基本公共衛(wèi)生服務項目傳染病處理鄉(xiāng)鎮(zhèn)級管理參考

基本公共衛(wèi)生服務項目-傳染病解決（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級管理）參考資料目錄1．HYPERLINK基本公共衛(wèi)生服務項目-傳染病解決（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級管理）參考2.HYPERLINK傳染病病例隨訪登記表3.HYPERLINK病例密切接觸者觀測登記表4.HYPERLINK轉診單5.HYPERLINK傳染病疫點隨時消毒工作登記表6.HYPERLINK傳染病疫點終末消毒工作登記表7.HYPERLINK武漢市終末消毒記錄報表個案流調表1.HYPERLINK附件2手足口病個案調查表2.HYPERLINK急性出血性結膜炎流行病學個案調查表3.HYPERLINK流行性腮腺炎流行病學個案調查表4.HYPERLINK水痘個案調查表5.HYPERLINK急性腸道傳染病個案調查表（合用于痢疾、感染性腹瀉等）6.HYPERLINK武漢市病毒性肝炎個案調查表7.HYPERLINK新生兒破傷風疑似病例個案調查表8.HYPERLINK淋病患者個案調查表9.HYPERLINK梅毒患者個案調查表10.HYPERLINK流行性感冒流行病學個案調查表11HYPERLINK.血吸蟲病個案調查表基本公共衛(wèi)生服務項目-傳染病解決（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級管理）參考：基本公共衛(wèi)生服務項目-傳染病解決（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級管理傳染病）傳染病流調隨訪密切接觸者訪視消毒乙肝、丙肝、新破√√××淋病、梅毒、艾滋病√√√×甲肝、戊肝、未分型肝炎、菌痢、手足口病、流感、流腮、急性出血性結膜炎、水痘、其它感染性腹瀉、肺結核、慢性血吸蟲?。ㄑx病不需要進行病例密切接觸者管理）?！獭獭獭叹唧w內容見《鄂衛(wèi)函[2023]579號做好基本公共衛(wèi)生服務疾病防止控制項目管理工作-附件：湖北省基本公共衛(wèi)生服務疾病防止控制項目操作手冊-傳染病解決（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級管理）》1.流行病學調查和隨訪：天天按現住址登記轄區(qū)網絡疫情，進行轄區(qū)病例個案調查和隨訪，填寫個案調查表和隨訪表，上報調查報告。2.密切接觸者追蹤和管理：按照疾病最長潛伏期進行密切接觸者天天隨訪，重要是登記相關臨床癥狀和健康狀況等，同時按照傳染病防治法相關規(guī)定對密接進行管理。3.疫點消毒：根據流行病學調查情況，進行疫點消毒解決，填寫相關消毒記錄?？己朔椒ǎ弘S機抽查通過疾控機構網絡審核的20名病例，查閱個案調查表和隨訪表。流行病學調查和隨訪完整率達成80%以上，得滿分；低于80%，每減少10%，扣0.5分，扣完為止。2.隨機抽查20名密切接觸者，查閱密切接觸者登記完整情況。密切接觸者追蹤管理完整率達成80%以上，得滿分；低于80%，每減少10%，扣0.5分，扣完為止。3.依照法律、法規(guī)的規(guī)定，對本單位內被傳染病病原體污染的場合、物品以及醫(yī)療廢物，實行消毒和無害化處置。隨機抽查20個疫點，查閱消毒記錄。疫點消毒解決完整率達成80%以上，得滿分；低于80%，每減少10%，扣0.5分，扣完為止。