微創(chuàng)手術與中醫(yī)中藥在肺癌綜合治療中的運用

微創(chuàng)手術與中醫(yī)中藥

在肺癌綜合治療中的運用東方醫(yī)院腫瘤科胡凱文教授肺癌的綜合治療傳統(tǒng)現(xiàn)代局部：外科手術、放療全身：化療中藥：湯藥局部：手術微創(chuàng)化、三維適形放療、消融技術全身：化療、生物靶向治療、細胞免疫治療中藥：口服藥、注射劑高效、低損肺癌治療中應用微創(chuàng)、中藥的時機治療以化療為主，一線化療有效率：70%-80%，中位生存時間為8-10月；2年生存率約為10%-15%不耐受手術、拒絕手術→微創(chuàng)消融術EGFR表達陽性→生物靶向治療EGFR表達陰性→中、高分化→中藥EGFR表達陰性→低分化→全身化療中藥治療可貫徹始終非小細胞肺癌小細胞肺癌一線治療無效或一線治療后緩解時間短于3個月的患者，二線化療有效率＜10%，對于化療失敗的患者可選擇微創(chuàng)、中藥治療對Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期主要以手術切除為主，對晚期NSCLC一線治療的總體緩解率為20%-50%，中位生存期為8~10個月，1年生存率為30%-35%，2年生存率約為10%~15%。肺腺癌肺鱗癌標準治療標準治療不耐受手術、拒絕手術→微創(chuàng)消融術減瘤；殘留活性區(qū)域→放療中藥治療可貫徹始終治療模式改變的價值全身治療中醫(yī)藥治療微創(chuàng)治療病人痛苦?。恍Ч@著；低損傷；適用范圍廣；中藥劑型改進，中藥注射劑提高了中藥抗腫瘤效力；中醫(yī)外治作用于病變局部，靶點明確、效果直接、全身毒副作用小；生物靶向療法：高靶向性、針對性強；細胞及免疫治療：安全、有效、毒副作用低局部治療是腫瘤治療的核心，可以說沒有對瘤灶的摧毀就談不上治愈腫瘤。先進的局部微創(chuàng)治療技術，以達到低損傷、消瘤減瘤的目的中醫(yī)中藥在調(diào)動機體的抗病能力、減輕其他治療的副作用、抑制腫瘤生長等方面有著獨特的優(yōu)勢中醫(yī)治療的策略正氣：是指人體的機能活動（包括臟腑、經(jīng)絡、氣血

