病理科規(guī)章制度

病理科建設(shè)與管理指南（試行）病理科的工作范疇病理科的設(shè)立及基本條件病理科的設(shè)立病理科人員的數(shù)量病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職規(guī)定病理科的用房病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備專業(yè)參考圖書(shū)病理科規(guī)章制度病理科工作制度…………………10病理科人員準(zhǔn)入制度病理科員工健康管理制度病理科消毒隔離及核查制度病理科各級(jí)各類人員崗位職責(zé)……病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度病理科技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序病理科標(biāo)本驗(yàn)收制度不合格標(biāo)本解決制度與程序病理科標(biāo)本檢查和取材制度…………………18病理科核對(duì)及工作交接制度………19病理科診斷工作制度及流程……19術(shù)中冷凍病理診斷工作制度及流程細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度與流程……………….21病理科免疫組化及特殊染色工作制度…………病理科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度……22病理科診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序病理科危急值報(bào)告制度及流程…………………24病理科與臨床科室溝通制度與流程…………………臨床病理討論會(huì)………病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度……………….病理科院際病理睬診制度病理科支持下級(jí)醫(yī)院提高解決病理問(wèn)題的制度病理科尸體解剖工作制度……………病理科資料檔案管理制度病理科切片、涂片借閱制度病理科工作量記錄制度病理科教學(xué)、科研管理制度病理科進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度病理科甲醛、二甲苯定期檢測(cè)制度病理科危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度……32病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度病理科設(shè)備管理制度病理科設(shè)備使用制度及程序病理科生物安全管理制度病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全小組職責(zé)病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案病理科主任生物安全職責(zé)病理科技術(shù)組長(zhǎng)生物安全職責(zé)病理科技師生物安全職責(zé)病理科實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全管理及人員教育、培訓(xùn)和考核制度病理科實(shí)驗(yàn)室人員健康監(jiān)護(hù)制度病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全資料檔案管理制度病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全自查制度病理科實(shí)驗(yàn)室設(shè)備檢測(cè)、維護(hù)制度病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)制度病理科實(shí)驗(yàn)室操作安全規(guī)程病理科生物病理樣本管理制度病理科醫(yī)療廢物管理制度及處置流程……………44病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序………45病理科保密制度病理科實(shí)驗(yàn)室安全與環(huán)境保護(hù)病理科質(zhì)量管理制度……病理科全面質(zhì)量管理及連續(xù)改善的方案與控制流程病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度病理科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)………………病理科質(zhì)量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責(zé)病理科差錯(cuò)事故登記制度免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)急預(yù)案冰凍檢查應(yīng)急預(yù)案病理科意外事件解決與報(bào)告制度病理科緊急情況解決規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案病理科火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案病理標(biāo)本解決意外緊急預(yù)案病理科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度病理科安全保衛(wèi)制度病理科服務(wù)承諾（便民措施）病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程標(biāo)本采集、送檢及固定規(guī)定…………………病理科申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范…………………病理科診斷規(guī)范……………………62病理科技術(shù)操作規(guī)范………………69病理科標(biāo)本檢查和取材操作常規(guī)…………………對(duì)蠟塊、切片、記錄單三項(xiàng)核對(duì)的規(guī)定與程序………………細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范…………………細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范……………病理科尸檢操作規(guī)范………………參與尸檢病理醫(yī)師和技術(shù)人員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序……尸體檢查病理診斷報(bào)告特殊染色（組織化學(xué)染色）規(guī)范特殊染色技術(shù)員培訓(xùn)、授權(quán)的規(guī)定與程序特殊染色實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程免疫組織化學(xué)技術(shù)員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序免疫組織化學(xué)操作規(guī)范與程序本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組織化學(xué)染色的操作規(guī)程免疫組織化學(xué)染色和結(jié)果判讀…106分子病理檢測(cè)病理科室內(nèi)質(zhì)量控制病理科室間質(zhì)量評(píng)價(jià)參與評(píng)價(jià)活動(dòng)項(xiàng)目的目錄/清單參與省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃參與國(guó)家級(jí)間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃病理科建設(shè)與管理指南衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的告知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕31號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具有條件的醫(yī)院要按照《指南》規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)病理科的建設(shè)和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達(dá)成《指南》規(guī)定的醫(yī)院，要加強(qiáng)對(duì)病理科的建設(shè)，增長(zhǎng)人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，嚴(yán)格管理，逐步建立規(guī)范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建設(shè)與管理指南（試行）第一章總則第一條為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本指南。第二條設(shè)立病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指南建設(shè)和管理。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負(fù)責(zé)對(duì)取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本，通過(guò)大體和顯微鏡觀測(cè)，運(yùn)用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具有條件的病理科還應(yīng)開(kāi)展尸體病理檢查。第四條因診斷需要取自人體的組織應(yīng)按病理送檢項(xiàng)目規(guī)定，及時(shí)完整送病理科檢查。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病理科應(yīng)當(dāng)集中設(shè)立，統(tǒng)一管理。第六條各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，保證病理科按照安全、準(zhǔn)確、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的原則，開(kāi)展病理診斷工作。第二章執(zhí)業(yè)條件第七條病理科應(yīng)當(dāng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)合、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。第八條二級(jí)綜合醫(yī)院病理科至少應(yīng)當(dāng)設(shè)立標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室；三級(jí)綜合醫(yī)院病理科還應(yīng)當(dāng)設(shè)立接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測(cè)室等。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項(xiàng)目相適應(yīng)的場(chǎng)合、設(shè)施等條件。第九條病理科的人員配備和崗位設(shè)立應(yīng)滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?-2人配備，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增長(zhǎng)。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。第十條病理科專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具有初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，通過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1－3年?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理技師只負(fù)責(zé)病理技術(shù)工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報(bào)告。第十一條病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，長(zhǎng)期從事臨床病理診斷工作；三級(jí)醫(yī)院病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第三章質(zhì)量控制第十二條病理科應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質(zhì)量。第十三條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，認(rèn)真開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。按規(guī)定參與室間質(zhì)評(píng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病理科的質(zhì)量控制與管理，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門(mén)應(yīng)履行平常管理職能。第十四條病理科應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的檢查項(xiàng)目和技術(shù)方法開(kāi)展病理診斷，不得開(kāi)展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項(xiàng)目和技術(shù)方法。新開(kāi)展的檢查項(xiàng)目和技術(shù)方法需按規(guī)定報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)。第十五條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病理診斷報(bào)告的管理，有效保護(hù)患者隱私，并負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋說(shuō)明。第十六條病理診斷報(bào)告應(yīng)當(dāng)涉及以下內(nèi)容：（一）病理號(hào)，送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位，門(mén)診病歷號(hào)和（或）住院病歷號(hào)。