放射性核素治療-12課件

放射性核素治療RadionuclideTherapy昆明醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室放射性核素治療內(nèi)分泌疾病轉(zhuǎn)移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療內(nèi)分泌疾病的核素治療

一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I-TherapyofGraves’Disease(GD)

各種治療方法優(yōu)缺點(diǎn)：

甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過(guò)正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為d。131I發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長(zhǎng)2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對(duì)甲狀腺周圍組織影響小。治療原理適應(yīng)證

禁忌證妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者嚴(yán)重腎功能不全者

131I

治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測(cè)定甲狀腺131I攝取率；測(cè)定甲狀腺激素和TSH水平進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量病情較重的患者，131I治療前對(duì)癥治療簽署治療知情同意書治療方法131I治療劑量確實(shí)定〔1〕固定劑量法：簡(jiǎn)單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。推薦劑量：GD:111～370MBq(3～10mCi)

〔2〕計(jì)算劑量法：方案量〔MBq或μCi/g〕×甲狀腺重〔g〕131I治療量=〔MBq或μCi〕甲狀腺131I最高〔或24h)攝取率〔%〕方案每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:2.964.44MBq(80120μCi)之間。

決定劑量時(shí)應(yīng)注意的因素以下情況應(yīng)增量：①甲狀腺較大和質(zhì)地較硬者；②病程長(zhǎng)、年齡大、長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物治療效果不佳者；③甲狀腺吸131I率低、有效半衰期較短者；④第一療程效果不理想，第二療程應(yīng)酌情加量。決定劑量時(shí)應(yīng)注意的因素

碘[131I]化鈉口服溶液(簡(jiǎn)稱131I)

應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時(shí)方可進(jìn)食，以免影響吸收。給藥方法131I治療后的本卷須知注意休息，防止劇烈活動(dòng)和精神刺，預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服131I23天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內(nèi)避孕。

輔助用藥和綜合治療

〔1〕與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用

〔2〕與β腎上腺素能受體阻斷

劑合用

〔3〕甲亢伴突眼病人綜合治療：

同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素類藥

物；一旦甲狀腺激素水平

降至正常即予甲狀腺激素療效評(píng)價(jià)和隨訪顯效時(shí)間開始顯效時(shí)間：23周明顯顯效時(shí)間：23月，局部病人半年痊愈：甲亢病癥體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：病癥減輕，體征局部消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無(wú)效：病癥體征均無(wú)改善或反而加重狀腺激素水平無(wú)明顯降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的病癥和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的病癥和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)總體療效評(píng)價(jià)

一次治愈率：52.6%

77%

有效率：95%以上

無(wú)效率：

2%

4%

復(fù)發(fā)率：1%

4%患者胡某，女性，25歲，病史6年。病癥：典型高代謝癥群。體征：甲狀腺明顯腫大〔重量估計(jì)約280g〕，輕度眼突，心率118次/分，手震顫〔+〕，Wt46kg實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4增高，TSH降低。既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。病例分析131I-TherapyofGraves’Disease131I治療前131I治療后病癥：高代謝病癥消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善，心率72次/min，手震顫〔-〕，Wt53kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常。131I-TherapyofGraves’Disease患者胡某，女，51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進(jìn)性長(zhǎng)大，約320g。

T3

T4

TSH

131I治療后131I-TherapyofGraves’Disease131I治療前隨訪時(shí)間：治療后23月開始隨訪指標(biāo)：病癥體征改善情況檢測(cè)血清甲狀腺激素水平TSH水平等

再次治療指征：

經(jīng)第一次131I治療后，如無(wú)明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3

6個(gè)月

再次治療劑量：

無(wú)明顯療效或加重者可增加劑量；有療效未愈者減少劑量重復(fù)治療治療反響及處理早期反響及處理：2周內(nèi)出現(xiàn)的反響為早期反響1．全身反響：對(duì)癥治療2．局部反響：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理甲亢危象〔thyroidstorm)發(fā)生原因原因：對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與劑量成正相關(guān)；個(gè)體敏感性處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì)算劑量及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低

晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺接受131I劑量的大小無(wú)關(guān)，且以每年2%