等功能）和抗病、康復能力而言。邪氣：各種致病因素的統(tǒng)稱。中醫(yī)治療的目的是恢復人體正常的正邪平衡，《素問》“正氣存內(nèi)，邪不可干”，不求根治，“大惡之病，十去其六”，目的改變?nèi)梭w邪正態(tài)勢，使“邪不勝正”。具有抗腫瘤作用——抗癌類調(diào)理身體狀態(tài)——扶正類欖香烯注射液生脈、參附注射液等消癌平、華蟾素等注射劑金龍膠囊、西黃丸等中成藥參芪扶正注射液貞芪扶正膠囊等中藥應用的分類抗癌類中藥：欖香烯注射液[有效成分]溫郁金中提取的抗癌有效成分。[辨證要點]氣血淤滯證[臨床應用]欖香烯可透過血腦屏障，用于治療腦瘤或肺癌腦轉(zhuǎn)移欖香烯介入治療肝癌、胰腺癌、消化道腫瘤療效顯著且毒副作用低欖香烯腔內(nèi)灌注可有效控制惡性積液欖香烯注射液郁金康萊特注射液[有效成分]薏苡仁油[功能主治]益氣養(yǎng)陰，消癥散結[辨證要點]氣陰兩虛、脾虛濕困消癌平注射液[有效成分]通關藤浸液[功能主治]清熱解毒，化痰軟堅。[辨證要點]實熱癥華蟾素注射液[有效成分]干蟾皮經(jīng)提取溶液[功能主治]解毒，消腫，止痛。[辨證要點]熱毒內(nèi)蘊抗癌類中藥注射劑舉例艾迪注射液[主要成分]斑蝥、人參、黃芪、刺五加[功能主治]清熱解毒，消瘀散結[辨證要點]虛寒證鴉膽子油乳注射液[有效成分]精制鴉膽子油[功能主治]抗癌藥。用于肺癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移及消化道腫瘤[辨證要點]熱癥復方苦參注射液[有效成分]苦參、白土苓[功能主治]清熱利濕，涼血解毒，散結止痛[辨證要點]癌腫疼痛、出血抗癌類中藥注射劑舉例紫龍金片[主要成分]黃芪、當歸、白英、龍葵等。[功能主治]益氣養(yǎng)血，清熱解毒，理氣化瘀。[辨證要點]氣血兩虛兼瘀熱證平消膠囊[主要成分]郁金、馬錢子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆、枳殼。[功能主治]活血化瘀，止痛散結，清熱解毒，扶正祛邪。[辨證要點]氣滯血瘀證金龍膠囊[主要成分]鮮守宮、鮮金錢白花蛇、鮮蘄蛇等[功能主治]破瘀散結，解郁通絡。[辨證要點]血瘀氣滯證抗癌類中藥注射劑舉例扶正類中藥舉例生脈注射液[主要成分]紅參、麥冬、五味子。[功能主治]益氣養(yǎng)陰，復脈固脫。[辨證要點]氣陰兩虧參芪扶正注射液[主要成分]黨參、黃芪。[功能與主治]益氣扶正。[辨證要點]氣虛證貞芪扶正膠囊[成分]黃芪、女貞子。[功能主治]補氣養(yǎng)陰，配合手術、放射治療、化學治療，促進正常功能的恢復。[辨證要點]氣陰不足腫瘤中醫(yī)外治技術

傳統(tǒng)中醫(yī)外治：中藥外敷中藥外洗灌腸針灸肺癌頸部淋巴結腫大

（青黛、丁香、干蟾皮、冰片）治療癌性潰爛的桃花散利水消脹

（甘遂、大戟、干姜、豬苓、肉桂、黃芪、商陸、大腹皮）溫陽止痛藥袋

（川烏、草烏、川椒、細辛、元胡、乳香、全蝎、丁香）服用生物靶向藥物后，皮膚反應

（生大黃、玄參）術后皮膚浸潤，傷口不愈合，皮膚浸潤等，生大黃液外洗穴位針刺、肚臍敷藥術后胃癱患者現(xiàn)代中醫(yī)外治技術傳統(tǒng)中醫(yī)外治與現(xiàn)代技術融合：中藥胸腹腔內(nèi)灌注——欖香烯注射液中藥持續(xù)泵入——華蟾素注射液中藥瘤體內(nèi)注射——華蟾素注射液治療前中藥瘤體內(nèi)注射治療后腹腔干及分支動脈造影華蟾素灌注后10分鐘肝、脾、胃十二指腸動脈狹窄動脈泵置入持續(xù)給藥欖香烯注射液腔內(nèi)灌注腹腔注射欖香烯乳對腫瘤細胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成有明顯的抑制作用。該藥還能直接作用于細胞膜，使腫瘤細胞破裂，可以改變和增強腫瘤細胞的免疫原性，誘發(fā)和促進機體對腫瘤細胞的免疫反應。中醫(yī)理論指導下的腫瘤治療健康狀態(tài)：人體保持氣血陰陽平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)病理狀態(tài)：1.正氣不虛，邪氣強盛：病情較輕2.正氣不虛，邪氣弱：病情好轉(zhuǎn)

