流行病學(xué)(全本)

流行病學(xué)第一章緒論流行病學(xué)〔epidemiology〕是人類與疾病斗爭過程中逐漸開展起來的既古老又年青的學(xué)科，它的思想萌發(fā)于2000多年前，但學(xué)科的形成不過百余年。正是過去的一個世紀(jì)，流行病學(xué)在防治疾病和促進(jìn)健康方面發(fā)揮了巨大的作用。20世紀(jì)十大成就1、疫苗；2、平安工作場所；3、平安和健康的飲食；4、機(jī)動車平安；5、傳染病控制；6、降低心腦血管病死亡；7、方案生育；8、吸煙危害；9、母嬰保?。?0、飲水加氟這十個領(lǐng)域。上述成就的取得都直接或間接地與流行病學(xué)研究有關(guān)，因此流行病學(xué)不僅是預(yù)防醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科，隨著流行病學(xué)研究方法的日益增多和完善，近年來它也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的根底學(xué)科。第一節(jié)流行病學(xué)簡史一、流行病學(xué)開展史(一)學(xué)科形成前期1.古希臘著名的醫(yī)師Hippocrates，最著名的《空氣、水及地點(diǎn)》是全世界最早的關(guān)于自然環(huán)境與健康和疾病關(guān)系的系統(tǒng)表述，而流行(epidemic)一詞也是這時期在他的著作中出現(xiàn)的。2.15世紀(jì)中葉的早期實(shí)踐意大利威尼斯開始出現(xiàn)原始的海港檢疫法規(guī)，要求外來船只必須先在港外停留檢疫40天，是為最早的檢疫〔guarantine〕。而我國在隋朝就開設(shè)了“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人。這是傳染病隔離、檢疫的早期實(shí)踐。3.1662年統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域英國的葛郎特(JohnGraunt)首次利用英國倫敦一個教區(qū)的死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行了死亡分布及規(guī)律性研究，并創(chuàng)制了第一張壽命表，用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷。在研究死亡規(guī)律和死亡資料質(zhì)量的同時提出了設(shè)立比較組的思想。其奉獻(xiàn)在于將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域。(二)學(xué)科形成期學(xué)科形成期是指18世紀(jì)末至20世紀(jì)初，大約200年的時間。這時，西方開始了工業(yè)革命，資本主義社會出現(xiàn)并得到迅速開展。人們開始聚居于城市，為傳染病的大面積流行提供了可能，而傳染病的肆虐使流行病學(xué)學(xué)科的誕生成為必然。1、流行病學(xué)臨床試驗(yàn)1747年英國海軍外科醫(yī)生詹姆士林德(JamesLind)在“Salisburg”號海船上，建立了一種由于VitC缺乏引起身體虛弱的壞血病病因假說。并將12名患病海員分為6組進(jìn)行比照治療試驗(yàn)，開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河。2、開創(chuàng)了主動免疫1796年英國醫(yī)生琴納(Jenner)創(chuàng)造了接種牛痘以預(yù)防天花，從而使天花的烈性傳染得到了有效的控制，為傳染病的控制開創(chuàng)了主動免疫的先河。3、Louis為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一18世紀(jì)法國革命對流行病學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。其代表人物路易斯(PCALouis)被喻為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一。他通過比照觀察，探索放血療法對炎癥性疾病的療效，利用壽命表對結(jié)核病的遺傳作用進(jìn)行了研究。此后又與他的學(xué)生，英國統(tǒng)計(jì)總監(jiān)法爾(WilliamFarr)在英國首創(chuàng)了人口和死亡的常規(guī)資料收集，并通過這些數(shù)據(jù)的分析提出了許多流行病學(xué)的重要概念。4、Snow的流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例1848-1854年英國著名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾(JohnSnow)針對倫敦霍亂的流行，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對倫敦寬街霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂死亡率進(jìn)行了調(diào)查分析，首次提出了“霍亂是經(jīng)水傳播”的著名科學(xué)論斷，并通過干預(yù)成功地控制了進(jìn)一步流行，成為流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例。(三)學(xué)科開展期學(xué)科開展期大約從20世紀(jì)四、五十年代起至今，也可以稱之為現(xiàn)代流行病學(xué)(modernepidemiology)時期。這一時期的主要特點(diǎn)是：(1)流行病學(xué)從研究傳染病擴(kuò)大為研究所有疾病和健康問題；(2)研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴(kuò)展為定量與定性相結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，分析方法不斷完善，分析手段更加先進(jìn)；(3)研究從“流行”開展為“分布”，動靜態(tài)結(jié)合，由三環(huán)節(jié)兩因素開展為社會行為因素；(4)流行病學(xué)的分枝學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使流行病學(xué)的應(yīng)用范圍越來越廣。此期可分為三個階段第一階段20世紀(jì)40年代到50年代，該階段創(chuàng)造了對慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險度的估計(jì)方法。具有代表性的經(jīng)典實(shí)例當(dāng)屬英國的Doll和Hill的吸煙與肺癌關(guān)系的研究，開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域。第二階段為20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)80年代，該階段是流行病學(xué)分析方法長足開展的時期，包括混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用以及病例對照研究設(shè)計(jì)的實(shí)用性開展。例如：1、1979年Sackett總結(jié)了35種潛在的偏倚；2、Miettien于1985年進(jìn)一步將其分為選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三大類；3、第一個多變量模型由康費(fèi)爾德〔Cornfield〕在弗明漢心血管病研究中建立；4、Logistic回歸模型成為流行病學(xué)時髦的分析手段。5、一批有代表性的流行病學(xué)教科書和專著問世，如MacMahon〔1970年〕，Lilienfeld〔1980年〕和Rothman〔1985年〕的流行病學(xué)專著。1983年Last出版了第一本流行病學(xué)辭典。第三階段為20世紀(jì)90年代至今，是流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學(xué)科，擴(kuò)大流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域的時期。微觀上，與分子生物學(xué)的交叉形成分子流行病學(xué)，第一本專著于1993年問世。宏觀上，強(qiáng)調(diào)從分子、個體和社會多個水平，以及歷史、現(xiàn)在與未來多個維度研究疾病與健康相關(guān)問題，提出生態(tài)流行病學(xué)〔eco-epidemiology〕模式。隨著信息化時代的到來，如何在資源有限的情況下，系統(tǒng)總結(jié)證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基于當(dāng)前最正確的研究成果來制定臨床和預(yù)防決策迫在眉睫，循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine)和循證保健(evidence-basedhealthcare)遂成為世紀(jì)交替時一場震驚醫(yī)學(xué)界的革命。20世紀(jì)70年代以后，我國實(shí)現(xiàn)改革開放，加強(qiáng)了國際合作與學(xué)術(shù)交流，吸收了先進(jìn)的流行病學(xué)知識和方法，使我國流行病學(xué)研究呈現(xiàn)了前所未有的開展。20年來，我國對慢性病如腫瘤、高血壓、冠心病、結(jié)核病、糖尿病及精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病開展了大規(guī)模的調(diào)查，取得了可觀的基線數(shù)據(jù)資料，引起了國際上的重視。在此根底上，又開展了胃癌、食管癌、肝癌、宮頸癌和高血壓等病的病因和防治研究，也取得了一定成績，得到了國際上的好評。法制、法規(guī)建設(shè)1989年2月，全國人大常委會通過并公布了《中華人民共和國傳染病防治法》，防疫工作在以往巨大成績的根底上納入法制軌道。2003年第二節(jié)流行病學(xué)的定義一、流行病學(xué)定義的演變1、Stallybrass(1931年)“流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)——它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科”2、前蘇聯(lián)〔1936年〕“流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施。”3、MacMahon(1970年)：“流行病學(xué)是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)”。4、蘇德隆(1964年)“流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防治對策”5、Last〔1983年〕“流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問題”6、連志浩〔1992〕、〔李立明，〔1999、2003〕“流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)”二、定義的銓釋〔一〕研究內(nèi)容的三個層次1、疾病〔傳染病、寄生蟲病、地方病和非傳染性疾病〕；2、傷害〔意外、殘疾、智障和身心損害〕3、健康〔身體生理生化的各種機(jī)能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)和長壽〕?！捕橙蝿?wù)的三個階段第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象”；第二階段為“找出原因”；第三階段為“提供措施”；〔三〕工作深度的三個范疇1、通過描述性流行病學(xué)方法來“揭示現(xiàn)象”；2、借助分析性流行病學(xué)方法來檢驗(yàn)或驗(yàn)證所提出的病因假說〔“找出原因”〕3、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的工作來完成并確證措施的有效性〔“提供措施”〕〔四〕研究的三種根本方法流行病學(xué)以：觀察法；實(shí)驗(yàn)法；數(shù)理法為其根本，其中尤以觀察法為最重要。〔五〕學(xué)科中的三大要素全部流行病學(xué)內(nèi)涵那么可概括成原理、方法和應(yīng)用三局部。流行病學(xué)主要是一門應(yīng)用科學(xué)，也是一門方法學(xué)，有別于理論科學(xué)。純理論的內(nèi)容在流行病學(xué)之中是比較少且不夠成熟，因此以原理代替理論。第三節(jié)流行病學(xué)的原理和應(yīng)用一、根本原理1、疾病的流行現(xiàn)象；2、疾病的發(fā)病過程，其中涵蓋了機(jī)體的感染過程和傳染病的流行過程；3、人與環(huán)境的關(guān)系，即疾病的生態(tài)學(xué)；4、病因論，特別是多因論；5、病因推斷的原那么；疾病防制的原那么和策略，其中包括：疾病的三級預(yù)防；疾病開展的數(shù)學(xué)模型等等?，F(xiàn)代流行病學(xué)的原理已經(jīng)超越了以傳染病為主要研究內(nèi)容的傳統(tǒng)流行病學(xué)。例如疾病的人群狀態(tài)就不僅只考慮到傳染病的流行，而更多考慮到各種疾病的分布和非流行狀態(tài)。考慮病因時，涉及到一切自然和社會的外環(huán)境和人體生理、心理和精神方面的內(nèi)環(huán)境因素，即以多因論作為指導(dǎo)，它與當(dāng)今的生物—心理—社會的醫(yī)學(xué)模式是同步的。二、實(shí)際應(yīng)用(一)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)預(yù)防是廣義的，包括無病時預(yù)防使其不發(fā)生，發(fā)生后使其得到控制或減少直至消除，這就是近年來形成的疾病三級預(yù)防的指導(dǎo)思想。這一用途在傳染病和寄生蟲病預(yù)防上已顯而易見。(二)疾病的監(jiān)測疾病的監(jiān)測是貫徹預(yù)防為主方針的一項(xiàng)很好的方法。它是長期地、連續(xù)地在一個地區(qū)范圍內(nèi)收集并分析疾病及其影響因素的動態(tài)，以判斷疾病及其影響因素的開展趨勢，并評價預(yù)防對策的效果或決定是否修改已制定的預(yù)防對策。(三)疾病病因和危險因素的研究為了徹底到達(dá)預(yù)防疾病的目的而必須進(jìn)行的工作。只有透徹了解疾病發(fā)生、多發(fā)或流行的原因才能更好地防制乃至消滅某一疾病，也就是說流行病學(xué)必定要有開掘病因及疾病危險因素的工作。(四)疾病的自然史通過流行病學(xué)方法研究人類疾病和健康的開展規(guī)律，以進(jìn)一步應(yīng)用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。疾病在個體中有一個自然開展過程，如亞臨床期、病癥早期、病癥明顯期、病癥緩解期、恢復(fù)期。在傳染病中有潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病極期、恢復(fù)期。(五)疾病防制的效果評價這涉及到防制疾病效果的最終判斷。如：1、觀察兒童接種某種疫苗；2、考察一種新藥是否有療效；3、用于疾病診斷和預(yù)后的評估，這被劃作臨床流行病學(xué)的范圍；4、社區(qū)中實(shí)行大規(guī)模干預(yù)等第四節(jié)流行病學(xué)研究方法第五節(jié)流行病學(xué)特征1.群體特征流行病學(xué)是研究人群中的疾病現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群的各種分布現(xiàn)象入手，將分布作為研究一切流行病學(xué)的起點(diǎn)，而不僅是考慮個人的患病與治療問題，更不是考慮它們?nèi)绾畏从吃谄鞴俸头肿铀缴?。我們的目光始終著眼于人群中的問題。2.比照的特征在流行病學(xué)研究中自始至終貫穿著比照的思想，比照是流行病學(xué)研究方法的核心。只有通過比照調(diào)查、比照分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。3.概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征流行病學(xué)極少用絕對數(shù)表示各種分布情況，多使用頻率指標(biāo)，因?yàn)榻^對數(shù)不能顯示人群中發(fā)病的強(qiáng)度或死亡的危險度。