3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)替代治療其他問(wèn)題

經(jīng)過(guò)幾十年大量的病例觀察和深入研究已有定論:1.131I治療后不會(huì)引起甲狀腺癌或其他癌變.2.不會(huì)引起白血病、不育或其后妊娠發(fā)生畸形及導(dǎo)致遺傳性疾病的增高。3.對(duì)甲亢合并周期性麻痹、甲亢合并重癥肌無(wú)力、甲亢合并心臟病、甲亢合并糖尿病患者隨131I治療后病情得以控制.4.對(duì)因甲亢內(nèi)分泌紊亂而不育的病人，經(jīng)過(guò)131I治療后患者恢復(fù)其生育能力，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，其后代體格和智力發(fā)育良好。5.從輻射劑量的角度看，甲亢治療的劑量缺乏以引起造血、生殖系統(tǒng)和肝臟等放射性損害。病案13-1-1

男性，44歲?；技卓?年，用過(guò)甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、甲狀腺片、中藥等治療5年左右，停藥后2年復(fù)發(fā)，再用上述藥物治療外周血液中白細(xì)胞降至1.8x109/L。改用中藥治療無(wú)效，病情逐漸加重，粒細(xì)胞減少，腹瀉1日4~6次。營(yíng)養(yǎng)不良，身高168cm，體重僅40kg。2003年2月5日入院后檢查：脈搏110次/分，眼球輕度突出。甲狀腺Ⅳ度彌漫性腫大，中等硬度，血管雜音明顯。心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線外lcm，心尖部Ⅲ級(jí)收縮期雜音；雙下肢水腫。甲狀腺激素測(cè)定：TT3>9.24nmol/L(參考值1.3~3.4nmol/L)，TT4>309nmol/L(參考值77.2~139nmoL/L)，TSH<0.002uIU/ml(參考值0.2~4.32uIU/ml)，TGA及TMA均陽(yáng)性。病案13-1-1甲狀腺攝131I率3小時(shí)77.0%，6小時(shí)75.6%，24小時(shí)60.2%，有效半減期>3天。甲狀腺ECT顯像,重量186g。肝功檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)105U/L(參考值5~50U/L),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)82U/L(參考值8~40U/L)，總膽紅素(TBIL)20.6μmol/L(參考值2.5~25μmol/L)，前白蛋白(PA)103mg/L(參考值200~400mg/L)；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速(120次/分)，左室肥厚勞損；外周血象：白細(xì)胞(WBC)2.6×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.8×109/L,血小板(PLT)60×109/L。臨床診斷：Graves?。患卓汉喜⒏螕p害；粒細(xì)胞減少。病案13-1-2

男性34歲。2002年患GD，用過(guò)甲巰咪唑、甲狀腺片、中藥等治療2年左右，停藥后1年復(fù)發(fā)，改用PTU治療后外周血液中白細(xì)胞降至1.5x109/L；改用中藥治療無(wú)效，病情逐漸加重；極度消瘦、出現(xiàn)黃疸，尿黃，全血細(xì)胞減少，腹瀉1日10余次。身高170cm，體重僅38kg。2006年1月8日入院后檢查：眼球輕度突出，鞏膜、皮膚明顯黃染；甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟；脈搏102次/分，肝、脾肋下未觸及；雙下肢水腫。Hb7.8g/L，WBC2.8×109/L,PLT45×109/L。肝功檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)886U/L(參考值5~50U/L),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)420U/L(參考值8~40U/L)，病案13-1-2總膽紅素(TBIL)108μmol/L(參考值2.5~25μmol/L)，直接膽紅素(DBIL)86μmol/L(參考值0.7~7.2μmol/L)，前白蛋白(PA)85mg/L(參考值200~400mg/L)；甲狀腺激素測(cè)定：TT38.5nmol/L(參考值1.3~3.4nmol/L)，TT4304nmol/L(參考值77.2~139nmoL/L)，TSH0.008uIU/ml(參考值0.2~4.32uIU/ml)，TGA及TMA均陰性。甲狀腺攝131I率3小時(shí)65%，6小時(shí)70%，24小時(shí)60.2%，有效半減期>3天。甲狀腺ECT顯像,重量45g。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速(103次/分)，外周血象：白細(xì)胞(WBC)2.5×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5×109/L,血小板(PLT)55×109/L。臨床診斷：Graves??；甲亢合并肝損害(藥物性肝炎)，粒細(xì)胞減少。病案13-1-3