3.正氣虛弱，邪氣強盛：病情惡化腫瘤患者：是以局部腫瘤病灶為主要矛盾的全身疾病，是人

體正氣和局部邪氣相互斗爭，決定著疾病的進程*局部治療：針對“局部邪氣”進行打擊，改變“正氣”與“邪

氣”的力量對比。*中醫(yī)治療：祛除邪氣，扶助正氣，改變?nèi)梭w狀態(tài)腫瘤的整體治療策略腫瘤未成之時：以中醫(yī)中藥全身調(diào)理為主，預防腫瘤的發(fā)生腫瘤活躍時期：治療宜以手術、微創(chuàng)技術等為先導，局部毀瘤之本體，配合化療、放療、生物靶向治療、細胞免疫治療等，此期中藥以抗癌類為主腫瘤術后康復期：用內(nèi)服之藥調(diào)理，既補機體之虛，又祛殘存之邪，以防死灰復燃。中西醫(yī)治療策略的差異中醫(yī)以“姑息”為主重視人體正氣，對疾病不求根治，“大惡之病，十去其六”，目的改變?nèi)梭w邪正態(tài)勢，輔助機體康復二者比較西醫(yī)追求“根治”追求除惡務盡，強調(diào)根治，著重對疾病的打擊內(nèi)外治法結合中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術與中醫(yī)藥結合原則：最大限度保護人體結構和功能、有效殺滅腫瘤病灶腫瘤治療的發(fā)展趨勢“綠色治療”局部與全身結合腫瘤的“綠色治療”就是在最大限度降低副作用的前提下追求療效?！熬G色治療”理念：外科治療微創(chuàng)化；內(nèi)科治療低毒性病人急癥：喘憋、黃疸、感染等對癥處理腫瘤負荷全身調(diào)理局部治療全身治療中醫(yī)中藥局部微創(chuàng)中醫(yī)外治生物靶向治療、內(nèi)分泌治療中藥注射劑化濁補虛化瘀腫瘤治療路線圖“綠色治療”中的微創(chuàng)技術局部瘤灶的冷凍消融（氬氦刀、液氮）局部瘤灶的熱消融（超聲、微波、射頻）激光光動力放射性粒子植入腫瘤局部介入治療腫瘤局部酒精或基因藥物注射氬氦刀射頻超聲聚焦刀粒子植入光動力適應癥多種實體瘤多種實體瘤B超能顯示的實體瘤（含氣臟器不宜）多種實體瘤，可用于管壁及管壁周圍組織空腔臟器表淺的病變腫瘤大小〉2cm，較大者可多刀聯(lián)合〈3cm，不能多針聯(lián)合，較大者需重復治療〈3cm，較大者需重復治療〈1cm效果最佳治療過程可監(jiān)測穿刺和治療過程，可實時測溫，不產(chǎn)生偽影只可監(jiān)測穿刺過程，無法實時測溫，易產(chǎn)生偽影無法實時測溫，易產(chǎn)生偽影易產(chǎn)生粒子脫落或游走病人痛苦小易疼痛易疼痛易致光敏感安全性較高，治療靠近大血管腫瘤更安全易損傷血管較高，無創(chuàng)易對病人和操作人員產(chǎn)生放射損傷治療后病變壞死組織易堵塞腔道操作過程簡單，起效時間短簡單較復雜，治療時間較長復雜，治療時間較長較復雜，治療時間較長微創(chuàng)技術改進——穿刺技術針對活性區(qū)；穿刺路徑最短；避免穿刺大的血管、氣管、肺大泡；穿刺路徑盡量局限在一個肺葉；兩側肺的腫瘤不能同時冷凍；一側肺不張或大量胸水時，另側肺不能冷凍術中皮膚保護體位選擇—最短路徑葉間裂避免穿刺大的血管、氣管、肺大泡、葉間裂血管血管利用64排CT進行3維重建明確氣管、血管走形，穿刺時避免出血、滲出流入氣道，造成窒息肺內(nèi)氣管、血管微創(chuàng)急救技術——椎體成形術防止因骨質(zhì)破壞造成骨折、椎體破壞壓迫脊髓造成癱瘓低分化鱗癌骨轉(zhuǎn)移特色病例分享病例1呂某小細胞肺癌廣泛期患者呂某，女，58歲，2008-2-1胸部CT提示肺內(nèi)占位，病理證實為小細胞肺癌?；颊?999年、2008年兩次腦梗，高血壓病史20年。給予卡鉑+VP16全身化療2周期，無效。2008-4-1氬氦刀冷凍治療，冰球覆蓋腫瘤80%以上患者病例明確診斷為小細胞肺癌，2周期化療無效后行氬氦刀冷凍治療。術后再次給予全身化療，方案較前增加卡鉑用量。