（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。（三）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（四）報(bào)告醫(yī)師署名、報(bào)告時(shí)間。第十七條病理診斷報(bào)告正副本應(yīng)當(dāng)使用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽(yáng)性涂片保存期限為2023，陰性涂片保存期限為1年，組織標(biāo)本保存期限為報(bào)告發(fā)出后2周。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理和會(huì)診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會(huì)診制度。第二十條病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對(duì)病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。第二十一條病理科應(yīng)當(dāng)對(duì)開(kāi)展的各種技術(shù)或檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找因素，采用糾正措施，并具體記錄。第二十二條病理科應(yīng)當(dāng)制定病理診斷差錯(cuò)的辨認(rèn)、報(bào)告、調(diào)查和解決的程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，分析產(chǎn)生的因素，防止再次發(fā)生。第二十三條病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，涉及標(biāo)本接受、儲(chǔ)存、解決、病理診斷、報(bào)告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn)，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)結(jié)果等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。第四章安全管理第二十四條病理科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《使用有毒物品作業(yè)場(chǎng)合勞動(dòng)保護(hù)條例》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用規(guī)定》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理。第二十五條病理科應(yīng)當(dāng)對(duì)工作人員進(jìn)行上崗前的安全教育，并定期進(jìn)行危險(xiǎn)化學(xué)品、生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。第二十六條病理科應(yīng)當(dāng)按照生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，保證工作人員可以對(duì)的使用。第二十七條病理科的建筑設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并與其危險(xiǎn)化學(xué)品、生物安全防護(hù)級(jí)別相適應(yīng)。第二十八條病理科應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好和加強(qiáng)有害樣品損害的防止與控制工作。第二十九條病理科應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定妥善解決醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定解決有害化學(xué)液體。第三十條病理科應(yīng)當(dāng)制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的防止措施和應(yīng)急預(yù)案。第五章監(jiān)督管理第三十一條衛(wèi)生行政部門(mén)可以設(shè)立臨床病理質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的質(zhì)量和安全管理進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)及其委托的病理質(zhì)量控制中心或者其他組織開(kāi)展的檢查和指導(dǎo)予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第六章附則第三十三條本指南由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第三十四條本指南自發(fā)布之日起執(zhí)行。病理科的工作范疇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負(fù)責(zé)對(duì)取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本，通過(guò)大體和顯微鏡觀測(cè)，運(yùn)用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷；具有條件的病理科還應(yīng)開(kāi)展尸體病理檢查。為促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起到重要的保障與支持作用。具體工作涉及：活檢標(biāo)本涉及切取、鉗取及穿刺活檢的病理組織學(xué)診斷；細(xì)胞病理學(xué)診斷，涉及脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)診斷；術(shù)中快速病理診斷，原則上三級(jí)醫(yī)院病理科開(kāi)展；特殊染色和免疫組織化學(xué)染色，原則上二級(jí)以上醫(yī)院病理科開(kāi)展；三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)開(kāi)展分子病理學(xué)檢測(cè)；有條件的病理科應(yīng)開(kāi)展尸體解剖；病理科應(yīng)參與醫(yī)院的多科討論會(huì)和臨床病理討論會(huì)；三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)能開(kāi)展院際病理睬診工作；三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)承擔(dān)病理教學(xué)工作；病理科應(yīng)積極開(kāi)展科研工作。附我院病理科開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目1.承擔(dān)門(mén)診和住院病人的各項(xiàng)病理及細(xì)胞學(xué)檢查，為臨床提供相應(yīng)的診斷依據(jù)。2.承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院送檢標(biāo)本的檢查和會(huì)診工作。3.參與醫(yī)院、臨床科室及本科組織的科研工作。4.不斷開(kāi)展和更新病理技術(shù)和檢查項(xiàng)目，跟上科技形勢(shì)步伐。5.具體項(xiàng)目是：常規(guī)病理診斷快速冰凍切片診斷細(xì)胞學(xué)診斷免疫組織化學(xué)染色病理科的設(shè)立及基本條件病理科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)含量和業(yè)務(wù)水平規(guī)定極高的科室，為保證醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和質(zhì)量，一方面須集中設(shè)立，統(tǒng)一管理，并應(yīng)在人員、房屋和設(shè)施諸方面給予病理科大力支持。特別要布局合理、分區(qū)（生物污染區(qū)、化學(xué)污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)）清楚，排風(fēng)、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的規(guī)定。（一）病理科的設(shè)立不宜強(qiáng)求達(dá)不到一定軟、硬件條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立病理科。原則上年病理檢查例數(shù)少于2023例（不涉及細(xì)胞學(xué)）者不宜建立病理科；未設(shè)立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務(wù)應(yīng)由本地衛(wèi)生行政部門(mén)協(xié)調(diào)，送有資質(zhì)的病理科承擔(dān)；或根據(jù)地區(qū)條件等實(shí)際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決，具體應(yīng)由省級(jí)病理質(zhì)控中心和本地衛(wèi)生行政部門(mén)共同協(xié)調(diào)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若新成立病理科，應(yīng)由省級(jí)病理質(zhì)控中心根據(jù)本地病理科水平和發(fā)展的需要，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)院的病理科人員、設(shè)備等條件進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給本地衛(wèi)生行政部門(mén)，作為決策的依據(jù)；原則上三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的常規(guī)病理組織學(xué)診斷應(yīng)≥8000例（次）/年，三級(jí)乙等綜合醫(yī)院≥4000例（次）/年，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)≥2023例（次）/年；開(kāi)設(shè)病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療項(xiàng)目中必須有“病理科”的登記；醫(yī)院病理科應(yīng)獨(dú)立建制，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)只允許設(shè)立一個(gè)病理科。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求，提倡病理科發(fā)展亞?？苹婕凹?xì)胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、婦科病理、眼科病理、皮膚病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實(shí)驗(yàn)室不得從事病理檢查及診斷工作。（二）病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級(jí)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范規(guī)定，選派素質(zhì)優(yōu)良的有資質(zhì)人員從事病理工作。病理科應(yīng)按照實(shí)際工作量配備足夠的病理醫(yī)師、病理技術(shù)員和其他輔助人員等，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)適當(dāng)增長(zhǎng)工作人員。病理科人員配備的數(shù)量，原則上應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的床位數(shù)量及醫(yī)院的級(jí)別而擬定。病理醫(yī)師按照每100張床位1～2名配備，同時(shí)按1：1的比例配備技術(shù)人員，還應(yīng)配備資料管理和相關(guān)輔助人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因教學(xué)、科研、病理專科化及開(kāi)展新業(yè)務(wù)的需要，病理醫(yī)師和技術(shù)人員的人數(shù)也應(yīng)適當(dāng)增長(zhǎng)；技術(shù)員與醫(yī)師必須分工明確，不得互相兼職；二級(jí)醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告的資格；三級(jí)醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告的資格；至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的資格。（三）病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職規(guī)定病理醫(yī)師一方面應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊(cè)病理醫(yī)師資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷（病理檢查或分子生物學(xué)）；術(shù)中快速病理診斷的醫(yī)師應(yīng)由具有較豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。沒(méi)有病理執(zhí)業(yè)證書(shū)和病理專業(yè)技術(shù)任職資格的人員不能出具病理診斷報(bào)告，涉及細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、病理醫(yī)師注冊(cè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或規(guī)范化病理專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)，并考核合格；病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間，對(duì)小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見(jiàn)病例的診斷，原則上均需通過(guò)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后才干簽發(fā)報(bào)告；開(kāi)展?？