男，43歲。甲亢病史3年伴雙眼球突出、畏光、流淚，異物感，灼痛，視物模糊，加重6個(gè)月。查雙上瞼腫脹，球結(jié)膜高度水腫外翻，局部突出于臉裂外，雙眼下方角膜潰瘍。眼球根本固定．突眼度24——23mm，甲狀腺Ⅱ。腫大，心率98次／分，律齊，心音亢進(jìn)；雙手細(xì)震顫、雙脛前象皮樣粘液性水腫。甲狀腺激素測(cè)定：TT37．5nmol/L(參考值1.3~3.4nmol/L)，TT4298nmol/L(參考值77.2~139nmoL/L)，TSH0.003uIU/ml(參考值0.2~4.32uIU/ml)，TGA及TMA均陽(yáng)性。甲狀腺攝131I率3小時(shí)75%，6小時(shí)80%，24小時(shí)68%，有效半減期>3天。甲狀腺ECT顯像,重量40g。診斷：(1)甲亢伴重度浸潤(rùn)性突眼；(2)暴露性角膜潰瘍；(3)雙脛前粘液性水腫。問(wèn)題:對(duì)上述三位患者如何給出核醫(yī)學(xué)治療方案，預(yù)期治療效果如何？案例13-1-1治療：人院后給予低碘飲食，β-受體阻滯劑，控制心率，同時(shí)給予升粒細(xì)胞藥物、保肝等支持治療。2003年2月15日按甲狀腺估重150g，每克甲狀腺給131I2.7MBq(100μmCi)，1次口服131I370MBq(10mCi)治療。3個(gè)月后門診復(fù)查，脈搏84次/分，甲狀腺縮小至Ⅰ度腫大，體重由45kg增至56kg。治療后6~16個(gè)月復(fù)查，甲亢病癥明顯緩解，各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)，包括心電圖、甲狀腺ECT顯像等均恢復(fù)正常。13-1-1圖(1)

131I治療前，甲狀腺呈Ⅳ度腫大，ECT顯像測(cè)重205g。

13-1-1圖(2)131I治療后16個(gè)月，甲狀腺不大，ECT顯像測(cè)重36g。案例13-1-2治療：人院后給予低碘飲食，β~受體阻滯劑，控制心率，同時(shí)給予升粒細(xì)胞藥物、能量合劑、保肝利膽藥及多種維生素等作支持治療。2006年2月按甲狀腺估重40g，每克甲狀腺給131I2.7MBq(100μmCi)，1次口服131I185MBq(5.0mCi)治療。2~5個(gè)月后門診專科復(fù)查，鞏膜、皮膚明顯黃染消褪，脈搏78次/分，甲狀腺縮小至Ⅰ度大，體重由38kg增至50kg，治療后6~16個(gè)月復(fù)查，甲亢甲亢病癥明顯緩解，各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。13-1-2圖〔1〕甲亢合并肝損害、鞏膜、皮膚黃染〔131I治療前〕13-1-2圖〔2〕131I治療后，甲亢控制、肝功恢復(fù)、鞏膜、皮膚黃染消褪案例13-1-3經(jīng)抗甲狀腺藥物治療和“云克〞治療6個(gè)療程后，甲亢緩解，畏光、流淚，異物感，灼痛，視物模糊病癥根本消失；查心率72次／分，突眼度19——17mm，僅右眼球突出，向右視輕明顯受限。T3、T4、TSH正常．脛前粘液性水腫無(wú)明顯變化。13-1-3圖〔2〕“云克〞治療后，眼癥明顯改善，僅右眼球突出，向右視輕明顯受限、。13-1-3圖〔1〕“云克〞治療前，雙上瞼腫脹，球結(jié)膜高度水腫外翻，局部突出于臉裂外，雙眼131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)

(131I-TreatmentofAutonomousFunctionalThyroidNodular)

自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，又稱自主功能性甲狀腺腺瘤(toxicthyroidadenoma，Plum-mer)，多為單個(gè)，少數(shù)可為多發(fā)。其不受下丘腦一垂體軸的調(diào)節(jié)，而分泌過(guò)量的甲狀腺激素，患者主要有甲亢病癥當(dāng)口服較大劑量的放射性131I時(shí)，功能自主性甲狀腺腺瘤或毒性結(jié)節(jié)組織具有選擇性攝取131I的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，利用β射線產(chǎn)生的電離輻射生物學(xué)效應(yīng)到達(dá)抑制和破壞病變組織的目的。131I治療分化型甲狀腺癌