傳染病病例隨訪登記表編號：患者姓名：性別：年齡：歲（月），家長姓名（14歲以下填寫）：聯系電話：現住址疾病名稱：隨訪單位：隨訪日期年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1惡心2嘔吐3頭暈4頭痛5發(fā)熱6咽痛7鼻塞8腹痛9腹瀉10流涕11乏力12納差13其它14發(fā)熱15麻木16單側腮腺腫大17胸悶18憋氣19恐水20恐風21皮疹□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□13其他：21皮疹（有，重要部位：/無）13其他：21皮疹（有，重要部位：/無）13其他：21皮疹（有，重要部位：/無）體征1低燒2壓痛3急性面容4低熱5脫水6昏迷7雙肺部呼吸音粗8痙攣9抽搐10其他□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□體溫（℃）：10其他：體溫（℃）：10其他：體溫（℃）：10其他：轉歸1痊愈2好轉3未愈4死亡5其他□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□5其他：5其他：5其他：處置情況1對癥治療2醫(yī)學觀測3轉送定點醫(yī)院4隔離觀測5特異性治療6其它7隔離傳染病病人8防止性服藥9宣傳教育10消毒□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□6其他：6其他：6其他：轉診原因機構及科別被隨訪人署名隨訪醫(yī)生署名密切接觸者觀測登記表患者姓名：性別：年齡：病名：發(fā)病日期：年月日診斷時間：年月日密切接觸者姓名性別年齡家長姓名聯系電話具體地址觀測期狀況：月日至月日備注1234567記錄人：單位：觀測內容：入戶或電話訪視，觀測時間以疾病潛伏期作參考。⑴量體溫；⑵檢查手掌、腳掌、口腔和臀部有無皮疹；其它癥狀⑶觀測天天精神狀態(tài)。轉診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯系電話于年月日因病情需要，轉入單位科室接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------轉診（轉出）單（機構名稱）：現有患者性別年齡因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：重要現病史（轉出因素）：重要既往史：治療通過：轉診醫(yī)生（簽字）：聯系電話：（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1．本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉診醫(yī)生根據患者病情做出的初步判斷。傳染病疫點隨時消毒工作登記表編號：患者姓名：傳染病診斷名稱：確診日期：年月日轉移類型：住院轉院搬家痊愈死亡消毒地點：告知消毒單位：聯系人：電話：告知消毒日期：年月日時分完畢消毒日期：年月日時分指導消毒記錄：日期提供藥物隔離疫點消毒執(zhí)行情況評價（消毒方式對的與否）次別月日時名稱數量與否食具日用品吐瀉物衣物飲水1234567撤消管理日期：總管理天數：執(zhí)行消毒單位：執(zhí)行消毒人員：填表日期：年月日傳染病疫點終末消毒工作登記表編號：患者姓名：傳染病診斷名稱：確診日期：年月日轉移類型：住院轉院搬家痊愈死亡消毒地點：告知消毒單位：聯系人：電話：告知消毒日期：年月日時分完畢消毒日期：年月日時分物品消毒記錄：消毒對象數量消毒藥名稱、含量與消耗量消毒方式環(huán)境（m2）家具（件）食具（件）衣物（件）吐瀉物飲水備注：1、消毒劑名稱：有效成分含量：有效期限：2、應用濃度的配制：執(zhí)行消毒單位：執(zhí)行消毒人員：填表日期：年月日武漢市終末消毒記錄報表年月日填報人：填報單位（蓋章）：時間病人姓名單位/地址消毒對象消毒藥品消毒范圍（m2/m3）消毒執(zhí)行者藥物名稱及濃度使用量（kg/ml）說明：終末消毒病例（含醫(yī)學觀測、疑似、臨床及確診病例）收治醫(yī)院和住所及其它活動場合，由各區(qū)疾控中心負責或醫(yī)療機構自行負責進行終末消毒的，請區(qū)疾控中心將消毒情況按此表規(guī)定及時記錄填報市疾控中心，同時還須每例填報“終末消毒工作記錄”和“消毒效果檢查記錄”表。附件2手足口病個案調查表編號：一、一般情況姓名性別出生日期年月日（陰/陽歷）職業(yè)①散居兒童②幼托兒童③學生④其他工作單位（就讀學校或托幼機構）：家長姓名：家庭電話：家庭住址湖北省武漢市新洲區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街辦）村（居）號二、發(fā)病及就診情況1．