撇±碓\斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理檢查等）者，應(yīng)另行?？撇±砼嘤?xùn)3～6個(gè)月以上；術(shù)中快速病理診斷工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān)，無(wú)條件者也可由高年資主治醫(yī)師（5年以上主治醫(yī)師聘任資格）承擔(dān)，以上人員需通過(guò)快速冰凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。不具有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不可強(qiáng)行規(guī)定病理科開(kāi)展此項(xiàng)工作，若需要應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會(huì)診；病理科主任一般應(yīng)由具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床病理診斷工作2023以上的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；病理科技術(shù)人員，應(yīng)具有中專以上相應(yīng)的學(xué)歷，并通過(guò)相應(yīng)的專業(yè)訓(xùn)練方可上崗；必須加強(qiáng)對(duì)病理醫(yī)師和病理技術(shù)人員的繼續(xù)教育，每年需達(dá)成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。（四）病理科的用房病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房。1.三級(jí)甲等醫(yī)院病理科工作用房面積應(yīng)≥2023M2，三級(jí)乙等醫(yī)院和三級(jí)?？茟?yīng)≥1000M2，二級(jí)醫(yī)院病理科用房應(yīng)≥2．病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的規(guī)定，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清楚，最佳有緩沖區(qū)。3．二級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)本接受室、標(biāo)本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、免疫組化室、細(xì)胞學(xué)制片室、病理診斷室、病理檔案室和標(biāo)本存放室；4．三級(jí)醫(yī)院病理科除二級(jí)醫(yī)院的規(guī)定外，還應(yīng)設(shè)冰凍切片室、組織化學(xué)染色室、分子病理室、會(huì)診室、電腦管理室、資料室、學(xué)術(shù)活動(dòng)室、倉(cāng)庫(kù)等；教學(xué)基地應(yīng)有獨(dú)立的進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)工作室；5．應(yīng)有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備；6．標(biāo)本接受室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備；7．開(kāi)展尸檢的病理科應(yīng)有配套設(shè)施。（五）病理科必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備病理技術(shù)室應(yīng)有必需的儀器設(shè)備，盡量減少手工操作，以保證制片質(zhì)量。病理診斷室應(yīng)有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和圖文報(bào)告與信息管理系統(tǒng)，以保證規(guī)范的報(bào)告打印、傳輸及臨床病理討論會(huì)、遠(yuǎn)程病理睬診的需要。1.病理技術(shù)室應(yīng)有以下設(shè)備：高質(zhì)量石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、自動(dòng)脫水機(jī)、自動(dòng)染色機(jī)、組織包埋機(jī)、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、液基細(xì)胞制片設(shè)備、恒溫箱、烘烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等2.病理科醫(yī)師每人配雙目光學(xué)顯微鏡并裝備多人共覽顯微鏡顯微攝影及投影設(shè)備等；3.病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺(tái)、專用標(biāo)本存放柜、大體及顯微照相設(shè)備、電子稱、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等；4.免疫組化室：實(shí)驗(yàn)臺(tái)、微波爐、高壓鍋、冰箱等，有條件者可配備全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)；5.與手術(shù)室間需有傳真設(shè)備，有條件者與手術(shù)室間安裝可視對(duì)講設(shè)備，方便手術(shù)醫(yī)生與病理醫(yī)生直接溝通；6．資料室有專用切片及蠟塊存放柜，有條件者設(shè)立物流傳輸系統(tǒng)；7．三級(jí)醫(yī)院還應(yīng)有分子病理檢測(cè)設(shè)備，如PCR儀、雜交儀、流式細(xì)胞儀、基因測(cè)序儀、低溫冰箱等；8．有條件者可配置電鏡、超薄切片機(jī)、切片數(shù)字化掃描儀等。（六）專業(yè)參考圖書(shū)病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書(shū)范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應(yīng)提供至少十冊(cè)以上病理科專用工具書(shū)并及時(shí)更新，涉及中華外科病理學(xué)、阿克曼外科病理學(xué)、診斷病理學(xué)、WHO腫瘤病理學(xué)分類、細(xì)胞病理學(xué)、組織病理染色技術(shù)等及專科病理參考書(shū)。病理科規(guī)章制度病理科工作制度嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到不早退，病事假需有假條，根據(jù)權(quán)限經(jīng)院或科主任簽字后方有效。保持通訊通暢，如工作需要，能隨叫隨到。保持工作環(huán)境衛(wèi)生、整潔，上班時(shí)間佩帶胸卡，不得在工作間吸煙，吃東西，聊天，接待客人，存放私人物品。準(zhǔn)時(shí)召開(kāi)并參與科務(wù)會(huì)，及時(shí)傳達(dá)、貫徹醫(yī)院各種會(huì)議和文獻(xiàn)的精神，不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和局限性，在科室內(nèi)部營(yíng)造質(zhì)量為先，服務(wù)為要，精益求精，積極向上的工作氛圍。與兄弟科室之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相支持，及時(shí)溝通。嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，完善流程管理，堅(jiān)持各種交接、核對(duì)及復(fù)驗(yàn)制度，并具體記錄。保證常規(guī)病理診斷對(duì)的率≥95％，冰凍切片診斷對(duì)的率≥90％，切片優(yōu)良率≥90%?？仆馊藛T借用切片需辦理借用手續(xù)，蠟塊不外借，保證病理檔案資料保管完好率100％。病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書(shū)，病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的病理醫(yī)師簽發(fā)，疑難診斷及時(shí)送交上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。報(bào)告單有診斷醫(yī)師簽字方為有效。一般常規(guī)報(bào)告時(shí)間為：細(xì)胞學(xué)檢查2個(gè)工作日；活組織檢查3個(gè)工作日；切除標(biāo)本檢查5個(gè)工作日；疑難病例，需做特殊染色，免疫組化染色或脫鈣的病理，根據(jù)具體情況延后報(bào)告時(shí)間。術(shù)中快速冰凍切片30分鐘內(nèi)完畢，需提前一天預(yù)約，患者或其家屬須簽署知情批準(zhǔn)書(shū)。尸檢病例須有相關(guān)行政部門(mén)委托函、家屬申請(qǐng)書(shū)、死亡證明、具體的臨床病歷，并簽署家屬知情批準(zhǔn)書(shū)后方可進(jìn)行。積極參與全國(guó)、全省及醫(yī)院組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座和讀片會(huì)，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按計(jì)劃定期進(jìn)行并考核。加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生的管理，建立學(xué)習(xí)檔案，并針對(duì)每人學(xué)習(xí)時(shí)間及內(nèi)容的不同，安排專人負(fù)責(zé)帶教。工作中嚴(yán)格規(guī)定，耐心指導(dǎo)，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量。辦公用品的領(lǐng)取和儀器使用、保養(yǎng)及試劑購(gòu)買、使用等有專人負(fù)責(zé)并有記錄。病理收費(fèi)符合國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。病理科人員準(zhǔn)入制度病理科工作人員必須具有相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷和資質(zhì)，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)，純熟掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能，并持有我省相關(guān)上崗證。從事病理科工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢并體檢合格。所有工作人員必須接受相關(guān)生物安全知識(shí)、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。應(yīng)純熟掌握與崗位工作有關(guān)的方法和操作規(guī)程，能獨(dú)立進(jìn)行操作和結(jié)果的解決，分析和解決工作中的一般技術(shù)問(wèn)題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。應(yīng)純熟掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù)，掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報(bào)程序。工作人員在下列情況下進(jìn)入工作區(qū)需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)：身體出現(xiàn)開(kāi)放性損傷；患發(fā)熱性疾??；呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況；正在使用免疫克制劑；妊娠。外單位來(lái)病理科參觀、學(xué)習(xí)人員進(jìn)入科室應(yīng)經(jīng)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)并遵守科室生物安全相關(guān)規(guī)章制度。通過(guò)培訓(xùn)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)，接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識(shí)和技術(shù)，個(gè)體防護(hù)方法等，熟悉崗位所需消毒知識(shí)和技術(shù)，了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則。病理科員工健康管理制度實(shí)驗(yàn)室人員體檢制度：新從事本科室工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢，不符合崗位健康規(guī)定者不得從事相關(guān)工作。保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開(kāi)放性損傷、懷孕等情況時(shí)，不宜再?gòu)氖轮虏⌒圆≡⑸锏南嚓P(guān)工作。負(fù)責(zé)人在批準(zhǔn)外來(lái)學(xué)習(xí)、工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前應(yīng)了解其健康狀況，必要時(shí)安排進(jìn)行臨時(shí)性體檢。實(shí)驗(yàn)室人員免疫防止制度：實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進(jìn)行免疫接種和防止性服藥。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)工作開(kāi)展情況對(duì)各類人員進(jìn)行必要的臨時(shí)性免疫接種和防止性服藥。發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行必要的應(yīng)急免疫接種或防止性服藥。發(fā)生事故后的人員管理：發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應(yīng)制度進(jìn)行相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)臨時(shí)性調(diào)離崗位。臨時(shí)調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果達(dá)成崗位健康規(guī)定后方可上崗。