壓瘡的預(yù)防及護(hù)理幻燈片

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理2016.5.206/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1主要內(nèi)容

對(duì)壓瘡問題的認(rèn)識(shí)31壓瘡的預(yù)防2壓瘡的治療336/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的定義皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起有一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)但這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性仍有待進(jìn)一步研究闡明。2009年，NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合定義6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_16/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_16/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1

NPUAP（美國國家壓瘡專家組）2010年3月

NOTALLPRESSUREULCERSARE

AVOIDABLE不是所有的壓瘡都是可以避免的6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1國際壓瘡護(hù)理發(fā)展(分期)傳統(tǒng)分期淤血紅潤期炎癥浸潤期潰瘍期NPUAP1989分期法I期II期III期IV期NPUAP2007分期法可疑深部組織損傷期I期II期III期IV期不可分期6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡分期II期III期IV期不可分期I期可疑深部組織受損6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

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皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。I期壓瘡6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1

表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

III期壓瘡6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1

全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

Ⅳ期壓瘡6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1不可分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1現(xiàn)狀

壓瘡是全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題，嚴(yán)重威脅者患者的生命健康，給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量年檢查將壓瘡作為護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，并視為提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為證據(jù)。

6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1國外觀點(diǎn)若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24～48小時(shí)就可能發(fā)生壓瘡護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)，部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部在國外，發(fā)生院內(nèi)壓瘡，患者及家屬提出起訴并要求賠償?shù)陌咐龜?shù)日益增加。6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1主要內(nèi)容

對(duì)壓瘡問題的認(rèn)識(shí)31壓瘡的預(yù)防2壓瘡的治療336/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的危險(xiǎn)因素全身因素局部因素感覺、營養(yǎng)、組織灌注狀態(tài)、年齡、體重、體溫、大小便失禁、精神心理因素、大手術(shù)或創(chuàng)傷運(yùn)動(dòng)能力壓力、摩擦力剪切力、潮濕6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1患者壓瘡的易患部位6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_180％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的預(yù)防1體位安置與變換3皮膚防護(hù)2

支撐面4營養(yǎng)支持側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位（C）充分抬高足跟（A）除非病情需要，應(yīng)避免長時(shí)間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位（C）所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度（A）體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定（A）《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》（2013版）中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_16/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的預(yù)防1體位安置與變換3皮膚防護(hù)2

支撐面4營養(yǎng)支持使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評(píng)估。（D）在椅子或輪椅上使用減壓坐墊（A）醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率（A）避免使用環(huán)裝或圈狀型裝置，充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊（D）使用蕎面皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生（C）《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》（2013版）中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的預(yù)防（指南）6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1氣墊床墊6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的預(yù)防1體位安置與變換3皮膚防護(hù)2

支撐面4營養(yǎng)支持皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生（B）對(duì)于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強(qiáng)化對(duì)壓瘡的預(yù)防（A）保持皮膚適度濕潤可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡（A）禁止對(duì)受壓部位用力按摩（C）對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生（B）《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》（2013版）中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的預(yù)防（指南）潤膚乳6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1泡沫敷料敷于骨突出尿失禁最好用有邊的無大小便問題的可以用無邊的四周可以用透明敷料固定6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1水膠體敷料可以預(yù)防及治療靜脈炎預(yù)防由于摩擦力造成的皮膚損傷可以直接觀察傷口及皮膚的情況用于僅有少量滲出的皮膚破損柔軟有彈性，適合身體的任何部位6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1透明敷料預(yù)防由于摩擦力造成的皮膚損傷輔助固定其他敷料保護(hù)泡皮6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的預(yù)防（指南）6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的預(yù)防1體位安置與變換3皮膚防護(hù)2

支撐面4營養(yǎng)支持對(duì)于因急慢性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑和/或管喂?fàn)I養(yǎng)（A）補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牧蛩徜\等營養(yǎng)物質(zhì)，可促進(jìn)壓瘡的愈合（B）《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》（2013版）中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的預(yù)防除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注：吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度無創(chuàng)面罩、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位（C）《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》（2013版）中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_16/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_16/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1軟枕6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1純棉床單、中單6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1純棉小布、綿紙會(huì)陰浸漬大便失禁肥胖患者的腹股溝6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1主要內(nèi)容

對(duì)壓瘡問題的認(rèn)識(shí)31壓瘡的預(yù)防2壓瘡的治療336/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的治療一期壓瘡減壓避免不良刺激水膠體泡沫敷料賽膚潤6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1禁止使用賽膚潤皮下滲血皮膚破損處6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1I度壓瘡------壓紅特點(diǎn)：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。42使用水膠體——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的治療二期壓瘡減壓避免不良刺激保護(hù)泡皮抽吸泡液水膠體泡沫敷料與過敏區(qū)別6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1水膠體具有親水性，可吸收一定量滲液形成潮濕的傷口愈合環(huán)境，不損傷新生的肉芽組織促進(jìn)上皮化和膠原蛋白的合成提供無氧大氣環(huán)境，加速微血管的增生形成凝膠，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛為傷口創(chuàng)造微酸環(huán)境6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1透明貼應(yīng)用于骶尾部預(yù)防壓瘡：1.不必打開，可直接觀察傷口，避免了反復(fù)念黏貼引起的皮膚損傷；2.防水，可以避免由于潮濕引起的皮膚問題。6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1泡沫敷料無或若粘性，保護(hù)脆弱組織保溫，緩沖外界沖力可使過長的肉芽變平氣體和水蒸氣可自由通過保持濕性愈合的傷口環(huán)境，避免再次機(jī)械損傷可在壓力下使用6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的治療可疑深部組織受損減壓（氣墊床）避免不良刺激保護(hù)泡皮使用賽膚潤必要時(shí)使用泡沫敷料6/29/2024壓瘡的預(yù)防及護(hù)理_1壓瘡的治療不可分期減壓根據(jù)患者的具體情況采取不同的處理方法需要