發(fā)病日期年月日2．初診日期年月日；初診單位單位級別：①省級②市級③縣級④鄉(xiāng)級⑤村級初步診斷：_________________3．住院治療（是/否），如住院，則：所住醫(yī)院____________________，入院日期年月日，入院診斷____出院日期年月日，出院診斷______。病程天。4．預后：痊愈/好轉/未愈/死亡/其他；后遺癥（有，；無）5．病例分類①重癥②普通三、臨床情況（一）臨床癥狀如有請打“√”1．發(fā)熱（有，℃/無）；2．皮疹（有，重要部位：/無）3．口腔炎：口腔粘膜上出現紅色潰瘍型皰疹是□否□4．呼吸系統(tǒng)：流涕□咳嗽□咽痛□其他：______5.心血管系統(tǒng)：心律失常：有□無□6.消化系統(tǒng)：惡心□嘔吐□腹痛□腹瀉□其他：_______________7.神經系統(tǒng)：頭痛□噴射狀嘔吐□精神異?！跏人跻庾R障礙□昏迷□驚厥□（二）體征1．頸項強直：有□無□；巴氏癥：有□無□；克氏癥：有□無□；布氏癥：有□無□2．腱反射：正?！蹩哼M□減弱□；肌張力：正?！蹩哼M□減弱□（三）輔助檢查1．血象：有，無。有則：WBC（×104/L），N（%），L（%）2．腦脊液：壓力（Pa），外觀（正常/異常），細胞記數（個），蛋白（）糖含量（）3．X線檢查結果：有□，表現為，無□4．心肌酶譜：肌鈣蛋白酶肌紅蛋白酶四、流行病學資料（一）患兒發(fā)病前7天內與其他手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等患者的接觸史：無□，有□。有則填寫下表：患者姓名性別年齡與患兒關系發(fā)病時間臨床診斷住院是否備注（二）患兒的密切接觸者密切接觸者姓名性別年齡與患兒關系發(fā)病是否發(fā)病時間住院是否臨床診斷（三）發(fā)病7天前是否到過手足口病流行地（是，時間，地點/否/不詳）。（四）發(fā)病前7天飲食（水）史：1.外出就餐：有□，時間，地點；無□；不詳□；2.飲用生水或使用不潔水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源類型，地點。五、實驗室檢測情況1.是否采樣，否□，是□2.實驗室檢測結果：標本類型采樣日期檢測日期檢查結果RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-2調查人_____________調查單位：__________________調查日期：年月日急性出血性結膜炎流行病學個案調查表1.一般情況 1.1姓名：1.2性別（1）男（2）女1.3年齡：（歲）1.4職業(yè)：1.5家庭住址：1.6工作單位（學校）：1.7聯系電話：1.8家庭人數：1.9患病人數：2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2就診日期：年月日2.3就診單位：2.4診斷（1）臨床診斷（2）病原學診斷2.5病程：（天）3.臨床資料病人有無下列癥狀（“1”表達有“0”表達無）3.1眼刺癉3.2眼瞼沉重3.3畏光流淚3.4灼熱3.5視物不清3.6腫脹3.7黏液分泌物3.8膿性分泌物3.9眼結膜充血3.10發(fā)熱（℃）3.11四肢酸痛3.12乏力4.流行因素調查（調查病前2天內情況）4.1接觸紅眼病人（1）是（2）否與患者關系：4.2家庭內毛巾（1）分開（2）不分開4.3家庭內臉盆（1）分開（2）不分開4.4游泳（1）有（2）無4.5乘坐公交車（1）有（2）無次數：，重要乘坐幾路車：4.6乘坐出租車（1）有（2）無次數：4.7發(fā)病期間在家隔離（1）是（2）否4.8回家是否洗手（1）是（2）否4.9是否打電話（1）是（2）否使用電話（1）公用（2）私用（3）兩種均有4.10是否使用電腦（1）是（2）否使用電腦（1）公用（2）私用（3）兩種均有4.11公共場合乘坐電梯（1）是（2）否大約次數：4.12飯店就餐（1）是（2）否次數：4.13舞廳或街頭跳舞（1）是2）否次數：4.14去過網吧（1）是（2）否次數：4.15打保齡球（1）是（2）否：次數：4.16去其他公共場合（1）是（2）否次數：重要有哪些場合：5.