發(fā)生重大感染事故后，由醫(yī)務(wù)部采用有效措施盡量控制人員感染范圍。病理科消毒隔離及核查制度科室布局合理，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。各區(qū)拖布應(yīng)標(biāo)示清楚，分開(kāi)清洗、懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒解決。室內(nèi)污染區(qū)應(yīng)每日進(jìn)行紫外線消毒，空氣天天紫外線照射消毒1～2次，每次30分鐘，有記錄。物體表面、工作臺(tái)、地面、使用后的醫(yī)療器械等可用過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑進(jìn)行擦拭或浸泡消毒，有記錄。上班時(shí)要衣帽整齊，下班、就餐、開(kāi)會(huì)、外出等應(yīng)脫去工作服。工作服、手術(shù)衣要定期清洗、消毒，解決標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺(tái)、尸檢臺(tái)需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。臨床送檢標(biāo)本應(yīng)入10％中性福爾馬林液中浸泡固定。傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，以防污染外環(huán)境。固定液不少于標(biāo)本體積的7-10倍。解決標(biāo)本時(shí)要穿手術(shù)衣，帶帽子及鞋套等。解決后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。傳染病人尸體或烈性傳染病人尸體解剖時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒和解決。工作人員應(yīng)戴口罩、帽子、手套、防水隔離衣。尸檢后要徹底進(jìn)行終末消毒。病理標(biāo)本和尸檢后組織器官及其他廢棄物應(yīng)放入專用不透水密閉容器或?qū)Ｓ盟芰洗鼉?nèi)，按醫(yī)療廢棄物焚燒解決。院感科定期檢查。病理科各級(jí)各類人員崗位職責(zé)病理科主任（副主任）：科主任在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病理科各項(xiàng)業(yè)務(wù)和行政管理工作。負(fù)責(zé)制定本學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計(jì)劃，不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織實(shí)行、督促檢查，定期總結(jié)報(bào)告。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、履行各級(jí)崗位責(zé)任。經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，防止差錯(cuò)事故，避免醫(yī)療糾紛。負(fù)責(zé)科室人才梯隊(duì)培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，負(fù)責(zé)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的選派。組織開(kāi)展科學(xué)研究工作，制定科研計(jì)劃，定期督促檢查。開(kāi)發(fā)引進(jìn)新技術(shù)，不斷提高本科的技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。參與院內(nèi)會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改善工作。定期主持科內(nèi)集體讀片和外院病例會(huì)診，解決復(fù)雜、疑難病例診斷問(wèn)題，審核簽發(fā)重要病理報(bào)告。督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管，完善登記、記錄工作。督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用品等的使用、保管和維修。副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的工作。病理科主任醫(yī)師（副主任）醫(yī)師：在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室平常外檢、科研、教學(xué)、技術(shù)培訓(xùn)工作，參與制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和科室工作計(jì)劃。督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，防止差錯(cuò)事故，避免醫(yī)療糾紛。參與疑難病例和外院病例會(huì)診，參與科內(nèi)集體讀片，簽發(fā)重要病理報(bào)告。負(fù)責(zé)外檢報(bào)告的復(fù)驗(yàn)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生解決外檢中的疑難問(wèn)題。組織帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行尸解工作，簽發(fā)尸檢報(bào)告。組織臨床病理討論會(huì)，提高臨床醫(yī)療水平。積極開(kāi)展科學(xué)研究，了解國(guó)內(nèi)外本專業(yè)的進(jìn)展，開(kāi)展新技術(shù)新工作，撰寫(xiě)論文，促進(jìn)提高本科技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。認(rèn)真做好本科室下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教工作，接受培養(yǎng)和輔助臨床培養(yǎng)研究生。病理科主治醫(yī)師：在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，分擔(dān)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作，并具體指導(dǎo)下級(jí)人員工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，保證平常工作質(zhì)量，防止差錯(cuò)事故。負(fù)責(zé)外檢、細(xì)胞學(xué)檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等病理常規(guī)工作，簽發(fā)常規(guī)病理報(bào)告。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與尸檢操作，并做出初步診斷。參與會(huì)診及臨床病理討論會(huì)。承擔(dān)科內(nèi)科研、教學(xué)任務(wù)，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，開(kāi)展新工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)論文。指導(dǎo)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。病理科住院醫(yī)師：在科主任和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯(cuò)事故，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示報(bào)告。負(fù)責(zé)外檢標(biāo)本的檢查、描述、取材及初步診斷。定期清理標(biāo)本，并保存有價(jià)值的標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)驗(yàn)。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)尸檢操作和尸檢材料的整理。認(rèn)真執(zhí)行核對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床聯(lián)系并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。參與臨床病理討論會(huì)，做好會(huì)前準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)討論記錄并整理存檔。認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)及國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，參與科研和教學(xué)工作。病理科主任（副主任）技師：在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)病理技術(shù)方面的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故。負(fù)責(zé)高難度的病理制片、尸解技術(shù)操作及解決較復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題。了解國(guó)內(nèi)外病理技術(shù)的進(jìn)展，引進(jìn)新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)，進(jìn)行科學(xué)研究，撰寫(xiě)論文。密切配合各級(jí)醫(yī)師完畢外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。負(fù)責(zé)下級(jí)技術(shù)人員和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。病理科主管技師：在科主任及上級(jí)技師領(lǐng)導(dǎo)下工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故。負(fù)責(zé)難度較高的病理制片、尸解技術(shù)操作及解決較復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題。負(fù)責(zé)免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術(shù)工作，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平。密切配合各級(jí)醫(yī)師完畢外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。負(fù)責(zé)下級(jí)技術(shù)人員和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)工作。負(fù)責(zé)儀器的使用、保管與維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。病理科技師：在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯(cuò)事故。負(fù)責(zé)常規(guī)病理技術(shù)工作，涉及常規(guī)切片、冰凍切片、細(xì)胞涂片的制作和染色。參與組織化學(xué)、免疫組化、免疫熒光等技術(shù)工作，積極配合科研和教學(xué)。負(fù)責(zé)低年資技術(shù)人員和進(jìn)修人員的技術(shù)指導(dǎo)工作。協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸解。分工負(fù)責(zé)貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決或報(bào)告。負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的裱裝及制作。病理科技士：在科主任和上級(jí)技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，完畢好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質(zhì)保量，防止差錯(cuò)事故。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平，協(xié)助進(jìn)行尸體解剖和科研工作，學(xué)習(xí)特殊染色技術(shù)。參與病理標(biāo)本的裱裝，準(zhǔn)時(shí)清理標(biāo)本。負(fù)責(zé)藥品、器材、試劑及辦公用品的領(lǐng)取與保管病理科資料員：在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴(yán)格履行相關(guān)手續(xù)。及時(shí)清點(diǎn)、整理標(biāo)本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失。收取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格“三查七對(duì)”，及時(shí)加入固定液固定。并給門(mén)診病人出具標(biāo)本接受單，填明具體取報(bào)告日期。及時(shí)登記，按規(guī)定收費(fèi)?；颊呷?bào)告時(shí)，應(yīng)耐心解答各種詢問(wèn)，并由收取者在報(bào)告簽收薄上簽字。按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù)，如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告解決或說(shuō)明因素。每月準(zhǔn)時(shí)記錄工作量并核對(duì)報(bào)送醫(yī)院各相關(guān)科室。病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃為提高病理科人員診斷水平保持科室連續(xù)良性發(fā)展杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生現(xiàn)計(jì)劃如下：定期安排人員附上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；技術(shù)人員在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與包埋、切片、做免疫組化染色等技術(shù)；病理科診斷組或技術(shù)組學(xué)習(xí)期間，在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與取材、初步診斷、復(fù)診；每月進(jìn)行業(yè)務(wù)講座一次；積極參與濟(jì)南市每月一次的疑難病理讀片會(huì)，開(kāi)闊視野；積極參與省、國(guó)家級(jí)病理學(xué)術(shù)會(huì)1-2次；鼓勵(lì)科室職工搞科研和論文寫(xiě)作。