頻率實(shí)際上就是一種概率，流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)的是概率。4.社會醫(yī)學(xué)的特征人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受到自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和流行因素時，我們應(yīng)該全面考察研究對象的生物、心理和社會生活狀況。5.預(yù)防為主的特征作為公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)科，流行病學(xué)始終堅(jiān)持預(yù)防為主的方針并以此作為學(xué)科的研究內(nèi)容之一。與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個人群，著眼于疾病的預(yù)防，特別是一級預(yù)防，保護(hù)人群健康。6.開展的特征縱觀流行病學(xué)的歷史，可以看出，針對不同時期的主要衛(wèi)生問題，流行病學(xué)的定義、任務(wù)是不斷開展的，研究方法在近年內(nèi)也不斷完善，尤其是流行病學(xué)科不斷從其他學(xué)科的開展中汲取養(yǎng)分，產(chǎn)生了許多新分支，這些都昭示著學(xué)科開展的特征。第六節(jié)流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系及展望一、流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系流行病學(xué)應(yīng)用廣泛，涉及面寬，因而幾乎涉及社會科學(xué)、自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的各主要學(xué)科。歷史開展中，它伴隨著衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、微生物學(xué)和免疫學(xué)以及傳染病學(xué)的開展而走過來的?，F(xiàn)在那么除根底醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)外，與社會醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及一系列預(yù)防醫(yī)學(xué)，也包括衛(wèi)生管理學(xué)建立了緊密聯(lián)系。在現(xiàn)代流行病學(xué)時期出現(xiàn)了流行病學(xué)與相關(guān)學(xué)科相互定義滲透的現(xiàn)象。有幾十種這樣的名稱出現(xiàn)。如分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)………。流行病學(xué)與諸多學(xué)科的廣泛關(guān)系，也看出當(dāng)今學(xué)科之間交互影響和相依存在的趨勢。把其中一局部稱為交叉學(xué)科(如臨床、藥物流行病學(xué))為宜。另一些那么僅僅是流行病學(xué)在某方面(如老年、健康、災(zāi)害流行病學(xué))或某些病種(如腫瘤流行病學(xué))上的應(yīng)用。目前都談不上是流行病學(xué)的分支。二、流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和展望(一)宏觀與微觀并舉隨著人類基因組方案的完成和后基因組時代的到來，流行病學(xué)應(yīng)抓住這個機(jī)遇，充分利用分子生物學(xué)、人類基因組學(xué)的研究成果開展“微觀”流行病學(xué)，從生物學(xué)機(jī)制上解讀疾病的發(fā)生和開展。同時，必須重視學(xué)科的社會學(xué)特性，認(rèn)識到無論疾病和健康都與復(fù)雜的社會、經(jīng)濟(jì)、文化和生態(tài)環(huán)境有關(guān)，重視“宏觀”流行病學(xué)的開展。(二)傳染病和非傳染病并重建立和加強(qiáng)疾病監(jiān)測、全球疫情信息的及時交流和資料共享，是控制傳染病發(fā)生的根本保證。同時，針對慢性非傳染性疾病這個當(dāng)前主要的公共衛(wèi)生問題，要努力探索病因、尋找危險因素，尤其是病因中弱相關(guān)問題的研究，現(xiàn)有方法仍滿足不了確切判斷病因的需要，須在排除混雜和防止偏倚上進(jìn)一步作出努力，這是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)有待于突破的任務(wù)。(三)人群健康研究現(xiàn)代流行病學(xué)的定義中強(qiáng)調(diào)了，流行病學(xué)研究包括了全面的疾病和健康狀態(tài)，我們的任務(wù)既要防制疾病，又要促進(jìn)健康。盡管如此，已有的流行病學(xué)研究仍以疾病為關(guān)注焦點(diǎn)。為了適應(yīng)觀念轉(zhuǎn)變后隨之而來的需求，我們應(yīng)該有意識地開展人群健康研究。(四)開展應(yīng)急流行病學(xué)近年來，突發(fā)事件越來越受到關(guān)注，人們已經(jīng)逐漸意識到其對社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)開展和人群健康的嚴(yán)重危害。以往對自然災(zāi)害、重大事故和疾病爆發(fā)等突發(fā)事件的研究僅限于就事論事，缺乏系統(tǒng)化。探索突發(fā)事件的發(fā)生原因、開展規(guī)律和危害特點(diǎn)，為突發(fā)事件的預(yù)防和應(yīng)對提供科學(xué)依據(jù)，制定適宜的預(yù)防策略、援救措施和應(yīng)對預(yù)案等，流行病學(xué)方法在研究和處理突發(fā)事件中具有不可替代的作用。(五)重視流行病學(xué)研究中的以往對涉及人體的倫理學(xué)問題的重視僅限于實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)中。然而，隨著生命科學(xué)的快速開展，尤其是人類基因組流行病學(xué)的興起，越來越多的流行病學(xué)研究、監(jiān)測活動會涉及個體的遺傳信息。生物樣本的采集和基因鑒定過程或許對受試者機(jī)體產(chǎn)生的危險性很小，但是個體遺傳信息的暴露對個人、家庭和社會的不良影響將是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共衛(wèi)生監(jiān)測和疾病控制工作中，涉及了很多復(fù)雜的倫理學(xué)難題例如艾滋病。(六)強(qiáng)化流行病學(xué)在循證浪潮中的作用對疾病、健康和衛(wèi)生工作進(jìn)行評價始終是流行病學(xué)的重要應(yīng)用領(lǐng)域之一。產(chǎn)生證據(jù)與提供理解和利用證據(jù)的技能是流行病學(xué)的兩個重要作用。在當(dāng)前的循證浪潮中，流行病學(xué)更要把握時機(jī)，進(jìn)一步穩(wěn)固和加強(qiáng)其在循證實(shí)踐過程中的作用和地位，一切衛(wèi)生決策都必須基于當(dāng)前最好的證據(jù)，以便有限的衛(wèi)生資源得到更有效的利用。第二章疾病的分布、一、概述疾病分布的定義研究疾病分布的意義定義：流行病學(xué)研究通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、開展和消退的表現(xiàn)，描述疾病在不同時間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象，即疾病的分布。1、觀察性研究2、人群現(xiàn)象3、頻率指標(biāo)4、三間分布意義：說明疾病的流行規(guī)律為病因研究提供線索流行病學(xué)診斷和鑒別診斷指導(dǎo)疾病的預(yù)防措施疾病分布的研究是流行病學(xué)研究的起點(diǎn)和根底第一節(jié)疾病頻率的測量指標(biāo)掌握成為分母的人群掌握成為分子的患者指標(biāo)化一、率和比〔一〕率〔rate〕〔二〕比〔ratio〕〔三〕比例〔proportion〕P=a/〔a+b〕二、發(fā)病指標(biāo)〔一〕發(fā)病率〔incidencerate):表示在一定期間內(nèi)一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。k=100%，1000/千，或10000/萬……注意：1、發(fā)病時間2、觀察時間3、暴露人口數(shù)4、新發(fā)病例數(shù)應(yīng)用：描述疾病的分布，反映疾病發(fā)生的頻率通過比較不同人群的發(fā)病率來探討發(fā)病因素，提出病因假說評價防治措施的效果罹患率=[觀察期內(nèi)的新病例數(shù)/同期的暴露人口數(shù)]*KK=100%或1000‰應(yīng)用：常用來衡量人群中在較短時間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。觀察時間可用日、周、旬、月為單位，常用于疾病流行或爆發(fā)事件病因的調(diào)查?！踩郴疾÷省瞤revalencerate)應(yīng)用：表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況。可為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量，醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療費(fèi)用的投入提供科學(xué)的依據(jù)?；疾÷逝c發(fā)病率、病程的關(guān)系發(fā)病率和患病率的主要區(qū)別〔四〕感染率〔infectionrate)〔五〕續(xù)發(fā)率〔secondaryattackrate，SAR〕三、死亡指標(biāo)(一〕死亡率(mortalityrate)應(yīng)用：用于衡量某一時期，一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標(biāo)。可反映一個地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平，可為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)的依據(jù)。對于某些病死率高的疾病，死亡率與發(fā)病率很接近，常用作病因探索的指標(biāo)死亡專率可直接比較，用于病因探索〔二〕病死率〔fatalityrate)表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。應(yīng)用：說明疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)院的醫(yī)療水平〔三〕生存率〔survivalrate〕四、殘疾失能指標(biāo)〔一〕病殘率〔disabilityrate〕病殘率=病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×k，k=100%〔二〕潛在減壽年數(shù)〔potentialyearsoflifelost,PYLL〕是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和。即是指死亡所造成的壽命損失。式中：e—預(yù)期壽命(歲)i-年齡組(通常計(jì)算其年齡組中值)ai-剩余年齡，ai=e-(i+0.5)di-某年齡組的死亡人數(shù)應(yīng)用：計(jì)算每個病因引起的壽命減少年數(shù)，并進(jìn)行比較將某地區(qū)〔縣〕和另一標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)〔或省〕相比較篩選確定重點(diǎn)衛(wèi)生問題或重點(diǎn)疾病的指標(biāo)，也適用于防治措施效果的評價和衛(wèi)生政策的分析〔三〕傷殘調(diào)整壽命年〔disabilityadjustedlifeyear，DALY〕是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年(YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)兩局部。DALY是一個定量的計(jì)算因各種疾病造成的早死與殘疾對健康壽命年損失的綜合指標(biāo)。一個DALY為一個健康生命年的損失。應(yīng)用：從宏觀上認(rèn)識疾病和控制疾病對不同地區(qū)，不同對象，不同病種進(jìn)行DALY分布的分析，可以幫助確定危害嚴(yán)重的主要病種，重點(diǎn)人群和高發(fā)地區(qū)，為確定防制重點(diǎn)和研究重點(diǎn)提供重要的信息依據(jù)?？蛇M(jìn)行本錢效益分析散發(fā)〔sporadic〕指某病在一定地區(qū)的發(fā)病率呈現(xiàn)歷年來的一般水平，且病例間見無明顯聯(lián)系。爆發(fā)〔outbreak〕指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些病人多有相同的傳染源或傳播途徑。流行〔epidemic〕指某地區(qū)某病發(fā)病率明顯超過歷年的散發(fā)發(fā)病率水平。大流行〔pandemic〕指疾病迅速蔓延、涉及地域廣，在短時間內(nèi)可越過省界、國界、甚至洲界的情況。第三節(jié)疾病分布的形式人群分布時間分布地區(qū)分布一、人群分布特征年齡年齡對不同疾病發(fā)病率、死亡率的影響研究疾病年齡分布的目的：年齡分布出現(xiàn)差異的原因：1.研究疾病年齡分布的目的(1)有助于深入探索致病因素，為病因研究提供線索。(2)可幫助提供重點(diǎn)保護(hù)對象及發(fā)現(xiàn)高危人群，為今后有針對性地開展防治工作提供依據(jù)。(3)分析不同年齡分布的客觀原因，有助于觀察人群免疫狀況的變化、確定預(yù)防接種對象和進(jìn)行預(yù)防接種措施的實(shí)施,以保證預(yù)防接種的效果。2.年齡分布出現(xiàn)差異的原因(1)免疫水平狀況：(2)暴露病原因子的時機(jī)不同，可導(dǎo)致出現(xiàn)疾病年齡分布的差異。(3)有效的預(yù)防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特征，如麻疹3.疾病年齡分布的分析方法橫斷面分析出生隊(duì)列分析橫斷面分析(crosssectionalanalysis)分析同一時期不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率的變化。這種分析方法能說明同一時期不同年齡死亡率的變化和不同年代各年齡組死亡率的變化,而不能說明不同年代出生的各年齡組的死亡趨勢。主要適用于一些潛伏期短和病程短的傳染病的研究。對慢性病和非傳染病來說這種分析方法不能正確顯示致病因素與年齡的關(guān)系，是其最大的缺點(diǎn)。出生隊(duì)列分析(birthcohortanalysis)將同一時期出生的人劃歸一組稱為出生隊(duì)列〔birthcohort)，可對其隨訪假設(shè)干年，以觀察發(fā)病或死亡情況。利用出生隊(duì)列資料將疾病年齡分布和時間分布結(jié)合起來描述的一種方法稱出生隊(duì)列分析方法。該方法在評價疾病的年齡分布長期變化趨勢及提供病因線索等方面具有很大意義。它可以明確地呈現(xiàn)致病因子與年齡的關(guān)系，有助于探明年齡、所處時代特點(diǎn)和暴露經(jīng)歷在疾病的頻率變化中三者的作用。特別適用于潛伏期長，致病因子的強(qiáng)度隨時間而變化的慢性病的研究。性別有關(guān)疾病的死亡率和發(fā)病率存在明顯的性別差異疾病分布出現(xiàn)性別差異的原因疾病分布出現(xiàn)性別差異的原因1.男女兩性暴露或接觸致病因素的時機(jī)不同;2.疾病的性別分布差異也與兩性的解剖，生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌代謝等生物性的差異有關(guān);3.男女職業(yè)中毒發(fā)生率不同是由于婦女較男性更少受雇于從事一些危險性很大的職業(yè)有關(guān);4.兩性生活方式、嗜好不同也可能出現(xiàn)疾病的性別分布差異.職業(yè)職業(yè)性暴露于不同物理、化學(xué)、生物因素及職業(yè)性精神緊張可導(dǎo)致疾病分布不同原因疾病職業(yè)分布差異的主要原因(1)疾病的職業(yè)分布不同與感染時機(jī)或暴露于致病因素的時機(jī)不同有關(guān)。(2)