調查小結：調查者單位：調查者：審查者：調查時間：年月日流行性腮腺炎流行病學個案調查表1.病例基本情況1.1病人姓名：1.2性別（1）男（2）女1.3出生日期：年月日1.4發(fā)病日期：年月日1.5家長姓名：1.6戶口所在地：省縣1.7現家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.8就診醫(yī)院1.10報告單位：1.11報告日期：2.臨床癥狀和體征2.1發(fā)熱（1）體溫℃（2）無（3）不清楚口2.2腮腺非化膿性腫脹（1）有（2）無（3）不清楚口2.3其他唾液腺非化膿性腫脹（1）有（2）無（3）不清楚口2.4含酸性食物脹痛加?。?）有（2）無（3）不清楚口2.5腦膜刺激征（1）有（2）無（3）不清楚2.6睪丸脹痛（1）有，為單側（2）有，為雙側（3）無（4）不清楚口3.實驗室資料3.1病人血標本采集（1）是（2）否3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特異性IgM抗體（1）陽性（2）陰性口4.流行病學資料（調查生病前7天內情況）4.1本地有無同樣病例發(fā)生（1）有（2）無4.2發(fā)病前2-3周與同樣病例有無接觸（1）有（2）無口4.3如有接觸，接觸方式（1）同住（2）陪護（3）同校（4）同班級（5）其他口4.4家庭內有無同樣的病人（1）有（2）無（3）不詳4.5如有，填寫下表患者姓名性別年齡與患者關系發(fā)病情況4.6是否接種過腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接種過口4.7假如接種過，最后一次接種時間：年月日4.8接種依據（1）接種卡（2）接種證（3）詢問4.9發(fā)病前3周或病后去過何地（1）學校（2）幼兒園（3）串門（4）公共場合（5）其他：4.10病人隔離（1）是（2）否4.11如隔離，隔離地點（1）醫(yī)院（2）在家（3）其他：口4.12隔離開始時間：年月日口口口口口口口口4.13隔離結束時間：年月日口口口口口口口口4.14與患者密切接觸者的人數：人4.15根據密切接觸者的情況，填寫下表姓名性別年齡與患者關系接觸方式接觸時間醫(yī)學觀測結果5.小結：調查者單位：調查者：審查者：調查時間：年月日水痘個案調查表

患者姓名______性別男__女__年齡__托幼機構或學校___________戶主姓名______具體住址___________________電話：_________發(fā)病日期_____年__月__日，初診___月___日初診醫(yī)師：_________初診單位_____________報告日期___月___日臨床癥狀：發(fā)熱___℃倦怠不安__食欲不振__結膜充血__咳嗽__抽風__其他：出痘__月__日在發(fā)熱后第__天；連續(xù)__天出痘順序：頭頸部__、胸部__、背部__、腹部__、上肢__、下肢__、其它：密度：多、少其它：臨床檢查結果____月___日抗體測定：第一次__月___日第二次___月____日并發(fā)癥：肺炎__氣管炎__腦炎__化膿性皮炎____；既往發(fā)病史：麻疹___年__月風疹___年__月猩紅熱___年__月幼兒急疹___年__月流行病學情況：病前___天曾接觸過水痘病人或疑似病人，觸地點：同屋__同班__同樓__鄰居__醫(yī)院、門診外出走親地點：具體地址水痘疫苗接種情況：次數接種日期注射劑量反映情況接種單位未種因素一

二

被動免疫情況：年月日，接種丙種球單白毫升

治療通過：經治單位門診、住院計天用藥：最終診斷：

預后：治愈月日，死亡月日時

