PIOP1：意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)目標：病人生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀措施：1、利用GCS評分來評價患者意識障礙的程度，評估并記錄患者的意識、瞳孔變化、對光反射、生命體征變化；2、絕對臥床休息，抬高床頭15度~30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；3、避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護理，如吸痰、翻身拍背時動作輕柔；4、給予氧氣吸入，改善腦缺氧；評價：07-02復(fù)查頭部CT腦出血病灶較前相仿PIOP2：體溫過高與肺部感染有關(guān)目標：患者住院期間體溫控制在正常范圍措施：1、Q4h監(jiān)測體溫的變化，超過38.5度予冰塊物理降溫，并注意對局部皮膚的保護與觀察；

2、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入Tid,靜脈給予化痰藥物，注意觀察療效及副作用；3、及時吸痰，必要時給予濕化液，予翻身排背，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；

4、遵醫(yī)囑使用抗生素，并注意有無過敏反應(yīng)；評價：患者入住ICU期間，體溫均維持在正常范圍PIOP3：有窒息的危險與患者昏迷無法將痰液咳出有關(guān)目標：患者住院期間未出現(xiàn)窒息措施：1、抬高床頭15-30度，給予患者氧氣吸入；2、密切觀察患者生命體征的變化，保持血氧在95%-100%之間；

3、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入Tid,靜脈給予化痰藥物，及時吸痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；評價：患者呼吸道通暢，血氧波動在95%以上PIOP4：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)目標：住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生措施：1、保持皮膚清潔干燥,及時更換潮濕床被并擦洗局部皮膚；2、使用氣墊床，每兩小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；3、促進局部血液循環(huán)，經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚，每日溫水擦??；4、勤翻身,按摩,正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度及末梢血運情況；5、通過鼻飼，給予患者流質(zhì)飲食，加強營養(yǎng)；6、每日進行壓瘡評分及監(jiān)控，落實護理措施；評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡PIOP5：生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關(guān)目標：患者住院期間生活需要得到滿足措施：1、每日幫助患者予口腔護理、會陰護理、面部清潔、床上擦浴，保持患者衣服、床單位的整潔與舒適；2、將患者的肢體擺放功能位，并進行按摩，促進患肢的血液循環(huán)和淋巴回流，防止肌肉萎縮和廢用綜合癥的發(fā)生。評價：患者住院期間生活需要基本得到滿足。PIOP6：有發(fā)生墜積性肺炎的危險與長期臥床有關(guān)目標：無墜積性肺炎的發(fā)生措施：1、勤翻身、拍背。

2、做好口腔護理，應(yīng)選擇合適的食物，進食清淡易消化的流質(zhì)飲食。

3、采取正確的進食方式，以防止誤吸；進食時采取半坐位，細嚼慢咽，防止誤吸。

4、注意保暖，保持病室的清潔和空氣的流通，定時消毒。

5、嚴格執(zhí)行探視制度，防止交叉感染。

6、觀察體溫、呼吸變化，若有發(fā)熱、咳嗽、咳黃濃痰，應(yīng)考慮肺部感染，及時處理。評價：患者住院期間出現(xiàn)了肺部感染的相關(guān)癥狀。PIOP7：有泌尿系感染的危險與留置導(dǎo)尿有關(guān)目標：尿色清、無混著沉淀

措施：1、觀察病人尿液和體溫的變化，及時發(fā)現(xiàn)尿路感染。

2、每天進行會陰護理兩次，保持會陰清潔。

3、協(xié)助患者多進水、勤排尿。

4、嚴格無菌操作原則，保持導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)的密閉性，使用抗返流引流袋，導(dǎo)尿管每兩周更換，引流袋每周更換。引流袋懸掛于低于膀胱水平，及時清空尿液，每天評價留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除。

5、嚴格執(zhí)行洗手和手衛(wèi)生原則。評價：患者住院期間未發(fā)生泌尿系感染癥狀。PIOP8：潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝目標：住院期間沒有發(fā)生并發(fā)癥措施：