暴露時機(jī)的多少與勞動條件有關(guān)。(3)

職業(yè)反映了勞動者所處的社會經(jīng)濟(jì)地位和衛(wèi)生文化水平。(4)不同職業(yè)的體力勞動強(qiáng)度和精神緊張程度不同，在疾病的種類上也有不同的反映。民族與種族疾病民族和種族分布差異的主要原因：與不同民族、種族的遺傳因素有關(guān)與不同民族間的社會經(jīng)濟(jì)狀況不同有關(guān)與風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣有關(guān)與各民族所處定居點(diǎn)的地理環(huán)境、自然條件及社會條件的不同影響有關(guān)，使發(fā)病與健康狀況也存在明顯的差異與醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平不同有關(guān)宗教不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明顯差異。受到不同民族的生活條件、居住環(huán)境、飲食衛(wèi)生習(xí)慣、風(fēng)俗習(xí)慣及心理狀態(tài)等因素的影響?；橐雠c家庭1.婚姻婚姻狀況不同對人的健康有明顯影響?；橐鰻顩r對女性健康有明顯影響。近親婚配2.家庭家庭的組成形式及其成員變化家庭成員中因數(shù)量、年齡、性別、免疫水平、文化水平、風(fēng)俗習(xí)慣、嗜好不同對疾病分布頻率也會產(chǎn)生影響。流動人口是傳染病爆發(fā)流行的高危人群是疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病的傳播紐帶性傳播疾病的高危人群兒童方案免疫出現(xiàn)空白二、時間分布特征(一)短期波動〔rapidfluctuation)(二)季節(jié)性(seasonalvariation)(三)周期性〔cyclicchange〕(四)長期趨勢〔seculartrend，secularchange〕〔一〕短期波動〔rapidfluctuation)是由于人群中許多人在短時間內(nèi)接觸或暴露同一致病因素所致。其病例多數(shù)發(fā)生于該病的最長潛伏期與最短潛伏期之間。傳染性和非傳染性疾病都有可能出現(xiàn)短期波動，如出血熱、食物中毒、桑毛蟲皮炎?！捕臣竟?jié)性〔seasonalvariation)疾病的發(fā)生率隨季節(jié)而變化的現(xiàn)象。嚴(yán)格的季節(jié)性季節(jié)性升高(1)病原體的生長繁殖受氣侯條件影響，因季節(jié)而異。(2)媒介昆蟲的吸血活動、壽命、活動力及數(shù)量的季節(jié)消長均受到溫度、濕度、雨量的影響。(3)與野生動物的生活習(xí)性及家畜的生長繁殖等因素有關(guān)，(4)受人們的生活方式、生產(chǎn)、勞動條件、營養(yǎng)、風(fēng)俗習(xí)慣及醫(yī)療衛(wèi)生水平變化的影響。(5)與人們暴露接觸病原因子的時機(jī)及其人群易感性的變化有關(guān)?！踩持芷谛浴瞤eriodicity〕是指疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個相當(dāng)規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的狀況。通常每隔1、2年或幾年后發(fā)生一次流行。例：流腦7—8年大流行一次流感10—15年出現(xiàn)一次世界性大流行圖2-8保定市1950～1988年流行性腦脊髓膜炎發(fā)病率1．疾病周期性常見的原因及疾病出現(xiàn)周期性必備的條件是：〔1〕存在著傳染源及足夠數(shù)量的易感人群，〔2〕傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)的疾病，人群受感染的時機(jī)較多，只要有足夠數(shù)量的易感者疾病便可迅速傳播?！?〕由于這類疾病可形成穩(wěn)固的病后免疫，所以一度流行后發(fā)病率可迅速下降?！?〕周期性的發(fā)生還取決于易感者積累的速度及病原體變異的速度，它們也決定著流行間隔的時間。2.傳染病流行的間隔時間的決定因素1.前一次流行后遺留的易感者的多少；2.新的易感者補(bǔ)充積累的速度；3.人群免疫持續(xù)時間的長短?！菜摹抽L期變異〔secularchange〕有些疾病經(jīng)過一個相當(dāng)長的時間后，在病原體種類、臨床表現(xiàn)、發(fā)生率等方面發(fā)生了很大變化，此現(xiàn)象稱為長期變異。長期變異出現(xiàn)的原因病因或致病因素發(fā)生了變化抗原型別的變異，病原體毒力、致病力的變異，機(jī)體免疫狀況的改變診斷能力的改變、醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)和診斷技術(shù)的提高、新的診斷技術(shù)方法的引進(jìn)及普及應(yīng)用。診治條件，藥物療效及新的治療方法、手段的進(jìn)步和防疫措施的采取等因素對長期變異也起到重要作用。登記報告及登記制度是否完善，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類是否發(fā)生改變。由于人口學(xué)資料的變化?！踩车貐^(qū)分布特征疾病地區(qū)分布差異的原因：特殊的地理位置，地形及環(huán)境條件；氣象條件的影響；特殊的風(fēng)俗習(xí)慣及其遺傳特征；社會文化背景?！惨弧臣膊≡诓煌瑖壹耙粐鴥?nèi)各地區(qū)的分布1、疾病在不同國家間的分布〔1〕有些疾病只發(fā)生于世界某些地區(qū)。如黃熱病只在非洲及南美洲流行?！?〕有些疾病雖在全世界均可發(fā)生，但其在不同地區(qū)的分布不一，且各有其特點(diǎn)。2、疾病在同一國家內(nèi)的不同地區(qū)分布也有差異〔二〕疾病的城鄉(xiāng)分布1、城市2、農(nóng)村〔三〕疾病的地區(qū)聚集性〔1〕地區(qū)聚集性的發(fā)生率可提示一個感染因子的作用?！?〕地區(qū)聚集性可提示局部環(huán)境污染的存在，特別是當(dāng)聚集發(fā)生在局部地區(qū)某些被疑心的污染源時，如垃圾場或工廠?！菜摹车胤叫约膊∧承┘膊〕４嬖谟谀骋坏貐^(qū)或某一人群，不需要從外地輸入時稱地方性。地方性疾病也稱地方病〔endemicdisease〕，是指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。判斷一種疾病是否屬于地方性疾病的依據(jù)是：〔1〕該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高?！?〕在其他地區(qū)居住的相似的人群中該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病?！?〕遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢隆！?〕人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病病癥減輕或自愈?！?〕除人之外，當(dāng)?shù)氐囊赘袆游镆部砂l(fā)生同樣的疾病。四、人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述移民流行病學(xué)(migrantepidemiology)是對移民人群的疾病分布進(jìn)行研究，以探討病因。是通過觀察疾病在移民、移民國當(dāng)?shù)鼐用窈鸵泼裨幼〉厝巳喝叩陌l(fā)病率、死亡率的差異，并從差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。描述性研究第三章描述性研究概念及分類概念：根據(jù)日常記錄資料和通過特殊調(diào)查所得到的資料，描述疾病的三間分布特征，設(shè)計(jì)時無需設(shè)立對照，不能分析暴露與效應(yīng)之間的聯(lián)系。分類橫斷面研究〔現(xiàn)況研究〕縱向研究生態(tài)學(xué)研究〔關(guān)系研究〕第一節(jié)、現(xiàn)況研究概述現(xiàn)況研究的概念現(xiàn)況研究是流行病學(xué)研究方法中的一種根底性研究方法。它是按照事先設(shè)計(jì)的要求在某一人群應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分布及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)況研究目的1、描述疾病或健康狀況分布情況及影響分布的因素；2、尋找病因及流行因素線索；3、進(jìn)行疾病監(jiān)測并為評價防治措施的效果提供參考信息；4、調(diào)查與決定高危人群，從而為衛(wèi)生保健工作的方案和決策提供依據(jù)；5、到達(dá)早期發(fā)現(xiàn)病人、早期篩檢和早期治療的第二級預(yù)防的目的；6、確定各項(xiàng)生理指標(biāo)和正常參考值范圍。現(xiàn)況研究的特點(diǎn)1、現(xiàn)況研究在開始時一般不設(shè)對照組2、現(xiàn)況研究的特定時點(diǎn)或時期3、現(xiàn)況研究在確定因果聯(lián)系時受到限制4、對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以作因果推論5、現(xiàn)況研究用現(xiàn)在的暴露〔特征〕來替代或估計(jì)過去情況的條件6、現(xiàn)況研究定期重復(fù)可獲得發(fā)病率資料普查〔census〕概念：在特定時點(diǎn)或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群〔總體〕均為研究對象的調(diào)查。普查〔census〕優(yōu)點(diǎn)：確定調(diào)查對象簡單可以準(zhǔn)確了解疾病的三間分布缺點(diǎn)：漏查難免調(diào)查質(zhì)量不易控制對于患病率低，診斷技術(shù)復(fù)雜的疾病不宜進(jìn)行普查抽樣調(diào)查〔sampliingsurvey〕1．概念指從研究對象的總體中隨機(jī)抽取有代表性的局部樣本進(jìn)行調(diào)查，從樣本獲得的信息來推斷總體情況。它是以小測大，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)的調(diào)查研究方法。抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)節(jié)省財力、物力和時間能夠增加準(zhǔn)確度提高應(yīng)答率缺點(diǎn)調(diào)查對象的選擇比較麻煩存在抽樣誤差和系統(tǒng)誤差第二節(jié)、現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、明確研究目的和研究類型二、確定研究的對象三、樣本含量和抽樣方法樣本大小確實(shí)定n=PQ/S2=t2PQ/d2(S=d/t)當(dāng)d=0.1Pn=400Q/P當(dāng)d=0.15Pn=178Q/P此公式適用于二項(xiàng)分布，陽性率在5%以上，最好在20%以下，超過此范圍不適用，如果陽性率太低，那么用poisson分布期望值可信限表。計(jì)算實(shí)例：某工廠有職工一萬余人，現(xiàn)需估計(jì)全體職工攜帶乙型肝炎外表抗原情況。該地區(qū)乙型肝炎外表抗原攜帶率約10%。現(xiàn)采用抽樣調(diào)查，要求允許誤差為0.15P，計(jì)算需抽樣調(diào)查人數(shù)。根據(jù)題意，N=178×0.9/0.1=1602人樣本量大小n=PQ/S2=t2PQ/d2=400*Q/P(S=d/t)n=4s2/d2取決于以下因素：1.患病率2.對調(diào)查結(jié)果精確度的要求3.研究單位間的均衡性4.檢驗(yàn)水準(zhǔn)5.把握度5.抽樣方法抽樣方法抽樣調(diào)查應(yīng)遵循隨機(jī)化的原理，隨機(jī)抽樣的方法有以下幾種：單純隨機(jī)抽樣(simplerandomsampling)系統(tǒng)抽樣(systematicsampling)分層抽樣(stratifiedsampling)整群抽樣(clustersampling)多級抽樣(multistagesampling)四、資料收集調(diào)查表設(shè)計(jì)(研究工程有哪些？〕〔1〕標(biāo)題：〔2〕一般工程：通常，它包括姓名、住址、聯(lián)系、性別、出生年月或年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度等〔3〕研究工程，主要指的是由標(biāo)題所確定的調(diào)查主題范圍內(nèi)的特色工程，在流行病學(xué)調(diào)查中通常指的是疾病及其相關(guān)危險因素?！?〕簽名檔和調(diào)查日期備忘調(diào)查表設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)的步驟注意的問題：1、調(diào)查表上問題的排列2、調(diào)查表上問句的措詞3、表式4、應(yīng)有核實(shí)被調(diào)查這答復(fù)下列問題正確性的工程5、時間記錄6、預(yù)試〔pilotstudy〕調(diào)查表設(shè)計(jì)1、定義研究變量2、設(shè)定測量尺度調(diào)查員五、資料整理分析和結(jié)果解釋〔一〕資料整理分析〔按照不同特征分組，比較各組的患病率〕〔二〕結(jié)果解釋七、常見偏倚〔一〕選擇偏倚1、**選擇性偏倚：在調(diào)查過程中，被抽中的調(diào)查對象沒有找到，而隨便找了其他人代替，從而破壞了調(diào)查對象的代表性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)結(jié)果之間產(chǎn)生差異。2、**無應(yīng)答引起的偏倚〔nonresponsebias〕3、幸存者偏倚：在現(xiàn)況研究中，調(diào)查對象均為幸存者，無法調(diào)查死亡者，因此不能概括某病的實(shí)際現(xiàn)況。4、志愿者偏倚〔二〕信息偏倚1．回憶偏倚：由于對既往事實(shí)記憶缺失導(dǎo)致回憶不準(zhǔn)確所引起的偏倚2．報告偏倚：由于調(diào)查者自身不愿意提供敏感的真實(shí)情況而引起的偏倚。3．**觀察者偏倚：觀察者間變異，觀察者自身變異4．**測量偏倚：測量儀器、檢測試劑等本身不準(zhǔn)確導(dǎo)致的偏倚5．預(yù)期偏倚：調(diào)查者在調(diào)查時希望獲得預(yù)期的結(jié)果，因而有意或無意地選擇性收集材料導(dǎo)致偏倚。質(zhì)量控制1、確保抽樣過程的隨機(jī)化原那么的完全實(shí)施；2、提高研究對象的依從性和受檢率；3、正確選擇測量工具和檢測方法，包括調(diào)查表的編制等；4、組織好研究工作，統(tǒng)一方法；5、作好資料的復(fù)查、復(fù)核等工作；6、選擇正確的統(tǒng)計(jì)方法。生態(tài)學(xué)研究〔ecologicalstudies)它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。從醫(yī)學(xué)的角度上看那么是研究人群的生活方式與生存條件對健康〔疾病〕的影響。生態(tài)學(xué)研究的方法〔圖見下張〕1．生態(tài)比較研究〔ecologicalcomparisionstudy)：比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差異，以了解某疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無異同點(diǎn)。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進(jìn)一步深入研究的線索。2．生態(tài)趨勢研究(ecologicaltrendstudy)：指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率和死亡率，了解其變動趨勢。生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用1．可應(yīng)用現(xiàn)成資料和常規(guī)資料進(jìn)行研究，因而省時間，人力，物力；2．可以從群體角度提供病因假設(shè)的線索；3．適合于對人群干預(yù)措施的評價；4．在疾病監(jiān)測工作中，應(yīng)用生態(tài)趨勢研究可估計(jì)某種疾病開展的趨勢。生態(tài)學(xué)研究的局限性1、生態(tài)學(xué)謬誤2、難以確定兩變量之間的因果關(guān)系生態(tài)學(xué)研究不能計(jì)算發(fā)病率，其證明病因的作用較弱。生態(tài)學(xué)謬誤〔ecologicalfallacy)生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的某因素與某疾病的一致性，可能是兩者間的真正聯(lián)系，也可能是兩者間毫無關(guān)系。這種得出虛假聯(lián)系的情況稱為生態(tài)學(xué)謬誤〔ecologicalfallacy〕,原因主要有：由于以群體的平均或代理資料代替?zhèn)€體暴露量，所得到的暴露與實(shí)際情況有誤差。由于研究單位是群體而非個體，無法得知個體暴露與效應(yīng)之間的關(guān)系，從而得到的聯(lián)系為虛假聯(lián)系。由于混雜因素干擾，得到的聯(lián)系為虛假聯(lián)系。和疾病僅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而沒有因果聯(lián)系。生態(tài)學(xué)研究小結(jié)生態(tài)學(xué)是研究人群與其環(huán)境關(guān)系的科學(xué)，這里應(yīng)用于流行病學(xué)研究，要注意觀察單位是人群而非個體。其優(yōu)點(diǎn)是方便易行，分析的技巧不復(fù)雜，但是在進(jìn)行生物學(xué)推斷時難以解釋。注意生態(tài)學(xué)謬誤——用代理資料或平均資料來代替?zhèn)€體資料并不準(zhǔn)確；分析時運(yùn)用加權(quán)回歸的方法；要控制混雜因子，分析時運(yùn)用分層分析及多因素分析法。第四章隊(duì)列研究一、根本概念〔一〕定義及有關(guān)術(shù)語隊(duì)列研究〔cohortstudy〕又稱為群組研究，是將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為n個群組或隊(duì)列，追蹤觀察一定時間，比較兩組或各組的發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗(yàn)該因素與某疾病有無因果聯(lián)系及聯(lián)系強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。隊(duì)列研究由于被觀察對象在疾病出現(xiàn)以前先分組，然后隨訪一段時間觀察再比較其結(jié)局，故有人稱之為隨訪研究〔follow-upstudy〕。調(diào)查方向現(xiàn)在將來暴露疾病人數(shù)比較發(fā)生率有有a有a/(a+b)有無b無研究人群研究人群有無有無c無c/(c+d)無d圖1隊(duì)列研究原理示意圖〔耿貫一，1998，略加修改〕從上述定義可以看出，隊(duì)列研究的根本思路是：如果某因素是某病的危險因素，那么暴露于該因素的人群經(jīng)過一定時間后，其發(fā)病的比例一定高于未暴露人群，且暴露于該因素的時機(jī)越多那么發(fā)病風(fēng)險越高。反之，如果該因素不是危險因素，那么暴露與非暴露人群的發(fā)病率無差異或差異無統(tǒng)計(jì)意義。這里的暴露是指研究對象接觸過某種欲研究的因素或具有某種特征和行為，比方工作場所具有某種有害毒物、吸煙、飲酒等。而隊(duì)列那么是指具有該暴露的一組人群，隊(duì)列可以是固定的，即人群在相同時間進(jìn)入隊(duì)列并對其隨訪到觀察期結(jié)束；也可以是動態(tài)的，即研究開始后不斷有人參加或退出。所謂危險因素泛指能導(dǎo)致疾病的發(fā)生增加的研究因素?！捕酬?duì)列研究的特點(diǎn)1.在時序上是由前向后的，屬于前瞻性研究。隊(duì)列研究在疾病發(fā)生前開始進(jìn)行，要往后隨訪一段時間才能發(fā)現(xiàn)病例。2.屬于觀察性比照研究。暴露與否是客觀、自然存在于研究人群的，而不是人為確定的，這一點(diǎn)可以與實(shí)驗(yàn)性研究相區(qū)別。3.研究對象按暴露與否進(jìn)行分組，而不是按是否發(fā)病進(jìn)行分組的，這一點(diǎn)與病例對照研究正好相反；也不是隨機(jī)分組的，這與實(shí)驗(yàn)性研究不同。4.從病因鏈的角度來看，隊(duì)列研究是從“因”到“果”的研究，在病因推斷上符合邏輯推理的順序，其結(jié)果的可靠性強(qiáng)。〔三〕隊(duì)列研究的類型根據(jù)研究對象進(jìn)入隊(duì)列的時間及資料獲取的方式不同，可以將隊(duì)列研究分為三種類型。1.