小結：調查單位：調查時間：年月日調查人：急性腸道傳染病個案調查表（合用于痢疾、感染性腹瀉等）一、一般情況姓名性別：1.男2.女年齡歲6、戶籍1.常住2.暫住3.流動7、職業(yè)8家庭地址：電話：9、工作(學習)單位地址電話：10、戶口所在地：二、發(fā)病通過1、發(fā)病日期年月日發(fā)病地點初診時間年月日初診醫(yī)院診斷確診時間年月日確診醫(yī)院診斷確診依據4、報告時間年月日報告單位5、入院時間年月日醫(yī)院名稱住院號6、病人轉歸1.痊愈2.帶菌(毒)3.死亡4.治療中5.未愈自行出院6.其他6．死亡時間年月日三、臨床癥狀1.腹瀉次數1、<3次/天2、≥3次3、無法計數腹瀉天數1、1天2、2天3、3天4、3天以上2.糞便性狀1.稀便2.水樣便3.米甘便4.洗肉水樣5.膿血便6.粘液便7.鮮血便8.其他3.腹瀉方式1.無痛2.通暢3.里急后重4.失禁5.噴射狀6.其它4.嘔吐1.有2.無5.嘔吐方式;1.噴射狀2.惡心3.先瀉后吐4.先吐后瀉5.吐瀉同時6.其他6.嘔吐物性狀:1.食物2.水祥3.米甘樣4.血水樣7.發(fā)熱1.有2.無(最高℃),連續(xù)時間天8.腹痛1.有2.無9.脫水1.無2.輕度3.中度4.重度10.臨床類型1.輕2.中3.重99.不詳11.其它癥狀1.排腸肌痙攣2.玫瑰疹3.脾腫大4.乏力5.頭痛6。腹脹7。畏寒8。精神萎靡9。食欲不振10。相對緩脈11。四、臨床檢查資料血象白細胞1、正常2、升高3、下降99。不詳中性粒細胞1、正常2、升高3、下降99。不詳3.嗜酸性粒細胞1、正常2、升高3、下降99。不詳標本種類采樣時間檢測項目檢測方法結果4.血清學和病原學檢測：標本編號注：標本類型涉及咽拭子、含漱液、痰、血清、糞便等五、流行病學調查1．發(fā)病前5天是否接觸過同樣的病人:1.是2.否99。不詳接觸時間接觸地點接觸方式1.同食2.同宿3.同工作、學習4.護送、陪同5.其他2．發(fā)病前5天是否到過外地1.是2.否到過何處本地是否正在流行某種傳染病1.是2.否99.不詳病名3．飲食情況發(fā)病前5天是否飲用過生水1.是2.否99。不詳地點發(fā)病前5天是否吃生冷食物1.是2.否99。不詳食物名稱發(fā)病前5天是否吃海（水）產品1.是2.否99。不詳地點發(fā)病前5天有無會餐1.是2.否99。不詳地點發(fā)病前5天有無接觸疫水1.是2.否99。不詳地點自認為的可疑食品水源1.自來水2.河水3.井水4.塘水5.溝水6.其他水源周邊環(huán)境情況：1、好2、良好3、差4．衛(wèi)生狀況家庭衛(wèi)生情況1.好2.中3.差蒼蠅(室內)1.多2.少3.無飯前便后洗手1.經常2.偶爾3.從不周邊環(huán)境衛(wèi)生1.好2.中3.差蒼蠅(室外)1.多2.少3.無5.【疫苗接種史】:近一年內是否接種過以下疫苗1.痢疾疫苗2。傷寒疫苗3.其他99。不詳接種時間年月日接種時間年月日六、疫點及解決情況1、病人發(fā)病后、入院(隔離)前的活動場合和時間:2、病人吐瀉的時間和地點:3、病人吐瀉物傾倒場合和時間:4、被污染的衣、被、席及用品清洗地點和時間:5、疫點個，己消毒個，消毒面積，消毒時間藥物名稱，濃度，用藥量6、疫點內人數（人）發(fā)病人數帶菌者人數防止用藥名稱，防止服藥人數全程數7、封鎖時間解除時間調查小結：調查單位調查者調查日期武漢市病毒性肝炎個案調查表一.一般情況姓名性別1男2女民族年齡歲戶籍1常住2暫住3流動戶口所在地職業(yè)電話：工作(學習)單位地址家庭地址：二.發(fā)病通過發(fā)病時間發(fā)病地點初診時間初診醫(yī)院確診時間確診醫(yī)院確診依據報告時間報告單位入院時間住院號病人轉歸：1痊愈2帶毒3死亡，時間4治療中5未愈自行出院6其他三.臨床癥狀有無不詳發(fā)熱(最高℃)B11□□□乏力.納差B12□□□惡心.嘔吐B13□□□有無不詳鞏膜黃染B14□□□肝脾腫大B15□□□肝區(qū)痛B16□□□厭油B17□□□ 臨床分型B2□□1急黃肝2急無黃肝3慢遷肝4慢活肝5肝硬化6重型肝炎7淤膽肝8無癥狀HBsAg攜帶者99其它病原分型B3□□1甲肝2乙型3丙型4丁型5戊型6混合感染99未分型臨床檢查資料陽性陰性不詳甲肝抗-HAVIgMC11□□□抗-HAVIgGC12□□□戊肝抗-HEVC21□□□抗-HEVIgMC22□□□丙肝抗-HCVC3□□□丁肝HDAgC41□□□抗-HDVIgMC42□□□臨床檢查資料陽性陰性不詳抗-HDVC43□□□ 乙肝HBsAgC51□□□抗-HBsC52□□□HbeAgC53□□□抗-HbeC54□□□抗-HBcC55□□□HBV-DNAC56□□□正常升高下降不詳肝功能(ALT)C6□□□□四.