化療期間給予參芪扶正注射液益氣養(yǎng)陰，化療后給予健脾行氣湯藥口服。

化療4周期后，殘余病灶未見明顯縮小，停止化療，持續(xù)給予健脾補肺中藥口服，定期給予消癌平注射液靜脈輸入解毒祛瘀抗腫瘤治療。治療復查2009-1-19復查冷凍范圍內(nèi)未見明顯增強信號2010-1-22復查冷凍中心病灶鈣化，周邊未冷凍區(qū)域可見強化病例2郝某低分化鱗癌2010年8月胸部CT顯示肺內(nèi)占位體積較大，靠近肺門，縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移2010年8月CT引導下多刀冷凍治療，術中穿刺病理提示低分化鱗癌。術后患者出現(xiàn)咯血，給予云南白藥膠囊及涼血止血湯藥口服，1周后癥狀消失。術后患者穿刺部位疼痛，給予大黃、丁香、全蝎、白芍等藥物外敷止痛。術后給予健擇+順鉑化療2周期，殘余病灶無明顯改變，更改化療方案為紫杉醇+卡鉑+恩度，化療期間口服燥濕化痰，平肝潛陽中藥緩解咳嗽、頭暈癥狀。2后期后復查病情穩(wěn)定，持續(xù)口服化痰祛濕，健脾補肺湯藥。現(xiàn)患者一般情況良好，可正常工作生活病例3魏某大細胞肺癌葉間裂此患者腫瘤體積巨大，腫瘤位置位于葉間裂處，無法手術利用64排CT進行3維重建明確氣管、血管走形，穿刺時避免出血、滲出流入氣道，造成窒息肺內(nèi)氣管、血管選擇仰臥位，選擇最短路徑，多刀冷凍，冰球覆蓋腫瘤體積80%以上術中3維重建圖像，不同層面進針，躲避肺內(nèi)氣管、血管配合氬氦刀冷凍治療，給予患者艾迪注射液益氣散結抗腫瘤治療。氬氦刀術后給予益氣健脾，利濕化痰湯藥調(diào)理，病例4趙某腺癌患者右肺腺癌，靠近右側胸壁，腫塊體積較小，但患者拒絕手術，選擇微創(chuàng)消融治療，但穿刺難度大。穿刺選擇沿病灶邊緣進針，術中進行三維重建，兩刀聯(lián)合，俗稱“夾丸子”病例5唐某腺癌CT顯示右肺占位，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，伴胸腔積液，無法手術，擬行氬氦刀冷凍治療。病變靠近胸膜，利用64排CT進行3維重建明確氣管、血管走形，減少滲出。術中同時穿刺取病理冰球范圍超過腫瘤病灶1cm，原發(fā)灶達到根治效果，術后少量滲出，患者無明顯咯血、胸悶憋氣等不適。因雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，術后給予力比泰+卡鉑化療中藥給予欖香烯注射液控制胸水，并給予益氣扶正、解毒抗瘤治療。病例6張某腺癌患者近80歲高齡，肺功能較差，腫瘤體積大，靠近胸壁，無法手術。選擇最短進針路徑，多刀聯(lián)合，術中注意皮膚保護病變靠近胸膜，利用64排CT進行3維重建明確氣管、血管走形，減少滲出。外院病理回報為中分化腺癌，由于切片組織數(shù)量不夠，不能做EGFR基因檢測。患者年齡較大，基礎病較多，不考慮化療治療?？紤]予厄洛替尼靶向藥物治療。術后3周復查，病灶中心壞死。繼續(xù)口服西黃膠囊聯(lián)合厄洛替尼控制病情。典型病例介紹病例7于某腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移右下肺基底段結節(jié)影

suv7.8肺內(nèi)13R區(qū)淋巴結

suv8.8圖4圖5縱隔4R區(qū)腫大淋巴結suv12.5肺門10R區(qū)腫大淋巴結suv10.42009-2-17PET-CT圖8圖9圖10胸12椎體、雙側坐骨、左側髂骨suv10.7-16.42009-2-7PET-CT2009-2-21DSA下行胸12椎體、雙側坐骨

