不良事件匯集分析報(bào)告(精制手工圖文)

骨科不良事件數(shù)據(jù)分析報(bào)告主講人：XXX目

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數(shù)據(jù)總體情況02

具體數(shù)據(jù)分析Contents數(shù)據(jù)總體情況01不良事件類型例數(shù)壓瘡

誤吸并發(fā)窒息跌倒、墜床非計(jì)劃性拔管1

1

6

XX數(shù)據(jù)總體情況檢查時(shí)間：20

xx年全年檢查病區(qū)：骨科區(qū)不良事件類型及例數(shù)：具體數(shù)據(jù)分析02床號(hào)姓名年

齡

入

院

診

斷

入院日期

發(fā)現(xiàn)日期5床廖xx77肱骨干骨折20xx-6-13

20xx-7-28:18具體數(shù)據(jù)分析1.骨科區(qū)20xx年壓瘡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表壓瘡原因分析：①患者年紀(jì)較大，長(zhǎng)期臥床②患者依從性差，拒絕翻身③護(hù)士對(duì)患者的病情觀察不到位④

護(hù)士對(duì)患者及家屬的宣教不到位⑤護(hù)士未加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理、協(xié)助翻身不夠改進(jìn)措施：①

使用氣墊床、使用翻身枕\水墊、泡沫敷料減壓保護(hù)，懸空受壓部位②協(xié)助患者Q2h翻身③告知家屬買賽膚潤(rùn)外涂受壓部位④保持皮膚的完整、干爽清潔具體數(shù)據(jù)分析床號(hào)姓名年齡入院診斷

入院時(shí)間

護(hù)理級(jí)別發(fā)生時(shí)間

發(fā)現(xiàn)人層級(jí)37床周xx83肱骨外科頸

閉合性骨折20xx-12-31

I級(jí)20xx-1-91910N3具體數(shù)據(jù)分析2.骨科區(qū)20xx

年誤吸并發(fā)窒息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表誤吸原因分析：①患者年紀(jì)較大，吞咽功能減退②護(hù)士安全知識(shí)宣教不到位，或溝通無(wú)效③

患者家屬給患者喂食過(guò)快④患者家屬給患者喂食時(shí)與患者交談⑤患者家屬給患者喂食時(shí)，床頭未搖足夠高改進(jìn)措施：①加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教②喂食時(shí)不能與患者談笑、喂食速度宜慢③喂食時(shí)搖高床頭④護(hù)士按照級(jí)別護(hù)理要求加強(qiáng)巡視⑤做好老年患者的吞咽功能評(píng)估具體數(shù)據(jù)分析發(fā)生時(shí)間20xx-1-312:2720xx-3-3

13:3020xx-3-197:4620xx-6-2419:4720xx-6-2623:1220xx-8-314:26患者年齡792520448458護(hù)士層級(jí)N3N4N2N2N2N1跌倒√√√√√墜床√3.骨科區(qū)20xx年跌倒、墜床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表改進(jìn)措施：①做好患者及家屬的防跌倒知識(shí)宣教。②

落實(shí)患者掌握呼叫鈴的使用。③加強(qiáng)護(hù)士的安全意識(shí)和責(zé)任感。④嚴(yán)格按照《分級(jí)護(hù)理制度》實(shí)施護(hù)理工作。⑤對(duì)于依從性差的患者，加強(qiáng)巡視，囑留24小時(shí)陪人，并做好相關(guān)宣教記錄，必要時(shí)簽名確認(rèn)。⑥與醫(yī)生溝通，適當(dāng)跟患者交待病情，讓病人及時(shí)認(rèn)識(shí)到病情的危重和危險(xiǎn)因素。⑦清潔工作清掃時(shí)定要放置“正在清掃”的提示牌。⑧病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。⑨提供足夠的照明措施。跌倒、墜床原因分析：①患者依從性差，高估自己的能力②病房地面濕滑③病人使用的物品放置離床較遠(yuǎn)，取用不便④病室環(huán)境雜亂⑤護(hù)士的安全意識(shí)和責(zé)任感不強(qiáng)。具體數(shù)據(jù)分析發(fā)生時(shí)間患者年齡護(hù)士年資患者病程CVC胃管尿管引流管19/51:3078N1√28/5

21:0078N1術(shù)后當(dāng)

天4/7xx:4787N1術(shù)后第1天12/720:5078N1術(shù)后第

6天√17/721:0078N125/721:1153N228/73:0053N224/81:0095N1術(shù)后第12天27/819:0086N2術(shù)后第

2天√28/817:0984N2術(shù)后第2天√31/82:xx84N1術(shù)后第5天√30/920:3671N1術(shù)后第1天√3/105:2086N1術(shù)后第5天√30/111:0088N2√3/1219:4098N1√√4.骨科區(qū)20xx年非計(jì)劃性拔管數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表術(shù)后第5天術(shù)后第3天術(shù)后第4天非計(jì)劃性拔管原因分析分析內(nèi)容發(fā)生患者的年齡具體數(shù)據(jù)分析1發(fā)生時(shí)間發(fā)生人年資、層級(jí)發(fā)生患者的病程不良事故的后果拔管類型非計(jì)劃性拔管原因分析非計(jì)劃性拔管發(fā)生時(shí)間日班(8:00-17:00)P班(17:30-22:00)