流行病學調查一個月內不潔飲食史1是2否99不詳D11□□發(fā)病前一月就餐史D12□+□+□1家中2食堂3餐館餐館就餐1經常（>2次/周）2偶而（<2次/周）D13□吃小水產（毛蚶.蝦.蟹.蛤.喇咕.蚌等）D14□1有2無吃小水產方式1生吃2半生半熟3熟吃D15□ 居住環(huán)境一般衛(wèi)生狀況D2□1好2較好3差水源類型：D3□1自來水2井水3江河水4湖水5塘水6泉水7溝渠水8水庫水疫苗接種史（所有甲肝患者、15歲以上肝炎患者填寫）乙肝疫苗接種史E11□□1未接種2一針3二針4全程三針99不詳最后一次接種時間E12□□□□□□加強E31□□1一次2二次3多次4未加強99不詳 甲肝疫苗接種史是否不詳最后一次接種時間加強E31□□1一次2二次3多次4未加強99不詳15歲以下乙肝患者請認真填寫母親圍產期乙肝檢查結果陽性陰性不詳HBsAgE11□□□抗-HBsE12□□□HbeAgE13□□□母親圍產期乙肝檢查結果陽性陰性不詳抗-HbeE14□□□抗-HBcE15□□□HBV-DNAE16□□□母親懷孕期間注射HBIG情況E17□□1未種2一針3兩針4三針99不詳出生時間出生時接種HBIG1是2否99不詳E22□□乙肝疫苗第一針接種時間第二針接種時間第三針接種時間乙肝疫苗加強接種史加強E31□□1一次2二次3多次4未加強99不詳接觸史(乙肝.丙肝.未分型患者填寫)發(fā)病前半年內接觸過同樣的病人F1□□1沒有2同事或鄰居3朋友4配偶5家庭其它成員6婚外性伴7其他99不詳 吸毒史1沒有2口吸3靜脈注射4混合方式99不詳與別人共用注射器時間1.<1年2.1年3.2年4.3年及以上共用人數F34□13人以下23人以上近半年是否有獻血(漿)史F2□□1沒有2一次3兩次4多次99不詳 近半年內是否接受輸血(或其它血制品)F3□□1沒有1一次2兩次3多次99不詳 近半年內是否有以下醫(yī)源性接觸史F4□□1無2不潔注射史3穿刺4手術5針灸6紋身7拔牙8潔牙9器官移植10血透析1199不詳 調查日期：年月日調查人（署名）表號：衛(wèi)40表-1制表機關：衛(wèi)生部表號：衛(wèi)40表-1制表機關：衛(wèi)生部批準機關：國家記錄局批準文號：國統(tǒng)函[2023]號有效期至：填報單位（簽章）:病例基本情況病例編號病例戶口類型 1本縣（區(qū)）2本?。ㄊ?自治區(qū)）3外省病例戶口所在地省縣現家庭住址省縣鄉(xiāng)村患兒性別 1男2女 出生日期年月日 出生地點1.縣及以上醫(yī)院2.鄉(xiāng)醫(yī)院3.村衛(wèi)生所4.家中5.其他□母親免疫與產前檢查情況母親年齡 歲 母親在產前是否接種過破傷風類毒素 1是2否3不詳如是，接種次數1.1次2.2次3.3次及以上4.不詳母親是否接受產前檢查1是2否3不詳患兒發(fā)病情況患兒由誰接生1.通過培訓的接生員2.未經培訓人員3.其他 發(fā)病日期年月日患兒是否去醫(yī)療單位就診 1.是2.否3.不詳如是，初次就診日期 年月日就診醫(yī)療單位級別1.村2.鄉(xiāng)3.縣4.地區(qū)5.省就診時診斷1.新生兒破傷風2.非新生兒破傷風 患兒是否死于新生兒破傷風 1.是2.否3.不詳周邊尚有類似病例發(fā)生1.是2.否NT3I 如是，有幾例例 最后診斷患兒是否是新生兒破傷風 1.是2.否3.不詳NT4C報告人姓名報告單位報告日期 年月日小結：調查日期 年月日 調查人姓名調查單位 淋病患者個案調查表1.