病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度為進(jìn)一步提高病理醫(yī)師的診斷水平，完畢階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務(wù)，實(shí)現(xiàn)科室人才梯隊(duì)的規(guī)范化建設(shè)，科室對(duì)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實(shí)行專業(yè)水平定期考核制度。住院醫(yī)師考核：住院醫(yī)師在5年的兩個(gè)階段考核培訓(xùn)中，每年學(xué)習(xí)結(jié)束由科室進(jìn)行專業(yè)理論及技能考核，考核合格后進(jìn)入下一年培訓(xùn)，不合格者需要再培訓(xùn)，再考核。每個(gè)階段完畢后參與全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核，考核合格后，進(jìn)入下一階段培訓(xùn)，不合格者延長(zhǎng)一年的培訓(xùn)，再考核。主治醫(yī)師考核：完畢住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并通過(guò)全國(guó)衛(wèi)生中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱考核后，進(jìn)入主治醫(yī)師培訓(xùn)（亞?？婆嘤?xùn)），由科室統(tǒng)一安排階段培訓(xùn)計(jì)劃，每年培訓(xùn)結(jié)束后再經(jīng)科室統(tǒng)一考核，考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。副主任醫(yī)師考核：完畢主治醫(yī)師培訓(xùn)并通過(guò)副主任醫(yī)師晉升后，進(jìn)入高級(jí)職稱培訓(xùn)周期，除可以純熟掌握大病理的診斷外，還應(yīng)掌握1-2系統(tǒng)疑難病例的診斷，完畢下級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師完畢科研和教學(xué)，科室每年對(duì)階段完畢工作進(jìn)行考核，考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。病理科技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序病理科對(duì)病理技術(shù)人員實(shí)行分級(jí)授權(quán)管理制度；病理技術(shù)人員應(yīng)具有中專以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)；具有病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員從事制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化及組織化學(xué)、分子檢測(cè)和電鏡制片等工作；病理技術(shù)人員通過(guò)相應(yīng)崗位培訓(xùn)并考核合格后，由科主任（主管職能部門(mén)委托）進(jìn)行相應(yīng)崗位授權(quán)；考核不合格人員需再培訓(xùn)，合格后方可授權(quán)；科室每年對(duì)病理技術(shù)人員進(jìn)行技能考核，重新再評(píng)價(jià)，合格者給予再授權(quán)；不合格者，須重新進(jìn)行培訓(xùn)，合格者再授權(quán)。病理科標(biāo)本驗(yàn)收制度病理科登記人員在接受標(biāo)本時(shí)，必須仔細(xì)檢查送檢標(biāo)本和申請(qǐng)單上所填寫(xiě)的內(nèi)容，與送檢人員一起嚴(yán)格核查，合格后才可簽收；并根據(jù)標(biāo)本的類型進(jìn)行分類編號(hào)，登記。為了查找方便可在組織病理標(biāo)本編號(hào)前冠以“B”字母（Biopsy）；在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本編號(hào)前冠以“C”字母（Cytology）；在尸檢標(biāo)本編號(hào)前冠以“A”字母（Autopsy）。標(biāo)本的類型有：組織病理標(biāo)本涉及：外科手術(shù)切除標(biāo)本、內(nèi)窺鏡標(biāo)本（胃黏膜，腸黏膜，支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等）、穿刺標(biāo)本（肝穿標(biāo)本和腎穿標(biāo)本等）。細(xì)胞學(xué)病理標(biāo)本涉及：細(xì)針穿刺涂片、胸腹水等體液標(biāo)本、痰、宮頸刮片等。尸體標(biāo)本。接受時(shí)認(rèn)真查看以下內(nèi)容：標(biāo)本是否放入容器內(nèi)，容器中是否有雜物，容器上是否貼有標(biāo)簽。標(biāo)本是否完整，有否存在重要病灶被事先挖取或一個(gè)標(biāo)本被分送兩個(gè)單位（不允許本院標(biāo)本無(wú)端送往外院或隨便丟棄）。固定液量是否充足，有否標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯(cuò)誤地使用非固定液浸泡，及時(shí)更換不合格的固定液或加入足量固定液。申請(qǐng)單是否清潔，填寫(xiě)是否完整，筆跡是否工整，有否重要項(xiàng)目空缺或填寫(xiě)的病史及臨床檢查過(guò)于簡(jiǎn)樸。申請(qǐng)單填寫(xiě)內(nèi)容是否與標(biāo)本相符，與標(biāo)本瓶簽上的姓名、性別、住院號(hào)、送檢科室、床號(hào)、有無(wú)標(biāo)本、標(biāo)本種類及數(shù)量等是否一致；核算無(wú)誤后，進(jìn)行分類編號(hào)、登記或用微機(jī)錄入，和送檢者交接、雙簽字確認(rèn)驗(yàn)收。大標(biāo)本，可在不影響重要病灶的情況下測(cè)量、描述并剖開(kāi)固定，并適當(dāng)添加固定液，繼續(xù)固定。凡有以上1～6項(xiàng)情況之一者，應(yīng)及時(shí)責(zé)其更正或退回?？捎涗浽搯?wèn)題，按規(guī)定呈報(bào)醫(yī)務(wù)科。不合格標(biāo)本解決制度與程序不合格病理標(biāo)本：申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科。申請(qǐng)單中填寫(xiě)的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合。標(biāo)本上無(wú)有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)記。申請(qǐng)單內(nèi)填寫(xiě)的筆跡潦草不清。申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目。標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等。標(biāo)本過(guò)小，不能或難以制作切片。其它也許影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。以上情況視為送檢標(biāo)本不合格。不接受的不合格申請(qǐng)單和不合格標(biāo)本，并當(dāng)即返回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，由病理科接受人員負(fù)責(zé)記錄，匯總后定期上報(bào)醫(yī)務(wù)科。不合格標(biāo)本再送檢：（1）按照正常標(biāo)本核對(duì)制度進(jìn)行交接，不合格標(biāo)本按以上解決。（2）在病理申請(qǐng)單注明。（3）接受醫(yī)務(wù)科定期檢查病理科標(biāo)本檢查和取材制度病理醫(yī)師通過(guò)肉眼仔細(xì)觀測(cè)標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤(rùn)深度及與切緣和周邊組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，以保證診斷的準(zhǔn)確性，提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療、估計(jì)預(yù)后相關(guān)的信息。標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)；核對(duì)申請(qǐng)單編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)記和雙核對(duì)；取材前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)；標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行；應(yīng)當(dāng)對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的觀測(cè)，并有相應(yīng)的文字記錄；應(yīng)有取材記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊，并在記錄單上標(biāo)示；隨后記錄單交技術(shù)室，供切片染色后核對(duì)使用；組織塊應(yīng)當(dāng)每塊分別編號(hào)，一一相應(yīng)；取材后剩余的標(biāo)本應(yīng)妥善保存，保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周；剩余的病理標(biāo)本和標(biāo)本容器屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門(mén)的規(guī)定解決，不可隨意丟棄。病理科核對(duì)及工作交接制度接受標(biāo)本時(shí)，核對(duì)申請(qǐng)單位、患者姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單連號(hào)、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請(qǐng)醫(yī)師姓名。病理醫(yī)師取材之前與接受人員核對(duì)標(biāo)本與申請(qǐng)單是否相符。取材醫(yī)師與記錄人員在取材前對(duì)每例標(biāo)本進(jìn)行患者姓名及標(biāo)本病理號(hào)的雙核對(duì)。取材醫(yī)師取材后，需具體核對(duì)組織塊數(shù)并與技師交接，兩人同時(shí)核對(duì)、簽收。有規(guī)定特殊解決的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說(shuō)明并作文字記載，以便加以特殊解決。組織包埋完畢后，必須當(dāng)即清點(diǎn)蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過(guò)程中遺失。如不同人員分別擔(dān)任組織塊包埋和切片工作，應(yīng)對(duì)蠟塊進(jìn)行交接，交接時(shí)，兩人同時(shí)核對(duì)蠟塊數(shù)并簽收。制片時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。切片送交診斷醫(yī)師時(shí)，兩人同時(shí)核對(duì)切片數(shù)并簽收。診斷時(shí)核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問(wèn)題要及時(shí)與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科室、病區(qū)、姓名。送檢單、切片及蠟塊歸檔時(shí)，應(yīng)由資料員登記、簽收。病房報(bào)告送達(dá)各科室后，由收取人員簽收確認(rèn)，簽收薄應(yīng)妥善保存，以便日后各科室核對(duì)使用。門(mén)診病例報(bào)告由收取者在報(bào)告簽收薄上簽字。如遇特殊情況未能如期發(fā)出報(bào)告，應(yīng)與患方說(shuō)明因素，并擬定下次取報(bào)告時(shí)間。以上各環(huán)節(jié)均需填寫(xiě)“病理科平常工作交接紀(jì)錄”。病理科診斷工作制度與流程病理診斷（含細(xì)胞病理診斷和細(xì)胞學(xué)篩查工作），必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完畢；滿三年的住院醫(yī)師才干簽發(fā)常見(jiàn)病、多發(fā)病的病理報(bào)告；病理醫(yī)師診斷前，必須核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符；閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。閱片時(shí)必須全面，不要漏掉病變。碰到疑難病例，交于上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做相應(yīng)記錄。病理診斷與臨床診斷不符時(shí)，涉及到病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核并簽署病理診斷書(shū)，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作；特殊病例、少見(jiàn)病例、疑難病例、臨床與病理不相符合的病例，需組織科內(nèi)討論、會(huì)診，由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)，并應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，簽署全名。