前瞻性隊(duì)列研究〔prospectivecohortstudy〕研究對象確實(shí)定與分組是根據(jù)研究開始時的實(shí)際情況，如是否暴露來確定，研究的結(jié)局需隨訪觀察一段時間才能得到，這種設(shè)計(jì)叫前瞻隊(duì)列研究。優(yōu)點(diǎn)：可信度高、偏倚少。缺點(diǎn)：費(fèi)時、費(fèi)人力、物力、財力。2.歷史性隊(duì)列研究〔historicalcohortstudy〕研究工作是現(xiàn)在開始的，而研究對象是過去某個時間進(jìn)入隊(duì)列的。其特點(diǎn)是追溯到過去某時期，決定人群對某因素的暴露史，然后追查至現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。由于研究結(jié)局在研究開始時已經(jīng)發(fā)生，然后追溯到過去某時期，其性質(zhì)是回憶性的，故這種設(shè)計(jì)又叫回憶性隊(duì)列研究〔retrospectivecohortstudy〕。優(yōu)點(diǎn)：省時、省人力物力。缺點(diǎn)：歷史檔案不一定符合設(shè)計(jì)要求，故適用范圍較窄。3.雙向性隊(duì)列研究〔ambispectivecohortstudy〕根據(jù)歷史檔案確定暴露與否，根據(jù)將來的情況確定結(jié)局，故這種設(shè)計(jì)又叫混合性隊(duì)列研究。該方法不但具有歷史性隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)，還彌補(bǔ)了其缺乏。第二節(jié)研究實(shí)例二十世紀(jì)上半葉英國發(fā)現(xiàn)肺癌的死亡率與支氣管炎、肺結(jié)核以及其他癌癥不同，呈迅速上升趨勢，而且與煙草的消耗量有平行關(guān)系，這種分布狀況使衛(wèi)生工作者考慮到肺癌與吸煙之間是否存在聯(lián)系。所以，Doll與Hill在1948年開始進(jìn)行了病例對照研究，發(fā)現(xiàn)肺癌患者中吸煙的比例明顯高于對照組，吸煙有可能是肺癌的病因。在此根底上，他們從1951年開始，又進(jìn)行了隊(duì)列研究以證實(shí)此病因假設(shè)。他們選擇英國醫(yī)生作為研究對象，發(fā)函調(diào)查了59600名醫(yī)生的一般情況與吸煙狀況，來自40701名醫(yī)生的調(diào)查表可供分析。按吸煙與否分成暴露組與非暴露組，然后進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄發(fā)病與死亡情況，并對收集到的資料進(jìn)行多方核對。此研究持續(xù)了幾十年，從1964年報告的資料(表1)說明，35歲及以上年齡組，每年不吸煙者肺癌死亡率為0.07‰，而每日吸煙1~14支者肺癌死亡率為0.57‰，為不吸煙者的8.1倍；15~24支者為1.39‰，為不吸煙者的19.9倍；25支及以上者為2.27‰，為不吸煙者的32.4倍?？梢娢鼰熣呋挤伟┑奈ｋU性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不吸煙者，且呈明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。表135歲以上人群每年每1000人口肺癌死亡率與吸煙量的關(guān)系年齡組不吸煙者肺癌死亡率〔‰〕吸煙者肺癌死亡率〔‰〕1~14支/日15~24支/日25支以上/日35~440.05〔1〕*0.07〔1〕0.000.11〔1〕45~540.000.31〔3〕0.62〔9〕0.75〔8〕55~640.000.48〔3〕2.31〔20〕3.88〔26〕65~740.002.69〔9〕5.16〔17〕6.48〔14〕75~1.11〔2〕2.68〔6〕7.27〔8〕16.33〔8〕0.07〔3〕0.57〔22〕1.39〔54〕2.27〔57〕*注：括號內(nèi)為肺癌死亡人數(shù)〔Doll和Hill，1964〕這個研究還從多方面證明了吸煙與肺癌之間的病因關(guān)系。Doll與Hill應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的分析性流行病學(xué)方法，在人類歷史上第一次科學(xué)地證明了吸煙是肺癌的病因，從而為預(yù)防肺癌提供了確切的依據(jù)。從這個研究，不僅可了解隊(duì)列研究這種現(xiàn)代分析性流行病學(xué)方法，而且可以感受到它在揭示慢性病病因方面的無比威力。第三節(jié)選擇隊(duì)列研究方法的指征由于隊(duì)列研究有一定的規(guī)模，需要觀察一個較長時期，實(shí)施較為復(fù)雜，應(yīng)選擇隊(duì)列研究之前要經(jīng)過周密的考慮?！惨弧城罢靶躁?duì)列研究1.要有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)；2.所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不應(yīng)低于5%；3.要有把握獲得觀察人群的暴露資料；4.要有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡便而可靠的手段；5.要有把握獲得足夠數(shù)量的觀察人群，并且該人群能被長期隨訪觀察而取得完整可靠的資料；6.要有足夠的人力、物力和財力?！捕硽v史性隊(duì)列研究要有足夠數(shù)量的完整可靠的記錄或檔案材料，是實(shí)施歷史性隊(duì)列研究最重要的前提，因?yàn)闅v史性隊(duì)列研究完全依賴于有關(guān)暴露、疾病和生死狀況的完整真實(shí)的歷史記錄。其他的應(yīng)用指征見前瞻性隊(duì)列研究，但其人力、物力、財力和時間的要求并不是很高。第四節(jié)隊(duì)列研究的實(shí)施〔一〕確定研究目的隊(duì)列研究首先要確定本次研究的目的，即根據(jù)一些病因線索提出病因假設(shè)，然后驗(yàn)證假設(shè)是否科學(xué)、正確。這直接關(guān)系到研究的成敗，故一定要有足夠的科學(xué)依據(jù)，可以先通過現(xiàn)況研究或病例對照研究結(jié)果初步驗(yàn)證假設(shè)，然后在此根底上提出隊(duì)列研究的檢驗(yàn)假設(shè)。〔二〕確定研究因素及研究因素的定義一般把導(dǎo)致疾病事件增加的暴露因素稱為危險因素或致病因素，把導(dǎo)致疾病事件降低的暴露因素稱為保護(hù)因素。暴露既可以是致病因素或保護(hù)因素還可是另一個暴露產(chǎn)生的后果，即另一種疾病。例如，高血壓是冠心病的暴露因素，但它可能是其它暴露因素產(chǎn)生的結(jié)果，這要視研究目的和研究者對暴露因素的認(rèn)識水平而定。有了明確的研究因素后，接下來就須給研究因素一個明確的定義，如果我們確定的暴露因素為吸煙，那么就必須事先明確規(guī)定何為吸煙？常用的吸煙定義為平均每天吸煙量到達(dá)1支或以上、時間持續(xù)1年以上者，也有人將1年內(nèi)吸煙總量到達(dá)180支以上者定義為吸煙。究竟如何定義暴露因素，可以通過查閱文獻(xiàn)或請教有關(guān)專家，同時結(jié)合自己的研究目的、才力和人力限度和對研究結(jié)果的精確度要求等因素，綜合考慮后對暴露因素進(jìn)行定義。另外，要盡可能對暴露因素進(jìn)行定量，并且要考慮到暴露的時間長短以及暴露是否連續(xù)。隊(duì)列研究除了要確定主要暴露因素外，同時應(yīng)收集其他次要暴露因素資料，以便更好地說明研究結(jié)果。但一次研究中暴露因素的數(shù)量也不能太多，否那么影響研究的精確程度?！踩尺x擇研究對象1.暴露人群的選擇可供選擇的暴露人群有〔1〕特殊暴露人群或職業(yè)人群：這局部人群暴露史明確，發(fā)病率也高，故易得出結(jié)果。特殊暴露人群指對某因素有較高的暴露水平的人群。如果暴露因素與疾病有關(guān)，那么高度暴露的人群中疾病的發(fā)病率或死亡率就可能高于其他人群，這將有利于探索暴露與疾病之間的聯(lián)系。所以在研究暴露與疾病的關(guān)聯(lián)時，常常首先選擇特殊暴露人群。例如選擇遭受過原子彈爆炸危害的人群或接受過放射線治療的人群來研究放射線輻射與白血病的關(guān)系。某些職業(yè)中常存在特殊暴露因素，它可能與某些疾病有關(guān)，所以某些職業(yè)人群也是特殊暴露人群。例如選擇染料廠工人研究聯(lián)苯胺致膀脫癌的作用，選擇石棉作業(yè)工人研究石棉與肺癌的關(guān)系等?！?〕一般人群：這種人群的代表性最好，得到的結(jié)果外推性好，但這局部人群發(fā)病率低，所得的RR值較小，實(shí)施較困難。此時選擇一般人群作研究對象時要考慮兩點(diǎn)：①所研究的因素與疾病是人群中常見的；②研究需要觀察一般人群的發(fā)病情況，特別是想要觀察環(huán)境因素與疾病的關(guān)系時，無特殊暴露人群或不需要特殊暴露人群?！?〕有組織的人群：這局部人群易于聯(lián)系，應(yīng)答率較高，代表性較好，且易控制混雜。比方由醫(yī)生協(xié)會登記注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.對照人群的選擇正確選擇對照人群直接影響著隊(duì)列研究的真實(shí)性。選擇對照組的目的是進(jìn)行比較，因此要注意與暴露人群的可比性。即對照人群除未暴露于所研究的因素外，其他因素如年齡、性別、職業(yè)等應(yīng)盡可能與暴露人群相同?！?〕內(nèi)對照：選定一群研究對象后，有暴露史的作為暴露組，余下的作為對照，這就叫內(nèi)對照。隊(duì)列研究應(yīng)盡量選用內(nèi)對照，因?yàn)檫@是最理想的對照，除暴露因素外，它與暴露人群的可比性好。同時選用內(nèi)對照較方便可行。特別是當(dāng)暴露人群來自于一般人群或有組織的人群時常用內(nèi)對照?！?〕外對照：暴露人群選定后，從其他人群中選擇對照人群，這叫外對照，一般當(dāng)暴露人群為職業(yè)暴露或特殊暴露人群時常用外對照。如以放射科醫(yī)生作為研究放射線致病的暴露人群，那么可以不接觸射線或接觸射線極少的五官科醫(yī)生為外對照?！?〕不另設(shè)對照：也叫一般人群對照，就是將結(jié)果與一般人群的發(fā)病率或死亡率進(jìn)行比較，其優(yōu)點(diǎn)是一般人群的發(fā)病率或死亡率容易得到且叫穩(wěn)定，但其資料比較粗糙、可能缺乏要比較的工程?！菜摹炒_定樣本量隊(duì)列研究的樣本量由以下幾個因素決定：對照人群的估計(jì)發(fā)病率P0；暴露人群的估計(jì)發(fā)病率P1；所要求的顯著性水平α，通常α取0.05或0.01；把握度(power)即檢驗(yàn)效力1-β,通常β取0.10。