131I-TherapyofDifferentiatedThyroidCarcinoma131I一、適應(yīng)證二、禁忌證

1.妊娠期或哺乳期患者，嚴(yán)重腎功能不全者。2.臨床上不適于采用甲狀腺激素作為131I治療前后的輔助用藥者。3.瘤體過(guò)大，疑有惡變或熱結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)“冷〞區(qū)，攝131I率過(guò)低者。三、治療方法

1.治療前準(zhǔn)備：當(dāng)131I甲狀腺顯像顯示結(jié)節(jié)外甲狀腺組織顯影時(shí)，應(yīng)當(dāng)用外源性甲狀腺激素抑制其131I攝取，直到再次131I顯像證實(shí)結(jié)節(jié)外甲狀腺組織不攝取131I，才能進(jìn)行治療。2.131I劑量：所給劑量大于治療彌漫性甲狀腺伴甲亢者，一般口服15~30mCi。3.治療后本卷須知根本與131I治療甲亢相同，但由于劑量較大，應(yīng)注意放射防護(hù)。。案例13-2患者當(dāng)月1次服131I925MBq〔25mCi〕治療。5個(gè)月后復(fù)診甲亢病癥明顯緩解，左頸部結(jié)節(jié)明顯縮小，131I治療后28個(gè)月，ECT甲狀腺顯像左葉熱結(jié)節(jié)消失，顯示正常甲狀腺形態(tài)。分化型〔DTC〕甲狀腺乳頭狀癌濾泡狀癌混合型癌髓樣癌未分化癌甲狀腺癌病理類型分為：分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反響程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。反響性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)根底與原理DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而到達(dá)治療目的。

131I去除殘留甲狀腺組織1.減少?gòu)?fù)發(fā)率及死亡率2.提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶3.方便隨訪：提高Tg對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出

131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案131I去除甲狀腺治療的意義

1．盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織以減少131I的用量

2．忌含碘食物及藥物4周。

3.停甲狀腺激素4-6周，通過(guò)監(jiān)測(cè)確認(rèn)TSH升高，可行131I去除。

4．常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片及ECG。

5．測(cè)血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA

及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。治療前準(zhǔn)備〔1〕強(qiáng)的松預(yù)防和緩解治療時(shí)可能出現(xiàn)的局部水腫?！?〕給藥：一般給予3.7GBq的131I，殘留過(guò)多超過(guò)一葉，吸131I率>30%時(shí)可酌情減量。〔3〕如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移灶治療的原那么處理。

治療方法〔4〕服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量?！?〕口服維生素C，促使唾液分泌排泄。〔6〕服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。〔7〕治療后57天，行131I-WBI，以觀察有無(wú)功能性轉(zhuǎn)移灶。1.去除完全的判斷標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺床攝131I率小于1%診斷劑量的131I顯像無(wú)甲狀腺組織顯影2.隨訪一般在36月進(jìn)行。假設(shè)出院時(shí)已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時(shí)安排治療。隨訪前應(yīng)停用T44周〔T32周〕。療效判斷與隨訪性別：女性高于男性去除用131I劑量殘留甲狀腺的大小吸碘率上下是否有功能性轉(zhuǎn)移灶影響去除療效的因素分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的131I治療適應(yīng)證與禁忌證禁忌證1.增強(qiáng)對(duì)病灶的攝碘能力提高血清TSH水平降低血清碘池延長(zhǎng)放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時(shí)間維甲酸：抑制增生和誘導(dǎo)分化2.131I-WBI3．測(cè)定T3、T4、TSH、Tg、TGAb病員準(zhǔn)備1．劑量確定甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3.75.5GBq〔100150mCi〕肺轉(zhuǎn)移：5.57.4GBq(150200mCi)骨轉(zhuǎn)移：7.49.25GBq(200250mCi)2.服藥后本卷須知與131I去除殘留甲狀腺組織方法同3．有關(guān)甲狀腺激素替代治療問(wèn)題開始時(shí)間：殘留組織多者：131I治療后1周開始甲狀腺組織已根本去除：131I治療后24h開始替代目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及開展。治療方法

隨訪時(shí)間：3~6月首次隨訪，繼后，視轉(zhuǎn)移灶去除情況決定復(fù)查時(shí)間。隨訪內(nèi)容：WBI、Tg、甲狀腺激素