慢性腎衰竭幻燈片

慢性腎衰竭Chronicrenalfailure慢性腎衰竭(2)指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。定義

各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損傷病史>3個月)，包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超過3個月。慢性腎臟病(CKD)慢性腎衰竭(CRF)慢性腎衰竭(2)CRF-CKD的分期CRF分期血肌酐（Scr)（umol/L)GFR水平（ml/min)GFR水平（ml/min)CKD分期≥90CKD1期腎功能代償期133-17750-8060-89CKD2期腎功能失代償期186-44220-5030-59CKD3期腎功能衰竭期451-70710-2015-29CKD4期尿毒癥期≥707<10<15CKD5期早診斷早治療慢性腎衰竭(2)慢性腎臟病現(xiàn)狀三高：患病率高（8～10%）合并心血管疾病率高(比普通人群高20倍)

死亡率高（0.96-1/萬人）三低：患病知曉率低（不足10%）防治率低合并心血管疾病認知率低

慢性腎衰竭(2)糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、藥物性腎病等)腎血管病變遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎）常見病因發(fā)達國家主要病因我國主要病因慢性腎衰竭(2)慢性腎衰進展的危險因素漸進性發(fā)展高血糖控制不滿意高血壓蛋白尿低蛋白血癥吸煙其他急性加重原發(fā)病復發(fā)或加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴重高血壓未能控制腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴重感染慢性腎衰竭(2)慢性腎衰進展的發(fā)病機制腎小球硬化腎小管間質(zhì)纖維化腎單位高濾過：腎單位高代謝腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化生長因子的作用其他：細胞凋亡、醛固酮等慢性腎衰竭(2)

尿毒癥毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（

β2

微球蛋白）。體液因子的缺乏：EPO、1,25(OH)2D3營養(yǎng)素的缺乏：蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素、微量元素、L-肉堿等。尿毒癥癥狀的發(fā)病機制慢性腎衰竭(2)早期可以無任何癥狀或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、貧血等非特異癥狀。中晚期出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，常累及全身各個系統(tǒng)。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡能力排泄代謝產(chǎn)物能力腎臟的內(nèi)分泌功能臨床表現(xiàn)易忽視危及生命慢性腎衰竭(2)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：GFR﹥25ml/min正常AG代謝性酸中毒GFR﹤25ml/min高AG代謝性酸中毒HCO3-﹤15mmol/L食欲不振、嘔吐、Kussmaul呼吸等水鈉代謝紊亂：水鈉潴留鉀代謝紊亂：高鉀血癥鈣和磷代謝紊亂：低鈣（血磷、骨化三醇）高磷（腎臟排磷減少）

高鎂血癥繼發(fā)性甲旁亢慢性腎衰竭(2)二、蛋白質(zhì)糖類脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)分解增多呈負氮平衡，代謝產(chǎn)物排泄障礙糖代謝異常

糖耐量減低多見較少出現(xiàn)癥狀；低血糖癥少見脂肪代謝紊亂

高脂血癥常見維生素代謝紊亂

VitaminA,VitaminB6,葉酸缺乏慢性腎衰竭(2)高血壓和左心室肥厚尿毒癥性心肌病心力衰竭心包病變血管鈣化和動脈粥樣硬化三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥死因的45%-60%慢性腎衰竭(2)四、呼吸系統(tǒng)癥狀

肺水腫或胸腔積液五、胃腸道癥狀

常為最早出現(xiàn)的癥狀，食欲不振、惡心嘔吐、消化道出血六、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

腎性貧血：EPO減少、缺鐵、營養(yǎng)不良、失血等多為正常色素性正細胞性貧血出血傾向：血小板功能降低、Ⅷ因子缺乏七、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀慢性腎衰竭(2)九、骨骼病變纖維囊性骨炎：高轉(zhuǎn)化性骨病,PTH過高骨生成不良：PTH偏低骨軟化癥：低轉(zhuǎn)化性骨病,骨化三醇不足或鉛中毒透析相關(guān)性淀粉樣變骨病：β2微球蛋白沉積于骨八、內(nèi)分泌功能紊亂

1,25(OH)2維生素D3不足

EPO不足腎內(nèi)腎素-血管緊張素II過多

PTH升高慢性腎衰竭(2)慢性腎衰竭(2)診斷與鑒別診斷慢性腎衰竭腎衰竭原發(fā)病加重因素慢性腎臟病史腎損害的病因雙腎萎縮貧血低鈣高磷PTH增高急性腎衰慢性腎衰合并急性腎衰√×慢性腎衰竭(2)早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施預防與治療延緩腎功能損害治療原發(fā)病

治療腎衰竭進展因素目標預防腎衰竭加重因素Scr升高速度<50umol/L.yearGFR下降速度<4ml/min.year慢性腎衰竭(2)項目目標血壓CKD第1-4期(GFR≥15ml/min）尿蛋白>1g/24hr或糖尿病腎病<125/75mmHg尿蛋白<1g/24hr<130/80mmHgCKD第5期(GFR<15ml/min）<140/90mmHg