1、嚴密控制血壓，避免血壓過高；2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生；3、避免搬動,病情危重者發(fā)病初24-48小時內(nèi)避免搬動，12小時內(nèi)大幅度翻身；4、減少刺激,環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢；5、保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧；評價：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。管道的護理胃管的護理：1、妥善固定胃管，給病人予保護性約束，防止胃管的滑出與脫落；2、每日班班交接，觀看胃管置入的刻度與標簽貼的刻度是否一致；3、預(yù)防口腔感染，每日Bid做好口腔護理；4、腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者病情需要及醫(yī)囑要求，配制腸內(nèi)營養(yǎng)液以滿足患者的機體需要。溫度38~40℃，每次注入不超過200ml，間隔時間不少于2h。每次注入前回抽胃內(nèi)容物，一是觀察胃內(nèi)容物的顏色及有無出血，還觀察量，如抽出液為上次注入的食物超過150ml，應(yīng)停止注入，通知醫(yī)生，觀察患者的情況，有無腹脹，也防止胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息。管道的護理導(dǎo)尿管的護理：1、嚴格執(zhí)行無菌操作；2、妥善固定尿管，保持管道通常，防止受壓；3、預(yù)防感染，每日Tid做好會陰護理，通過補液與鼻飼，確保每日尿液在2000mL以上；4、觀察尿液的顏色變化，顏色異常及時通知醫(yī)生；5、及時排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行感染；6、準確記錄24小時出入量，有入超、出超情況及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥；管道的護理氣管插管的護理：1.保持呼吸道通暢：防止管道受壓扭曲，及時清除呼吸道分泌物。2.妥善固定：正確放置牙墊，固定系帶不宜過緊或過松，以容納一指為宜，若患者煩躁，可是當約束雙手，以防拔管。3.班班交接，管示標識，注意管道位置，以防管道滑脫，需要改變管道刻度時，應(yīng)先放松氣囊。4.合理濕化：呼吸機濕化罐水位不可過高或過低。氣管插管的護理：

5.氣囊護理：氣囊壓力適中，班班檢查氣囊壓力6.預(yù)防感染：嚴格無菌操作、定時更換呼吸機管道、及時清除口鼻腔分泌物、及時傾倒管道的積水。7.給患者做好口腔護理。8.做好患者的心理護理，取得患者配合。管道的護理用藥護理1、使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時，輸液前要認真仔細檢查甘露醇有無結(jié)晶和絮狀物，確保無誤后方可使用，且要絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。2、使用多巴胺升壓時時，須進行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測；選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死；突然停藥可產(chǎn)生嚴重低血壓，故停用時應(yīng)逐漸遞減。3、使用腎上腺素升壓時，必須密切注意血壓、心率與心律變化，多次應(yīng)用時還須測血糖變化健康教育怎樣預(yù)防腦出血？一、生活要有規(guī)律：老人可以適當做一些力所能及的勞動但不可過于勞累；二、血壓要控制：高血壓是終身疾病要終身服藥不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，這樣血壓反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血；三、保持良好的心態(tài)：吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品；保持樂觀情緒避免過于激動做到心境平靜，減少煩惱悲喜，淡泊名利、知足常樂；健康教育四、注意飲食飲食要注意低脂、低鹽、低糖少吃動物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品；五、預(yù)防便秘：大便燥結(jié)，排便用力，不但腹壓升高血壓和顱內(nèi)壓也同時上升，極易使脆弱的小血管破裂而引發(fā)腦溢血，要預(yù)防便秘多吃一些富含纖維的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，適當?shù)倪\動及早晨起床前腹部自我保健按摩或用適量的藥物如麻仁丸蜂蜜口服開塞露甘油外用，可有效防治便秘；六、防止勞累：體力勞動和腦力勞動不要過于勞累超負荷工作可誘發(fā)腦出血；健康教育七、注意天氣變化：寒天是腦中風好發(fā)季節(jié)，血管收縮血壓容易上升，要注意保暖使身體適應(yīng)氣候變化，還要根據(jù)自己的健康狀況進行一些適宜的體育鍛煉，如：散步做廣播體操等以促進血液循環(huán)；八、經(jīng)常動左手：日常生活中盡多用左上肢及左下肢，尤其多用左手可減輕大腦左半球的負擔，又能鍛煉大腦的右半球，以加強大腦右半球的協(xié)調(diào)機能，醫(yī)學研究表明腦溢血最容易發(fā)生在血管比較脆弱的右腦半球，所以防范腦溢血的發(fā)生最好的辦法是在早晚時分用左手轉(zhuǎn)動兩個健身球幫助右腦半球的發(fā)達；；