N

班(22:00-8:00)具體數(shù)據(jù)分析具體數(shù)據(jù)分析非計(jì)劃性拔管原因分析發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者年齡■50-60歲(含60歲)=60-70歲(合70歲·70-80歲(含80歲)■80-90歲(含90歲)■90歲以上具體數(shù)據(jù)分析非計(jì)劃性拔管原因分析■

NO

■

N1

■

N2a

N3報(bào)告人員職稱分析非計(jì)劃性拔管原因分析發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者的病程■術(shù)后3天(含第3天)■術(shù)后3-10天(含第10天)

術(shù)后10-15天(含第15天)■其他具體數(shù)據(jù)分析具體數(shù)據(jù)分析非計(jì)劃性拔管原因分析■

CVC■胃管■尿管■引流管非計(jì)劃性拔管類型對(duì)患者安全未重視不配合約束加強(qiáng)夜間巡視風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)加強(qiáng)護(hù)士管道固定、放置培訓(xùn)與醫(yī)生溝通，及早拔除不必要管道非計(jì)劃性拔管原因分析原因分析患者老年癡呆患者鎮(zhèn)痛泵藥物影響思想上認(rèn)識(shí)不全，未參與醫(yī)療安全安全知識(shí)宜教不到位，或溝通無(wú)效意識(shí)不強(qiáng)護(hù)士特殊時(shí)段護(hù)士人力資源缺乏對(duì)患者家屬依從性差未引起重視加強(qiáng)患者、患者家屬安全宣教，取得配合老年患者智能評(píng)估患者家屬全麻術(shù)后，瞻望具體數(shù)據(jù)分析降

低

患者

非

計(jì)

劃

性拔管情緒躁動(dòng)、狂躁患者管理具體數(shù)據(jù)分析非計(jì)劃性拔管原因分析原因分析患者方面：失智癥患者無(wú)法進(jìn)行正常的溝通和教育全身麻醉后，受鎮(zhèn)痛泵類藥物影響，患者出現(xiàn)面色、煩躁、神志不清等癥狀

思想認(rèn)識(shí)不夠，不涉及醫(yī)療安全患者家屬：患者家屬不配合約束患者家屬對(duì)患者安全不重視管理方面：加強(qiáng)患者、患者家屬安全宣教，取得配合加強(qiáng)夜間巡視風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)加強(qiáng)護(hù)士管道固定、放置培訓(xùn)老年患者智能評(píng)估與醫(yī)生溝通，及早拔除不必要管道護(hù)士方面：安全知識(shí)宣教不到位，或溝通無(wú)效特殊時(shí)段護(hù)士人力資源缺乏對(duì)高危人群非計(jì)劃性拔管意識(shí)不強(qiáng)對(duì)患者家屬依從性差未引起重視非計(jì)劃性拔管原因分析原因分析具體數(shù)據(jù)分析具體數(shù)據(jù)分析非計(jì)劃性拔管原因分析改進(jìn)措施√加強(qiáng)管路的固定和放置，特別是在睡眠期間和麻醉期間，要妥善固定，放置在手不易觸及的地方。如果導(dǎo)尿管放在兩腿之間，應(yīng)固定在膝蓋上，從胭窩引出掛在床邊?！?/p>

落實(shí)病人巡視，不僅要檢查病人的病情，還要注意管路?！套⒅卣_的健康教育方法，因人施教，根據(jù)患者的實(shí)際情況，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育?！讨笇?dǎo)和教會(huì)患者使用呼叫鈴。如有不適，最好先按呼叫鈴。對(duì)于老年患者，不僅要教育患者，還要教育家屬，取得家屬的充分配合?！?0歲以上老年骨科大手術(shù)或全身麻醉后，術(shù)后常規(guī)手部束縛2天。老年性癡呆或精神錯(cuò)亂患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)束縛時(shí)間?！碳訌?qiáng)管路固定：當(dāng)手術(shù)患者返回病房后，護(hù)士在進(jìn)行手術(shù)時(shí)常規(guī)用3M

加固膠帶固定。如果膠帶松動(dòng)或固定不當(dāng)，應(yīng)立即更換。√適當(dāng)保護(hù)管路：對(duì)于麻醉后未完全清醒或失去知覺的患者，應(yīng)在頸部放置小毛巾或小枕頭，適當(dāng)蓋住頸靜脈導(dǎo)管。√做好老年患者智力評(píng)估工作，及時(shí)識(shí)別是否存在老年癡呆、情緒易激惹等危險(xiǎn)因素?！?/p>

主動(dòng)采取預(yù)防措施，提前妥善約束，做好家屬的解釋教育，并簽字確認(rèn)?！膛c醫(yī)生溝通，及時(shí)拆除不必要的管道。具體數(shù)據(jù)分析非計(jì)劃性拔管原因分析改進(jìn)措施以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要可刪除)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段跖屈直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組?！粞臣【毩?xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天?？祻?fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/