骨水泥成形術及穿刺活檢腫瘤醫(yī)院病理回報：血凝塊中見分化差的腺癌組織；免疫組化：EGFR++，VEGF（+-）東方醫(yī)院病理回報：（胸12椎體破壞部位）凝血塊及骨組織中見乳頭狀腺癌組織。結合免疫組化符合細支氣管肺泡細胞癌。免疫組化表達：AE1/AE3（+），CEA（+），CK7（+）骨水泥后給予力比泰+DDP全身化療2周期后復查2009-2-172009-4-14復查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-2-172009-4-14復查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-2-17肺內(nèi)結節(jié)、肺內(nèi)淋巴結

suv7.8-8.82009-4-14復查肺內(nèi)結節(jié)、肺內(nèi)淋巴結suv2.0-4.12009-2-17縱隔4R區(qū)腫大淋巴結suv12.52009-4-14復查縱隔4R區(qū)腫大淋巴結suv2.8-6.8EGFR檢測：19外顯子：第2481位堿基發(fā)生突變G→A,使該堿基所處的第827位密碼子發(fā)生同義突變；第2483位堿基發(fā)生突變A→G，使該堿基所處的第828位密碼子發(fā)生錯義突變（GAA→GCA,Glu828Ala）；其他多位堿基發(fā)生錯義突變Kras基因突變檢測12，13，61號密碼子未見突變（301醫(yī)院）2009-4力比泰+DDP+愛必妥化療2周期化療間歇期給予三維適形放療。2009.5.5-2009.5.19T12、坐骨、左髂骨40GY/10-11次2009-2-172009-4-14復查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-6-10復查suv2.1-4.22009-2-172009-4-14復查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-6-10復查suv2.1-4.22009-2-17右下肺基底段結節(jié)影

suv7.82009-4-14右下肺基底段結節(jié)影suv2.0-4.12009-6-10

病灶體積縮小suv值無變化2009-2-17suv12.52009-4-14suv2.8-6.82009-6-10suv1.1-1.82009-6-10原發(fā)灶suv2.0-4.12009-9-21原發(fā)灶體積增大，活性增高Suv3.9余病灶未出現(xiàn)新的進展化療后開始口服吉非替尼口服3月后復查9月25日右肺原發(fā)灶氬氦刀冷凍術,術后繼服易瑞莎2009-9-21原發(fā)灶增大2009-10-29氬氦刀冷凍后1月復查病灶中心壞死術后半年，病情穩(wěn)定，可正常工作，每月監(jiān)測腫標，每2個月復查CT病灶均穩(wěn)定2010年3月復查PET-CT，病情進展。右側髂骨代謝活躍，suv6.9，考慮新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。右肺結節(jié)影suv8.3右主支氣管與食管夾角處淋巴結suv6.5右主支氣管與食管夾角處淋巴結suv6.5右側髂骨新發(fā)病灶

suv6.92010-3-10復查治療經(jīng)過：2010.3.17—2010.4.7

伽馬刀加放療（空軍總院）

Target1：隆突下淋巴結，伽馬刀45Gy/15f50%劑量線Target2：右下肺病灶50%劑量線39Gy/13fTarget3：右肺門淋巴結39Gy/13fTarget4：右坐骨支50%劑量線48Gy/12f放療后I度胃腸道反應，II度骨髓抑制，放療后繼服易瑞莎2010-7-16復查2010-3-10右下肺基底段3.8×2.3cmsuv2.9-5.12010-7-16右下肺基底段2.4×2.3cmsuv2.1-3.62010-3-10右主支氣管與食管夾角處淋巴結

suv6.52010-7-16右主支氣管與食管夾角處淋巴