一般情況11姓名：1.2身份證號碼:1.3性別：⑴男⑵女；1.4年齡(歲)：1.5職業(yè)：1.6現居住地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）1.7聯系電話1.8家長或監(jiān)護人姓名：1.9工作或學習單位：1.10戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）1.11發(fā)病時間：年月日1.12發(fā)病地點：省市縣(區(qū))1.13初診時間：年月日1.14初診單位：1.15初診病名：1.16確診時間：年月日1.17確診單位：1.18入院時間：年月日1.19所住醫(yī)院：1.20出院時間：年月日2.臨床表現2.1出現癥狀時間：年月日2.2尿道口或宮頸是否有紅腫⑴是⑵否2.3是否有尿痛：⑴有⑵無2.4是否有尿頻：⑴有⑵無2.5是否有尿急：⑴有⑵無2.6尿道或陰道是否有膿性分泌物：⑴是⑵否2.7其他：3.實驗室檢查3.1淋球菌涂片檢查：⑴陽性⑵陰性3.2淋球菌培養(yǎng)：⑴陽性⑵陰性4.流行病學調查4.1外出史：⑴有⑵無（跳至4．3）4.2外出地點：⑴國外⑵省外⑶市外⑷縣外4.3既往性病史⑴有⑵無（跳至4．6）4.4病名：4.5患病時間：年月4.6配偶性病史：⑴有⑵無（跳至4．9）4.7病名：4.8患病時間：年月4.9最近一次與配偶性接觸時間：天4.10婚外性接觸史：⑴有⑵無（跳至4．13）4.11婚外性接觸時，避孕套使用情況：⑴從不用⑵偶爾用（30％以下）⑶經常用（30％～）⑶每次用□4.12最近一次婚外性接觸時間：天前4.13父母性病史：⑴有⑵無5.小結：調查者單位：調查者：審查者：調查時間：年月日梅毒患者個案調查表1.一般情況11姓名：1.2身份證號碼:1.3性別：⑴男⑵女；1.4年齡(歲)：1.5職業(yè)：1.6現居住地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）1.7聯系電話1.8家長或監(jiān)護人姓名：1.9工作或學習單位：1.10戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）1.11發(fā)病時間：年月日1.12發(fā)病地點：省市縣(區(qū))1.13初診時間：年月日1.14初診單位：1.15初診病名：1.16確診時間：年月日1.17確診單位：1.18入院時間：年月日1.19所住醫(yī)院：1.20出院時間：年月日2.臨床表現2.1出現癥狀時間：年月日2.2生殖器部位有暗紅斑或丘疹：⑴是⑵否2.3生殖器部位以外有暗紅斑或丘疹：⑴是⑵否（跳至3．5）2.4出現部位：⑴肛門⑵乳房⑶唇/舌⑷手指⑸其他2.5單側腹股溝淋巴結腫大：⑴是⑵否2.6皮疹：⑴有⑵無2.7扁平濕疣：⑴有⑵無2.8梅毒性脫發(fā)：⑴有⑵無2.9梅毒性白斑：⑴有⑵無2.10其他：3.實驗室檢查3.1暗視野顯微鏡檢查：①陽性②陰性3.2RPR/USR/VDRL檢查：①陽性②陰性3.3TPPA（TPHA）檢查：①陽性②陰性4.流行病學調查4.1外出史：⑴有⑵無（跳至4．3）4.2外出地點：⑴國外⑵省外⑶市外⑷縣外4.3既往性病史⑴有⑵無（跳至4．6）4.4病名：4.5患病時間：年月4.6配偶性病史：⑴有⑵無（跳至4．9）4.7病名：4.8患病時間：年月4.9最近一次與配偶性接觸時間：天4.10婚外性接觸史：⑴有⑵無（跳至4．13）4.11婚外性接觸時，避孕套使用情況：⑴從不用⑵偶爾用（30％以下）⑶經常用（30％～）⑶每次用□4.12最近一次婚外性接觸時間：天前4.13父母性病史：⑴有⑵無5.小結：調查者單位：調查者：審查者：調查時間：年月日流行性感冒流行病學個案調查表病例編號（年份－順序號）□□-□□□一般情況1．姓名（兒童家長姓名）：（）2．性別（1男；2女）□3．年齡：（歲）□□4．職業(yè)：□*是否孕婦？1是0否□住址：市縣(區(qū))發(fā)病情況1．發(fā)病日期：年月日2．發(fā)病地點：市縣3．初診:年月日；確診:年月日4．診斷醫(yī)院：5．住院:年月日；出院:年月日6．轉歸情況：1.死亡2.痊愈3.其他□臨床資料1．發(fā)熱連續(xù)天□□最高體溫℃□□.□2．有無如下癥狀?（1有，0無）發(fā)熱畏寒乏力咳嗽□□□□頭痛腰背酸痛四肢酸痛咽痛□□□□鼻塞流鼻涕打噴嚏□□□惡心嘔吐□□腹痛腹瀉□□如有腹瀉，每日次□□3．有無以下并發(fā)癥？（1有，0無）肺炎哮喘