計(jì)算樣本量的公式如下：，上述公式計(jì)算的為暴露組樣本量，而對照組的樣本量應(yīng)該大于或等于暴露組。此外由于隊(duì)列研究的隨訪時間比較長，失訪在所難免，故在確定樣本量時要考慮到失訪率。一般按10%估計(jì)失訪率，故在原估計(jì)樣本量的根底上加10%作為實(shí)際樣本量。例1.用隊(duì)列研究觀察放射線暴露與白血病的關(guān)系，一般人群的白血病發(fā)病率為10/10萬，有放射暴露的人白血病發(fā)病率為100/10萬，當(dāng)α取0.05，β取0.1時，樣本量該取多大？即P0=0.0001，P1=0.001，Uα和Uβ分別為1.96和1.28，將其代入上式得：14265.8≈14266人估計(jì)失訪率為10%，那么實(shí)際樣本量為14266×〔1+0.1〕=15692.6，即暴露組至少為15693人，而非暴露組那么應(yīng)大于或等于該樣本量?！参濉炒_定結(jié)局結(jié)局變量指觀察過程中預(yù)期要出現(xiàn)的結(jié)果事件，如研究吸煙與銀屑病的關(guān)系，那么銀屑病為結(jié)局變量。結(jié)局變量應(yīng)有明確而統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，最好選用國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便不同地區(qū)的研究結(jié)果進(jìn)行比較?！擦畴S訪結(jié)局變量須通過隨訪獲得，隨訪時要注意以下問題。1.隨訪期對每個研究對象開始隨訪的時間以及隨訪時間的長短直接關(guān)系到隊(duì)列研究的成效，因此開始隨訪和終止隨訪日期均應(yīng)明確。確定隨訪期應(yīng)了解疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期，并據(jù)之做出假設(shè)。誘導(dǎo)期指病因開始作用至疾病發(fā)生的一段時間，在此期間充分病因逐步完成。潛伏期指從疾病發(fā)生到臨床上被發(fā)現(xiàn)的時間間隔。理論上隨訪應(yīng)在疾病的最短誘導(dǎo)期和潛伏期之后進(jìn)行，最好不要在暴露一發(fā)生就開始隨訪，但是實(shí)際實(shí)施中往往難以做到。因?yàn)樵S多疾病，特別是慢性病的誘導(dǎo)期和潛伏期不是很清楚，如果暴露一發(fā)生就隨訪，那么假設(shè)最短誘導(dǎo)期和潛伏期均為零。這種極端的假設(shè)往往是不正確的。例如，隨訪原子彈爆炸后幸存者的腫瘤危險性，可在爆炸數(shù)月或數(shù)年后開始隨訪，隨訪時間長短，取決于腫瘤的特性。隨訪時間的長短取決于暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度以及疾病的潛伏期長短。暴露因素作用越強(qiáng)，隨訪時間越短；潛伏期越長，隨訪時間也越長。2.研究對象的隨訪保證隨訪成功是隊(duì)列研究成功的關(guān)鍵之一，因?yàn)檠芯繉ο笫гL過多，研究的真實(shí)性就會受到疑心。隨訪的目的是：①確定研究對象是否仍處于觀察之中，即確定分母信息；②確定研究人群中的結(jié)局事件，即確定分子信息;③進(jìn)一步收集有關(guān)暴露和混雜因素的資料，以備分析時用。3.隨訪的方法①利用記錄或檔案：利用常規(guī)登記的人群和疾病資料來隨訪研究對象。②進(jìn)行特殊安排的隨訪：訪問研究對象或其他能夠提供信息的人，定期家庭訪視、詢問或通信等。對研究對象進(jìn)行測定或檢查，如做體格檢查或測定他們的血壓、血脂、血糖等。③有時需對環(huán)境做調(diào)查與檢測，以確證一項(xiàng)暴露。如對水質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)，測定環(huán)境污染、食物成分等。須注意在測量結(jié)局時要用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的儀器、試劑、測量員等，以防測量偏倚。4.觀察的終點(diǎn)與終止時間觀察終點(diǎn)(end-point)指觀察對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，至此就不再繼續(xù)觀察該對象了。觀察的終止時間是指整個研究工作可以得出結(jié)論的時間，也可說此時整個研究工作到達(dá)了終點(diǎn)，應(yīng)以暴露因素作用于人體至產(chǎn)生結(jié)局的一般潛伏期作為確定隨訪期限的依據(jù)。觀察終點(diǎn)常為規(guī)定的疾病的發(fā)生或死亡。如規(guī)定發(fā)生冠心病或肺癌死亡為終點(diǎn)，那么患了其它病不應(yīng)視為已達(dá)觀察終點(diǎn)，如得了糖尿病還應(yīng)繼續(xù)隨訪。但是如果研究對象在未到觀察終點(diǎn)之前死于其它疾病，盡管不能對其繼續(xù)隨訪，仍不能按到達(dá)隨訪終點(diǎn)對待，這是也是失訪的一種。這種認(rèn)識至關(guān)重要，它直接影響資料的分析。5.調(diào)查員的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核合格的調(diào)查員進(jìn)行隨訪。調(diào)查員的工作作風(fēng)、科學(xué)態(tài)度，以及調(diào)查的技巧和技術(shù)，直接影響到調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。觀察終點(diǎn)需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師來判斷。研究者不一定親自參加隨訪，因?yàn)檠芯空咭子趲碇饔^的偏性。當(dāng)用盲法獲取信息時，更不能由研究者自己進(jìn)行追蹤。第五節(jié)隊(duì)列研究的資料分析隊(duì)列研究結(jié)束后，也應(yīng)對所獲得的資料進(jìn)行整理，然后進(jìn)行描述性分析，將研究對象的組成、隨訪的經(jīng)過、結(jié)局的發(fā)生和失訪率等情況作出描述。再按年齡、性別、時間分別計(jì)算各研究組在隨訪期的疾病發(fā)病率和死亡率，然后進(jìn)行比較?！惨弧陈实挠?jì)算隊(duì)列研究可以計(jì)算多種率，特別是能計(jì)算發(fā)病率，這是病例對照研究不可比較的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)椴±龑φ昭芯繜o法得到病例所來自的人群的基準(zhǔn)人口數(shù)，故無法計(jì)算發(fā)病率、患病率、死亡率等指標(biāo)。1.累積發(fā)病率〔cumulativeincidence，CI〕某一固定人群在一定時期內(nèi)某病新發(fā)生例數(shù)與時期開始總?cè)藬?shù)之比，也就是一般所說的發(fā)病率。隨訪期越長，那么病例發(fā)生越多，所以CI表示發(fā)病率的累積影響。CI又是平均危險度的一個指標(biāo)，也就是一個人在特定時期內(nèi)發(fā)生該病的概率。〔1〕累積發(fā)病率的適用條件：樣本量大，人口穩(wěn)定，資料比較整齊。〔2〕計(jì)算公式，設(shè)觀察期限為n年。暴露組與非暴露組間率的差異要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。當(dāng)發(fā)病率高時，可用u檢驗(yàn)。如果發(fā)病率比較低，那么改用二項(xiàng)分布或泊松分布檢驗(yàn)。檢驗(yàn)方法查閱有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)書籍。2.發(fā)病密度〔incidencedensity，ID〕發(fā)病密度是一定時期內(nèi)的平均發(fā)病率。其分子仍是一個人群在期內(nèi)新發(fā)生的例數(shù)，分母那么是該人群的每一成員所提供的人時的總和。所謂人時〔person-time，PT〕是觀察人數(shù)乘以隨訪單位時間的積。發(fā)病密度既說明了該人群發(fā)生的新病例數(shù)，又說明該人群的大小和發(fā)生這些例數(shù)所經(jīng)歷的時間。時間單位常用年，故又稱人年數(shù)〔person-years〕。一定的人時〔人年〕數(shù)可來自不同的人數(shù)與不同的觀察時間，例如100人年可來自100人觀察一年，或50人觀察2年，或200人觀察0.5年?！?〕發(fā)病密度適用條件：沒有限制，一般隊(duì)列研究均可用，但因其計(jì)算比較復(fù)雜，故多在人口波動較大、樣本量小的情況下，不能用累積發(fā)病率時應(yīng)用發(fā)病密度。〔2〕計(jì)算公式：人年數(shù)的計(jì)算請參見有關(guān)統(tǒng)計(jì)書。3.標(biāo)化比〔1〕適用條件：樣本量小，發(fā)病率或死亡率低〔2〕常用指標(biāo)及其計(jì)算公式：標(biāo)化比中最常用的指標(biāo)為標(biāo)化死亡比〔standardizedmortalityratio，SMR〕，它是以全人口死亡率作標(biāo)準(zhǔn)，算出觀察人群的理論死亡數(shù)，再用實(shí)際死亡數(shù)與之比較而得出，如果SMR>1，那么暴露人群的死亡率大于一般人群。例2.某工廠有32745人，某年死于肺結(jié)核的為12人，而一般人群的肺結(jié)核死亡專率為9.8/10萬，那么SMR=12/〔32745×9.8/100000〕=12/3.209=3.74即該工廠結(jié)核病的死亡危險是一般人群的3.74倍。〔二〕暴露與疾病的關(guān)聯(lián)分析首先將觀察結(jié)果列成如表2，然后進(jìn)行分析。表2隊(duì)列研究資料歸納表組別病例非病例合計(jì)發(fā)病率暴露組aba+b=n1Ie=a/n1非暴露組cdc+d=n0Io=a/n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0n1.相對危險度或率比〔1〕定義：相對危險度〔relatirerisk，RR〕或率比〔rateratio〕是指暴露組發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比，它反映了暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度?！?〕計(jì)算公式：〔3〕RR的意義：RR說明暴露使個體發(fā)病的危險比不暴露高多少倍，或者說暴露組的發(fā)病危險是非暴露組的多少倍?！?〕RR的95%可信區(qū)間：RR的95%可信區(qū)間的另一算法為：相對危險度〔RR〕無單位，比值范圍在0至∞之間。