仍有疑問(wèn)的需要外出會(huì)診；冷凍切片診斷報(bào)告規(guī)定主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷；每周至少組織一次全科集體閱片，由科內(nèi)具有高級(jí)職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片，對(duì)疑難、罕見(jiàn)病例和會(huì)診病例、讀片會(huì)病例進(jìn)行講解，并有相應(yīng)的記錄；院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)；報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆署名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無(wú)效；病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接受的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收；病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師規(guī)定，負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋和說(shuō)明；病理診斷時(shí)間，大標(biāo)本應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，活檢小標(biāo)本于3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)于2個(gè)工作日日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外，不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告，向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的因素；病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，經(jīng)病理科主任批準(zhǔn)可以抄件形式補(bǔ)發(fā)；嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師署名的空白病理學(xué)報(bào)告書(shū)；病理報(bào)告書(shū)應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門(mén)診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接受人應(yīng)有簽字記錄。原則上不接受口頭申請(qǐng)的標(biāo)本,特殊情況下,可先按流程接受和解決標(biāo)本,需在限定的時(shí)間內(nèi)(如24小時(shí))補(bǔ)充書(shū)面病理申請(qǐng)單,否則不應(yīng)出具書(shū)面病理報(bào)告.附：病理診斷流程取材，一方面核對(duì)病理號(hào)及姓名取材典型部位及病變，保證數(shù)量足夠完畢后與記錄人員及技術(shù)人員核對(duì)取材塊數(shù)閱片，閱片前與技術(shù)人員核對(duì)玻片數(shù)是否與取材數(shù)一致每例病例單獨(dú)診斷核對(duì)申請(qǐng)單內(nèi)容，不清楚內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師核對(duì)記錄單取材數(shù)與玻片數(shù)是否一致核對(duì)申請(qǐng)單及記錄單組織與玻片是否一致仔細(xì)全面閱片，不要漏掉病變病理診斷與臨床診斷不符時(shí)及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告，在檢查記錄單手寫(xiě)鏡下描述及病理診斷等表述和書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、完整，涉及需要報(bào)告或建議的內(nèi)容簽字，簽報(bào)告時(shí)間打印報(bào)告，核對(duì)病理號(hào)、姓名等申請(qǐng)單資料認(rèn)真打印鏡下描述及病理診斷打印完畢后核對(duì)打印報(bào)告與申請(qǐng)單及手寫(xiě)報(bào)告是否一致發(fā)放報(bào)告，門(mén)診病例與病人或家屬核對(duì)姓名、年齡及病變部位住院病例與臨床護(hù)士做報(bào)告單交接簽字術(shù)中冰凍病理診斷工作制度與流程術(shù)中冰凍切片病理診斷是臨床醫(yī)師在實(shí)行手術(shù)過(guò)程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作。冰凍切片診斷具有一定的局限性和誤診的也許性，應(yīng)引起重視。臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患者和（或）患者授權(quán)人說(shuō)明冰凍切片診斷的意義和局限性，取得患方的知情和理解。臨床醫(yī)生申請(qǐng)術(shù)中冰凍切片會(huì)診，必須符合冰凍切片的指征，并應(yīng)于手術(shù)日前1-2天與病理科取得聯(lián)系，如取消冰凍切片會(huì)診，也應(yīng)及時(shí)告知病理科；冰凍切片檢查的指征為：（1）擬定病變的性質(zhì)，臨床醫(yī)生需根據(jù)病變的性質(zhì)擬定手術(shù)的范圍或手術(shù)方式；（2）了解腫瘤的播散情況，特別是擬定區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無(wú)浸潤(rùn)；（3）明確手術(shù)的切緣情況；（4）手術(shù)中幫助辨認(rèn)組織，如甲狀旁腺；（4）取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究；不適宜開(kāi)展術(shù)中冰凍切片檢查者：①組織過(guò)小（如直徑小于0.2cm）者，或也許影響冰凍后常規(guī)取材者，如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；②骨和脂肪（或富含脂肪）組織；③淋巴結(jié)增生性病變，需擬定良、惡性者；④涉及截肢或范圍廣泛的根治或重要器官切除者，理應(yīng)在術(shù)前通過(guò)活檢等手段確診；⑤術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢的組織，如胃、腸粘膜；⑥重要依據(jù)計(jì)數(shù)核分裂或難以根據(jù)組織形態(tài)判斷生物學(xué)行為的腫瘤，如胃腸道間質(zhì)腫瘤、子宮平滑肌腫瘤、某些甲狀腺濾泡性腫瘤等；⑦已知具有傳染性的標(biāo)本，如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等；實(shí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情批準(zhǔn)書(shū)”簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師向病人和其家屬談話，交代冷凍有關(guān)事項(xiàng)，征得其理解、批準(zhǔn)并簽字?！爸榕鷾?zhǔn)書(shū)”一式兩份，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。單件標(biāo)本的取材、冰凍切片制片原則上應(yīng)在15分鐘內(nèi)完畢，從標(biāo)本送達(dá)成做出診斷原則應(yīng)在30分鐘內(nèi)；標(biāo)本件數(shù)為2件或以上者，冰凍報(bào)告時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)；術(shù)中冰凍切片診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷，剩余組織，一律做石蠟切片對(duì)照，最后病理診斷必須根據(jù)石蠟切片做作出；對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不做出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告；冰凍切片診斷報(bào)告書(shū)必須應(yīng)采用書(shū)面形式（可傳真）；應(yīng)在病理申請(qǐng)單注明標(biāo)本接受和發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，精確到分鐘；冰凍切片診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名或蓋章方可發(fā)出。冰凍切片病理診斷工作程序：流程圖收標(biāo)本登記、編號(hào)、劃價(jià)、計(jì)費(fèi)收標(biāo)本登記、編號(hào)、劃價(jià)、計(jì)費(fèi)剩余標(biāo)本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材剩余標(biāo)本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材制片制片閱片、診斷閱片、診斷發(fā)報(bào)告發(fā)報(bào)告細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度及流程細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并通過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)；細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出；穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)當(dāng)由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行；進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符；細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化者除外；細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)有出具該報(bào)告的病理醫(yī)師署名或蓋章。細(xì)胞學(xué)診斷操作流程申請(qǐng)單與被采集者核對(duì)并認(rèn)真登記↓對(duì)病人進(jìn)行標(biāo)本采集（按照細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范）↓標(biāo)記涂片與申請(qǐng)單↓對(duì)采集的標(biāo)本晾干后進(jìn)行染色約5分鐘后沖洗↓送細(xì)胞學(xué)診斷室↓細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告病理科免疫組化及特殊染色工作制度免疫組化和特殊染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺的重要工具，準(zhǔn)確的免疫組化和特殊染色可極大地幫助病理診斷，或提供準(zhǔn)確的分子治療靶標(biāo)；而不準(zhǔn)確的免疫組化和特殊染色反而產(chǎn)生誤導(dǎo)，導(dǎo)致誤診。因此必須對(duì)影響免疫組化和特殊染色的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控，對(duì)技術(shù)人員和病理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和對(duì)的的結(jié)果判讀。免疫組和特殊化染色是特殊的技術(shù)，相關(guān)操作人員必須通過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)；每一批次的免疫組化和特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性和陰性對(duì)照，可運(yùn)用組織中的內(nèi)對(duì)照；必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化和特殊染色的操作規(guī)程，并根據(jù)染色效果及時(shí)更新；更換抗體或試劑后，需要用陽(yáng)性和陰性組織對(duì)新試劑進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保存2年；免疫組化和特殊染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體應(yīng)專門(mén)回收，嚴(yán)禁隨處傾倒；病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果和特殊染色結(jié)果，陽(yáng)性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到對(duì)的的結(jié)果判讀；免疫組化和特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果寫(xiě)到病理報(bào)告中。按免疫組化和特殊染色工作單規(guī)定，及時(shí)制片，一般要在1～2日出結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室的各種儀器設(shè)備，由專人保管和使用，未經(jīng)保管人允許或主任批準(zhǔn)嚴(yán)禁別人使用，精密貴重儀器由專人負(fù)責(zé)，操作按程序，不得違章操作。認(rèn)真做好本實(shí)驗(yàn)室文字資料的記錄、登記工作，加強(qiáng)各種資料的保管，防止資料丟失。記錄報(bào)表及時(shí)。病理科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級(jí)人員共同努力做出的最后結(jié)論，是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文獻(xiàn)，必須十分認(rèn)真。低年資醫(yī)師閱片后，要經(jīng)高年資醫(yī)師復(fù)片，診斷一致者由低年資醫(yī)師和高年資醫(yī)師共同簽字后發(fā)出報(bào)告，診斷不一致者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師復(fù)片后簽署全名，仍不能擬定診斷的，屬疑難病例，則進(jìn)入疑難病例診斷流程。疑難病例一方面由初驗(yàn)醫(yī)生提出，并交科室主任，由科主任復(fù)核后組織人員進(jìn)行討論。進(jìn)行討論前，初驗(yàn)醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料，涉及患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料等。