血糖(糖尿病患者，mmol/L)空腹5.0-7.2睡前6.1-8.3HbA1C(糖尿病腎?。?<7%

蛋白尿

<0.5g/24hr慢性腎衰竭(2)限制蛋白飲食：0.6-0.8g／kg.d

0.4-0.6g／kg.d+必需氨基酸或α-酮酸足夠的熱量：30-35kcal／kg.d控制磷攝入量：<600-800mg/d營養(yǎng)治療慢性腎衰竭(2)三、CRF的藥物治療1、糾正代謝性酸中毒：口服或靜脈補充碳酸氫鈉

（一）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂2、水鈉紊亂的防治：限制水鈉的攝入量、利尿、透析3、高鉀血癥的防治：限制鉀的攝入、藥物降鉀、透析慢性腎衰竭(2)（二）高血壓的治療目的:保護靶器官心腦腎目標:不超過140/90mmHg藥物:ACEI/ARB、鈣通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴張劑良好降壓作用減低高濾過，減輕尿蛋白抗氧化減輕腎小球基底膜損害可能引起血鉀升高及一過性血肌酐升高在血肌酐＞350μmol者應慎用（透析后可以繼續(xù)應用）慢性腎衰竭(2)（三）貧血的治療適應癥：Hb<10-11g/dl或Hct<30-33%使用藥物：重組人紅細胞生成素(rHuEPO)用藥途徑：皮下注射優(yōu)于靜脈注射目標：Hb12(女)-13(男)g/dl或Hct0.33-0.36注意事項：應用rHuEPO時應同時重視補充鐵劑慢性腎衰竭(2)高磷血癥：限磷飲食、服用磷結(jié)合劑低鈣血癥：骨化三醇但對生成不良性骨病不宜應用骨化三醇血PTH應保持在150-300pg/ml，防止出現(xiàn)生成不良性骨病。（四）低鈣高磷血癥和腎性骨病的治療慢性腎衰竭(2)（五）防止感染（六）高脂血癥的治療（七）口服吸附療法和導瀉療法

（八）其他慢性腎衰竭(2)治療時機：GFR6-10ml/min(Scr>707μmol/L)

并有明顯尿毒癥癥狀糖尿病腎病(GFR10-15ml/min)四、尿毒癥的替代治療替代方式：血液透析

腹膜透析腎移植慢性腎衰竭(2)血液透析慢性腎衰竭(2)腹膜透析慢性腎衰竭(2)全自動腹膜透析（APD）機器執(zhí)行每日上機1次一次8-10小時左右連續(xù)可活動性腹膜透析（CAPD）自己執(zhí)行每日執(zhí)行3-5次換液一次30分鐘左右

慢性腎衰竭(2)血液、腹膜透析比較特性血液透析腹膜透析通路動靜脈瘺管腹膜透析導管方法扎兩針免扎針時間

每周三次每次4-5小時每日3-5次換液每次換液約30分鐘場所醫(yī)院家中或任何地方執(zhí)行者護理人員自己或家屬時間照醫(yī)院安排自行調(diào)整慢性腎衰竭(2)特性血液透析腹膜透析血中生化值變動快速，變動大緩慢，變動平穩(wěn)血壓2天透析一次，透析前血壓偏高，透析后血壓偏低持續(xù)緩慢脫水，血壓較易控制貧血有血液流失機會，較嚴重無血液流失機會時間(天)

時間(天)

慢性腎衰竭(2)特性血液透析腹膜透析飲食限鉀、磷、鹽和水份，蛋白質(zhì)適度(1.01.2gm/kg)不限糖份(糖尿病除外)不限鉀、適量水份，限磷，鼓勵高蛋白質(zhì)(1.2-1.5gm/kg)治療時引起不適情形快速移除，易產(chǎn)生透析后不平衡癥候群(惡心、嘔吐、痙攣、頭痛、高/低血壓)平穩(wěn)地被移除，無痛苦或不適慢性腎衰竭(2)特性血液透析腹膜透析感染可能性◎血液感染B、C肝炎的可能◎瘺管感染◎腹膜炎◎?qū)Ч艹隹诟腥旧钇焚|(zhì)時間安排受限生活品質(zhì)較好殘余腎功能無法保留殘腎功能延長殘腎功能時間慢性腎衰竭(2)腎移植慢性腎衰竭(2)

男，26歲，乏力、惡心、嘔吐半個月。查體：血壓170/110mmHg，瞼結(jié)膜蒼白，顏面及雙下肢水腫。尿常規(guī)：蛋白+++，紅細胞30-40/HP（畸形率85%）；血紅蛋白65g/L，血肌酐1260μmol/L，彩超示左腎8.1×3.2cm，右腎8.6×3.6cm，該患腎功能不全的原因最可能是

A急進性腎小球腎炎、急性腎功能不全B高血壓腎損害C遺傳性腎病D慢性腎小球腎炎