RR=1，說明暴露與疾病無聯(lián)系；RR<1，說明其間存在負(fù)聯(lián)系〔提示暴露是保護(hù)因子〕；反之RR>1時，說明兩者存在正聯(lián)系〔提示暴露是危險因子〕。比值越大，聯(lián)系越強(qiáng)。實(shí)際上，0與∞只是理論上存在的值，恰恰等于1也不多見。極強(qiáng)的聯(lián)系既無須用流行病學(xué)研究去檢測，極弱的聯(lián)系也不大可能用非實(shí)驗(yàn)性的流行病學(xué)觀察法檢測出來。2.歸因危險度或率差〔1〕定義：歸因危險度〔attributablerisk，AR〕或率差〔ratedifference〕是指暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差，它反映發(fā)病歸因于暴露因素的程度?！?〕計(jì)算公式：〔3〕AR的意義：AR表示暴露可使人群比未暴露時增加的超額發(fā)病的數(shù)量，如果暴露去除，那么可使發(fā)病率減少多少〔AR的值〕，因此AR在疾病預(yù)防中很有意義。3.歸因危險度百分比〔AR%〕或病因分值〔EF〕AR%是指暴露人群中由暴露因素引起的發(fā)病在所有發(fā)病中所占的百分比。當(dāng)AR%>75%時，即可認(rèn)為按到了主要病因。4.人群歸因危險度〔PAR〕與人群歸因危險度百分比〔PAR%〕〔1〕PAR：又稱病因分值〔etiologicfraction，EF〕表示在全人群中，由于暴露而導(dǎo)致的發(fā)病率的增加，PAR=It－IoIt:全人群發(fā)病率。〔2〕PAR%：表示全人群中由暴露所引起的發(fā)病在全部發(fā)病中的比例，有時，隊(duì)列研究的資料還需進(jìn)行分層分析和劑量反響關(guān)系分析，請參照病例對照研究中的相關(guān)內(nèi)容，兩者方法和意義相似。例3.某吸煙與肺癌的隊(duì)列研究獲得以下資料，試計(jì)算上述各指標(biāo)。吸煙者肺癌年死亡率為Ie=0.96‰非吸煙組肺癌年死亡率為Io=0.07‰全人群中肺癌年死亡率為It=0.56‰那么：RR=Ie/Io=0.96‰/0.07‰=13.7，說明吸煙組的肺癌死亡危險是非暴露組的13.7倍；AR=Ie-Io=0.96‰-0.07‰=0.89‰，說明如果去除吸煙，那么可使肺癌死亡率減少0.89‰；AR%=〔Ie-Io〕/Ie×100%=92.7%，說明吸煙人群中由吸煙引起的肺癌死亡在所有肺癌死亡中所占的百分比為92.7%PAR=It-Io=0.56‰-0.07‰=0.49‰，說明如果去除吸煙，那么可使全人群中的肺癌死亡率減少0.49‰；PAR%=〔It-Io〕/It×100%=87.5%，說明全人群中由吸煙引起的肺癌死亡在所有肺癌死亡中所占的百分比為87.5%?！踩酬?duì)列研究的結(jié)果解釋隊(duì)列研究可以計(jì)算發(fā)病率和RR，因此其可信度比病例對照研究和生態(tài)學(xué)研究高，可以確定因果關(guān)系。在計(jì)算出RR值后可參照表3，對其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度進(jìn)行判斷，但也須作χ2檢驗(yàn)和計(jì)算RR的95%可信區(qū)間，確信有統(tǒng)計(jì)意義時才能得出結(jié)論。RR對病因推斷意義較大，與之相比AR那么在預(yù)防疾病意義更大一些，AR和PAR可以直接反映去除該危險因素后可使發(fā)病率下降多少。AR%那么對于尋找主、次病因有一定意義。另外隊(duì)列研究的結(jié)果解釋必須與實(shí)際情況相結(jié)合綜合作出判斷。表3RR值的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度參考表RR值關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.1無0.7~0.8或1.2~1.4弱0.4~0.6或1.5~2.9中等0.1~0.3或3.0~9.0強(qiáng)<0.1或>9.0很強(qiáng)〔MonsonRA，1980〕第六節(jié)隊(duì)列研究中的偏倚及其防止(一)常見的偏倚1.選擇偏倚(selectionbias)任何非研究因素在研究人群中與一般人群中的分布不一致，均可引起選擇偏倚，如年齡、種族等。最理想的研究樣本人群應(yīng)當(dāng)是總?cè)巳旱囊粋€無偏樣本。但是由于最初選定的研究對象有人不能參加了；進(jìn)行歷史性隊(duì)列研究時，有些人的檔案喪失或記錄不全；研究對象為志愿者，他們往往是具有某些特征或習(xí)慣的；某些早期病人在研究開始時未能發(fā)現(xiàn)；或暴露與疾病的定義不嚴(yán)格，執(zhí)行不當(dāng)?shù)龋伎赡茉斐裳芯繉ο蟮倪x擇偏倚。2.失訪偏倚(losttofollow-up)在研究過程中，某些選定的研究對象因?yàn)榉N種原因脫離了觀察，研究者無法繼續(xù)隨訪他們，這種現(xiàn)象叫失訪，因此而造成對研究結(jié)果的影響稱為失訪偏倚。隊(duì)列研究由于觀察人數(shù)較多，觀察時間較長，失訪是不可防止的。主要原因是研究對象遷移、外出、不愿再合作而退出或死于非終點(diǎn)疾病。失訪所產(chǎn)生的偏倚的大小主要取決于失訪率的大小和失訪者的特征以及暴露組與非暴露組兩組失訪情況的差異，對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚影響最大的是"高危人群"的失訪。失訪率一般不應(yīng)超過10%。3.信息偏倚(informationbias)隊(duì)列研究中的信息偏倚主要是錯分偏倚(misclassificationbias)，包括暴露錯分和疾病錯分以及暴露與疾病的聯(lián)合錯分。主要原因是使用的儀器不準(zhǔn)確，檢驗(yàn)技術(shù)不熟練，診斷標(biāo)準(zhǔn)定義不明確或掌握不當(dāng)，詢問技巧欠佳造成結(jié)果不真實(shí)等。假設(shè)這種錯分偏倚以同樣的程度發(fā)生于觀察的各組，那么結(jié)果可能不會對各組之間的相對關(guān)系產(chǎn)生太大影響，但相對危險度的估計(jì)趨向于1，即會低估相對危險度，這種情況叫做非特異性錯分。假設(shè)這種錯分發(fā)生于一組而不發(fā)生于另一組，那么對相對危險度的估計(jì)的影響不確定，這種情況叫做特異性錯分。4.混雜偏倚(confoundingbias)隊(duì)列研究中同樣會發(fā)生混雜偏倚。當(dāng)我們研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。這種現(xiàn)象或影響叫混雜〔confounding〕，其所帶來的偏倚叫混雜偏倚〔confoundingbias〕，該外來因素叫混雜因素〔confoundingfactor〕(二)偏倚的控制1．選擇偏倚嚴(yán)格按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，特別要弄清愿意加人和不愿意參加研究的兩組人有哪些不同特點(diǎn)，了解這些特點(diǎn)有助于全面合理地解釋研究結(jié)果。2．失訪偏倚控制失訪偏倚主要靠盡可能提高研究對象的依從性，在選擇研究對象時選擇那些符合條件并且依從性好的研究對象。當(dāng)失訪率大于10%時，對于失訪可能的影響應(yīng)當(dāng)做進(jìn)一步估計(jì)：①首先比較兩組失訪率的差異及不同程度暴露組失訪率的差異；②比較失訪人群與隨訪到的人群的某些根本特征有無差異，如果這兩點(diǎn)差異不大，那么可認(rèn)為失訪是隨機(jī)的，對于研究結(jié)果的影響可能不大，只是減少了樣本量；③還可以從各種途徑了解失訪者的最后結(jié)局，與被隨訪到的人群的結(jié)局進(jìn)行比較，以推測失訪的影響。如果失訪率到達(dá)20%以上那么該次研究的真實(shí)性值得疑心。3．信息偏倚主要是提高設(shè)計(jì)水平和調(diào)查質(zhì)量，做好質(zhì)量控制工作。明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，采取定期抽取一定比例的樣本復(fù)查等方法可減少信息偏倚。4．混雜偏倚在設(shè)計(jì)時利用限制和匹配的方法；資料分析時可采用分層分析或多因素分析模型處理。第七節(jié)隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)〔一〕隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)1.在疾病發(fā)生前按是否暴露于某因素分組，所獲資料完整，無回憶偏倚；2.可計(jì)算暴露組和非暴露組的發(fā)病率，能測量兩組間的特異危險度和相對危險度；3.一次調(diào)查和觀察多種結(jié)果，如在調(diào)查吸煙與肺癌關(guān)系時，可同時調(diào)查吸煙與支氣管炎、肺氣腫、冠心病等的關(guān)系，并能了解疾病的自然史；4.能直接估計(jì)因素與發(fā)病的聯(lián)系強(qiáng)度，且先因后果，時間關(guān)系明確，所得聯(lián)系比較確實(shí)可靠；5.暴露因素的作用可分等級，便于計(jì)算“劑量-反響關(guān)系”；6.樣本量大，結(jié)果穩(wěn)定；7.在有完整資料記錄的條件下，可作回憶性定群研究，省時省力，出結(jié)果較快。〔二〕隊(duì)列研究的缺點(diǎn)1.觀察時間長、費(fèi)人力、花費(fèi)高，不能在較短時間內(nèi)得到結(jié)果；2.準(zhǔn)備工作較繁重，設(shè)計(jì)的科學(xué)性要求高，實(shí)施難度大；3.暴露人年計(jì)算工作量較為繁重；4.研究罕見病時，需要大量研究對象，因而不易收集到完整可靠的資料，故不適用于罕見??；5.每次只能研究一個或一組因素，因此不適用于多病因的疾病。第五章、病例對照研究第一節(jié)、根本原理一、概念選定患有某病和未患某病的人群，分別調(diào)查其暴露(如環(huán)境因素、遺傳因素、內(nèi)分泌作用以及保護(hù)因子的缺乏等)于某個危險因子的情況及程度，以判斷暴露危險因子與某病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。二、特點(diǎn)1、從果到因的研究2、由回憶調(diào)查獲得暴露資料3、一次病例對照研究可以研究許多因素4、病例對照研究的本質(zhì)符合隊(duì)列研究設(shè)計(jì)原理第二節(jié)、病例對照研究的分類〔一〕、按目的分類：探索性的、檢驗(yàn)性的〔二〕、按設(shè)計(jì)分類：