必要時(shí)可準(zhǔn)備幻燈片。上級(jí)醫(yī)師會(huì)診和疑難病例科內(nèi)會(huì)診均有記錄。對(duì)于通過(guò)集體討論仍有異議者請(qǐng)外院會(huì)診。病理科診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序1.病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度：病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題（如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生規(guī)定做的某些特殊檢查），可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則（如診斷錯(cuò)誤、報(bào)告輸入有錯(cuò)）需做出更改并立即告知臨床醫(yī)生。由于某些因素（涉及深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定期間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí)，需以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的因素。每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師通過(guò)授權(quán)貫徹到人。病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文獻(xiàn)符合率100%。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理程序：（1）病理診斷報(bào)告補(bǔ)充程序：病理報(bào)告發(fā)出后，經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題（如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生規(guī)定做的某些特殊檢查），一方面與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通；如因臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)、輸入錯(cuò)誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書(shū)面更改告知，病理醫(yī)生以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。如因病理醫(yī)生書(shū)寫(xiě)、輸入錯(cuò)誤或建議臨床醫(yī)生對(duì)該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。（2）病理診斷報(bào)告更改程序：病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則（如診斷錯(cuò)誤、報(bào)告輸入有錯(cuò)）需做出更改，一方面立即告知臨床醫(yī)生，說(shuō)明錯(cuò)發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的因素。立即更改病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)發(fā)到臨床，并收回之前的錯(cuò)誤報(bào)告。并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。（3）病理診斷報(bào)告遲發(fā)程序：由于某些因素（涉及深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定期間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí)，一方面以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的因素。根據(jù)遲發(fā)因素及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。與臨床醫(yī)師或患方溝通，雙方均認(rèn)可該方案，達(dá)成一致照該方案進(jìn)行。如臨床醫(yī)師或患方不批準(zhǔn)該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方批準(zhǔn)，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。病理科危急值報(bào)告制度及流程“危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)這種檢查、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表白患者也許正處在有生命危險(xiǎn)的邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也許出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽(yáng)性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過(guò)大，取材過(guò)多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。6．對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。 病理科“危急值”報(bào)告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者一方面要確認(rèn)核查檢查標(biāo)本是否有錯(cuò)，標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過(guò)程是否正常，操作是否對(duì)的。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話告知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。2．病理科必須在《檢查（驗(yàn)）危急值結(jié)果登記本》上具體記錄，并簡(jiǎn)要提醒標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、告知方式、接受醫(yī)護(hù)人員姓名。3．對(duì)原標(biāo)本妥善解決之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師假如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢查結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采用相應(yīng)解決措施，同時(shí)及時(shí)告知病理科醫(yī)師。病理科與臨床科室溝通制度與流程為了更好地為患者和臨床服務(wù)，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床-病理睬診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，并向臨床醫(yī)師通報(bào)病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發(fā)報(bào)告的因素及術(shù)中冰凍會(huì)診注意事項(xiàng)等。現(xiàn)制定如下制度：1.因臨床送檢的患者的病理申請(qǐng)單出現(xiàn)如下問(wèn)題：病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書(shū)寫(xiě)不清，不能辨認(rèn)；病史不全（無(wú)手術(shù)所見(jiàn)或不詳、無(wú)既往腫瘤病史、月經(jīng)史、HbsAg結(jié)果，其他）；標(biāo)本來(lái)源或部位不詳；標(biāo)本來(lái)源與標(biāo)本所見(jiàn)不符；曾在本院做過(guò)病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號(hào)；需供閱患者的X線、CT片或MRI片；腫瘤標(biāo)本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標(biāo)本；其他。2.在該患者標(biāo)本診斷需要：送檢病理標(biāo)本為結(jié)核，需延長(zhǎng)固定期間；送檢病理標(biāo)本為骨組織，需進(jìn)行脫鈣；需復(fù)查標(biāo)本、重取材、多取材或做不削連切；做特殊染色，需補(bǔ)交費(fèi)；做免疫組化染色，需補(bǔ)交費(fèi)；病情復(fù)雜，需查資料或者組織科內(nèi)會(huì)診；病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變；惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽(yáng)性；某些病例需要臨床醫(yī)師提供具體的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。其他。出現(xiàn)以上兩類情況病理科需及時(shí)與臨床送檢醫(yī)師或患者取得聯(lián)系，并告知因素并告知預(yù)計(jì)出報(bào)告的時(shí)間。3.術(shù)中冷凍切片：術(shù)中冰凍規(guī)定病理醫(yī)師在很短時(shí)間內(nèi)向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見(jiàn),因此它有一定的局限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說(shuō)明合用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍、冰凍的流程。（1）合用范圍需要擬定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術(shù)方案的標(biāo)本。了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，涉及腫瘤是否浸潤(rùn)相鄰組織、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。擬定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無(wú)腫瘤組織殘留。確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。（2）慎用范圍涉及截肢或其他會(huì)嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本，需要此類手術(shù)治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過(guò)常規(guī)活檢擬定。（3）不宜應(yīng)用范圍：疑為惡性淋巴溜。過(guò)小的標(biāo)本（檢材長(zhǎng)徑≤0.2cm）。術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。脂肪組織、骨組織和鈣化組織。需要依據(jù)核分裂像計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。重要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特性而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤。已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛(ài)滋病等）。（4）主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交冰凍申請(qǐng)單，填寫(xiě)患者的病史，重要的影象學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和提請(qǐng)病理醫(yī)師特別關(guān)注的問(wèn)題等。盡也許不在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中臨時(shí)申請(qǐng)冰凍。（5）冰凍切片的報(bào)告一般在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)以文字的形式發(fā)出。對(duì)于難以即時(shí)診斷的病變，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說(shuō)明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。（6）冰凍切片結(jié)果與常規(guī)石蠟結(jié)果不一致時(shí)，該例的病理學(xué)診斷以石蠟HE片診斷為準(zhǔn)。4.病理科應(yīng)定期與臨床召開(kāi)臨床病理討論會(huì)。5.病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通流程： 臨床醫(yī)生對(duì)病理診斷報(bào)告有疑惑、準(zhǔn)備做冰凍切片檢查或其他事項(xiàng)時(shí)可通過(guò)電話或到病理科征詢病理醫(yī)生在接受標(biāo)本、取材、制片和診斷的過(guò)程中有疑惑，需要了解更多的臨床情況，可通過(guò)電話向臨床醫(yī)生征詢或到病房看病人。臨床醫(yī)生對(duì)病理診斷報(bào)告有疑惑、準(zhǔn)備做冰凍切片檢查或其他事項(xiàng)時(shí)可通過(guò)電話或到病理科征詢病理醫(yī)生在接受標(biāo)本、取材、制片和診斷的過(guò)程中有疑惑，需要了解更多的臨床情況，可通過(guò)電話向臨床醫(yī)生征詢或到病房看病人。臨床病理討論會(huì)臨床病理討論會(huì)（ClinicalPathologicalconference,CPC），始創(chuàng)于20世紀(jì)初的美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參與，對(duì)疑難病或有學(xué)術(shù)價(jià)值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、討論。討論會(huì)前，由臨床和病理醫(yī)師共同按照一定的目的來(lái)選擇病例。