健康教育九、密切注意自己身體變化：中風會有一些先兆癥狀如無誘因的劇烈頭痛頭暈暈厥，有的突感體麻木乏力或一時性失視語言交流困難等，應(yīng)及時就醫(yī)檢查治療；

一例橋腦出血的護理個案分享匯報人：/時間：XX年XX月目錄CONTENTS1病史介紹2護理評估、措施、結(jié)局3反思與不足4討論腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞。包括同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹；對側(cè)肢體偏癱，感覺障礙；吞咽困難，聲音嘶啞。DESIGH個案情況床號：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時?，F(xiàn)病史：患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變。”個案基本資料入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況：神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級；肌張力正常。急診帶入尿管。既往史：高血壓

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。個案基本資料入院護理評估生命體征：T:36.2℃；HR：101次/分；R：21次/分；Bp:176/104mmHg；循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜，未聞及病理性雜音；神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙瞳2mm，等大等圓，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級左下肢II級，右側(cè)I級，肌張力正常；呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音入院護理評估營養(yǎng)狀態(tài)：NRS2002評分為

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分，BMI19.22,留置胃管皮膚粘膜：無破損，壓瘡風險評分23分DVT風險評估：Autar深靜脈血栓評分：15分排泄：留置尿管，入院前大便正常ADL評分：0分，重度依賴精神狀態(tài)：昏迷診療經(jīng)過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次。Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L。處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管。GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢II級，右下肢I級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓練及肢體訓練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查CT及MRI四肢靜脈血管彩超心電圖胸片實驗室指標（一）

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字，單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字。單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字，單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字添加標題添加標題添加標題影像學資料腦干出血的常規(guī)護理：營養(yǎng)的干預(yù)尿管的護理預(yù)防壓瘡的護理個性化的護理：DVT的預(yù)防肢體功能鍛煉指導(dǎo)吞咽的干預(yù)入院時急需解決的問題：意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風險DVT風險潛在問題：有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障礙時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價1/19

血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.血壓波動情況時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.患者入院時嘔吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水3.白細胞14.89*109/L、中性粒細胞計數(shù)為73.6*109/L；有誤吸的危險1.體位：入院后嘔吐予頭偏向一側(cè)，生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭15-30°；2.床邊備吸痰用物，按需吸痰；3.遵醫(yī)囑Q8h霧化吸入，抗炎；4.予持續(xù)胃管內(nèi)泵入營養(yǎng)液；5.口腔護理：使用刷牙法進行口腔護理，保持患者口腔清潔；6.監(jiān)測患者的體溫、血象及胸片結(jié)果。1.患者痰液逐漸減少，現(xiàn)不需吸痰；2.

20/1體溫為38.7，予對癥處理后無發(fā)熱；3.26/1胸片顯示仍有感染灶；4.28/1白細胞計數(shù)8.95*109/L、中性粒細胞計數(shù)為70.7*109/L時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1Autar深靜脈血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風險1.遵醫(yī)囑予補鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導(dǎo)家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。1月21日后每1-2日排成型大便1次時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管。日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價1/191.左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練3.第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10