1、病例對照不匹配：

2、病例對照匹配：〔1〕頻數(shù)匹配〔frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，兩組一致?！?〕個體配比〔individualmatching)以個體為單位匹配。3.、病例對照研究的衍生類型〔1〕.巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)〔2〕.病例-隊(duì)列研究〔case-cohortstudy〕〔3〕.單純病例研究〔caseonlystudy〕〔4〕.病例交叉研究(case-crossoverdesign)?！?〕.病例-時間-對照設(shè)計(jì)(case-time-controldesign)。四、用途1、探索疾病可疑的危險因素。

2、深入檢驗(yàn)?zāi)硞€或某幾個病因假設(shè)。

3、評價防治措施的效果。

4、用于疾病預(yù)后因素的比較：第三節(jié)：實(shí)例第四節(jié)、病例對照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、提出病因假設(shè)：二、研究類型的選擇.

1.配比因素確實(shí)定或非常疑心某種因素為研究中的混雜因子2、配比方法三、病例與對照的來源與選擇：〔一〕病例的選擇1.病例內(nèi)外部特征的限制內(nèi)部━━患病部位、病理類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)。外部━━年齡、性別、種族。2.病例類型的選擇新發(fā)、現(xiàn)患、死亡。3.病例來源限制醫(yī)院確診、普查。〔二〕對照的選擇條件

1.未患此病的人〔可以是其它疾病〕；

2.不能有共同危險因素的疾病病人；

3.除研究因素外其它條件一致；

4.來自同一人群；來源

1.從醫(yī)院病人中選對照；

2.從全人口中選對照；

3.從親屬、同事、鄰居中選對照。四、樣本大小的估計(jì)1、有關(guān)的影響因素：〔1〕、研究因素在對照組中的暴露率；〔2〕、估計(jì)該因素引起相對危險度；〔3〕、希望到達(dá)的精確度；〔4〕、希望到達(dá)的檢驗(yàn)把握度；〔5〕、是單側(cè)還是雙側(cè)檢驗(yàn)；2、估計(jì)的方法：樣本只是一個估計(jì)值，過大、過小都不好，相等時效率最高?！惨娤马摗吵楸矸?，還可按分式估計(jì)樣本含量：〔1〕、非配比兩組人數(shù)相等的樣本估計(jì)：例：在吸煙與肺癌的病對研究中。某人群有吸煙史的人為20%〔P0〕，假定OR=2，設(shè)α=0.05，β=0.1，求N？

P1=〔0.2×2〕/[1+0.2〔2–1〕]=0.333

q1=1–P1，P=〔P0+P1〕/2,q=1–P.代入公式：單側(cè)：N=186〔人〕雙側(cè)：N=228〔人〕

Zα=1.645Zβ=1.282,Zα=1.960Zβ=1.282(2)、非配比兩組人群不相等的樣本估計(jì)設(shè)：病例數(shù):對照數(shù)=1:c病例數(shù)：N=(1+1/c)pq(Zα+Zβ)2/(P0–P1)2

P=(P1+cP0)/(1+c)

對照數(shù)=CN

例：按上例,設(shè)c為1.2,

P=〔0.33+1.2×0.2〕/〔1+1.2〕=0.26

q=1-0.26=0.74

(單側(cè))N=〔1+1/1.2〕×0.26×0.74/〔1.645+1.282〕2

=186〔人〕對照數(shù)CN=223〔人〕〔3〕、1:1配比樣本估計(jì)：所需要的總對子數(shù)：M=m/(p0q1+p1q0)