提供討論的病例，一般應(yīng)對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程有較完整而具體的臨床診療記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查資料和尸檢結(jié)果。討論會(huì)通常由有較高威望的臨床醫(yī)師來(lái)主持，一般按以下程序進(jìn)行：1.臨床報(bào)告一方面由該病例的醫(yī)師報(bào)告病史及其他臨床檢查資料（涉及出示X線照片等）。并作中心發(fā)言來(lái)分析癥狀、體征和鑒別診斷，提出臨床診斷意見(jiàn)，對(duì)治療解決，提出建議或評(píng)估。然后，由與會(huì)臨床醫(yī)師自由發(fā)言，提出臨床診斷意見(jiàn)，對(duì)治療解決提出不同的診斷意見(jiàn)和質(zhì)疑。2.病理報(bào)告由病理醫(yī)師向與會(huì)者報(bào)告會(huì)前暫時(shí)保密的病理檢查和病理診斷，出示病理標(biāo)本（涉及放映病理組織學(xué)改變的幻燈片等），解釋病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系并分析死因。3.臨床病理講座這是把討論會(huì)真正引向進(jìn)一步的關(guān)鍵，通常由病理醫(yī)師根據(jù)與會(huì)者的提問(wèn)，對(duì)病理檢查結(jié)果及病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系作擴(kuò)展性的說(shuō)明，并可介紹一些較新的文獻(xiàn)資料。與會(huì)醫(yī)師可結(jié)合病理發(fā)現(xiàn)該病例的臨床表現(xiàn)，對(duì)該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別論斷、合理處置等各方面進(jìn)行進(jìn)一步的討論。4.主持者總結(jié)對(duì)本例的特性、所討論問(wèn)題在臨床中的意義及吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等作扼要小結(jié)，給討論會(huì)"畫(huà)龍點(diǎn)睛"。病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目（即通過(guò)新手段取得的新成果），在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用過(guò)的臨床醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)，稱為新技術(shù)。對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)實(shí)性分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。（1）國(guó)家級(jí)具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的；（2）省級(jí)具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的；（3）院級(jí)具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的。新技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件（1）擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；（2）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益型；（3）擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)公司許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)公司許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本公司印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入；（4）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和生產(chǎn)合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本公司印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊全的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。新技術(shù)的準(zhǔn)入程序（1）申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫(xiě)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)本科室討論審查，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（2）醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)技術(shù)委員會(huì)審核評(píng)估，經(jīng)充足論證并批準(zhǔn)準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。（3）擬開(kāi)展的新技術(shù)報(bào)院長(zhǎng)或上級(jí)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向物價(jià)局申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)行：醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦向醫(yī)保部門(mén)審批?？尚行哉撟C的重要內(nèi)容涉及新技術(shù)的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開(kāi)展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。監(jiān)察措施（1）新技術(shù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)行，凡增長(zhǎng)或撤消項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后可進(jìn)行；（2）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告新技術(shù)的實(shí)行情況，醫(yī)務(wù)科對(duì)新項(xiàng)目技術(shù)開(kāi)展的情況進(jìn)行過(guò)程管理，至少半年總結(jié)一次向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；（3）對(duì)不能安期完畢的新技術(shù)，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)具體說(shuō)明因素。委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑，批評(píng)或解決意見(jiàn)；（4）新技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)行后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。病理科院際病理睬診制度及流程因我科目前技術(shù)力量相對(duì)薄弱，一些新的技術(shù)項(xiàng)目無(wú)法開(kāi)展等狀況，所以我科與千佛山醫(yī)院就病理睬診及遠(yuǎn)程會(huì)診簽訂合作協(xié)議。通過(guò)合作，幫助我們會(huì)診疑難病例和少見(jiàn)病例，特別是疑難的冰凍切片，做一些我們沒(méi)有開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目，提高我們的診斷準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診現(xiàn)象的發(fā)生，緩和醫(yī)患關(guān)系。會(huì)診方式可以采用計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程會(huì)診、郵寄切片會(huì)診、讀片會(huì)會(huì)診及親自攜帶切片和蠟塊到上級(jí)醫(yī)院會(huì)診等。需要會(huì)診的病例，會(huì)診前應(yīng)由負(fù)責(zé)診斷的醫(yī)師對(duì)切片進(jìn)行復(fù)核，擬定切片無(wú)誤。會(huì)診有記錄。如外院會(huì)診意見(jiàn)與原診斷不一致，由原診斷醫(yī)師決定是否更改或補(bǔ)發(fā)病理診斷報(bào)告。流程通過(guò)電腦掃描需要會(huì)診的切片；通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)上傳掃描的切片和病人信息；通過(guò)電話、飛信與千佛山醫(yī)院病理科聯(lián)系；千佛山醫(yī)院病理科閱片后得出結(jié)論，上傳診斷結(jié)果；我們打印診斷結(jié)果。病理科支持下級(jí)醫(yī)院提高解決病理問(wèn)題的制度定期對(duì)特殊或疑難病理切片組織會(huì)診；定期召開(kāi)病理讀片會(huì)；由具有主治職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理睬診；接受外院的病理睬診時(shí)，由會(huì)診的病理醫(yī)師簽發(fā)會(huì)診建議，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。加強(qiáng)相關(guān)技術(shù)檢測(cè)方能做出診斷的會(huì)診病例，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會(huì)診征詢意見(jiàn)書(shū)》中予以說(shuō)明，并向患方適當(dāng)解釋。與沒(méi)有開(kāi)展病理檢查的醫(yī)院簽訂協(xié)議，幫助它們做病理檢查。病理科尸體解剖工作制度所有尸檢，須有有關(guān)行政部門(mén)的正式書(shū)面委托函、家屬申請(qǐng)書(shū)、死亡證明以及具體的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費(fèi)用及簽署知情批準(zhǔn)書(shū)方能進(jìn)行。糾紛尸檢只接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的委托，不接受當(dāng)事的任何一方委托。所有手續(xù)完備后由病理科具體實(shí)行。體解剖應(yīng)在死亡后48小時(shí)內(nèi)（凍存尸體7天之內(nèi)）進(jìn)行。超過(guò)此時(shí)限，一般不予接受。尸體解剖需要將病人的臟器所有或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說(shuō)明，并在尸體解剖批準(zhǔn)書(shū)中予以確認(rèn)；尸檢時(shí)態(tài)度嚴(yán)厲，尊重死者，盡量保持尸體外形完整和清潔。未經(jīng)病理科允許，無(wú)關(guān)人員一律不得參觀。對(duì)剖驗(yàn)過(guò)程及結(jié)果不得外傳，必須嚴(yán)守秘密。病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)的醫(yī)學(xué)解剖。涉及刑事案件或醫(yī)療糾紛的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)?shù)降匦姓蛩痉ú块T(mén)指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門(mén)進(jìn)行；在尸檢中或尸檢后，如發(fā)現(xiàn)有有涉及糾紛和刑事案件者應(yīng)將標(biāo)本移交相關(guān)部門(mén)保存，并有交接手續(xù)。開(kāi)展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案；尸體病理解剖一般在50個(gè)工作日左右向委托單位發(fā)出診斷報(bào)告。如發(fā)現(xiàn)死亡為烈性傳染病者，應(yīng)于確診后12小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主管單位和本地衛(wèi)生防疫部門(mén)。尸體病理解剖的具體實(shí)行環(huán)節(jié)按“尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。附：病理尸體解剖家屬知情書(shū)尸體解剖是研究疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，查明死因，明確診斷不可替代的重要手段。由于糾紛尸檢是死亡病例醫(yī)療技術(shù)鑒定中的重要內(nèi)容，涉及雙方當(dāng)事人的切身利益及相關(guān)的法律問(wèn)題，以下事宜須向家屬告知，并給予理解。1.所有尸檢，須有有關(guān)行政部門(mén)的正式書(shū)面委托函、家屬申請(qǐng)書(shū)、死亡證明以及具體的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費(fèi)用方能進(jìn)行。糾紛尸檢只接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的委托，不接受當(dāng)事的任何一方委托。2.尸體解剖應(yīng)在死后48小時(shí)內(nèi)（凍存尸體7天之內(nèi)）進(jìn)行。死后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)臟器發(fā)生自溶，難以辨認(rèn)病理改變。故超過(guò)此時(shí)限，一般不予接受。3.尸體解剖要對(duì)尸體進(jìn)行全面檢查剖驗(yàn)，需打開(kāi)胸腔、腹腔及顱腔，提取所有臟器，臟器通常不返還。4.大部分病例通過(guò)尸體解剖可擬定病變及死因。但因全過(guò)程只限于形態(tài)學(xué)研究，在某些特殊情況下，不能得出明確診斷。5.病理尸體解剖一般在50個(gè)工作日向委托單位發(fā)出診斷報(bào)告。6.醫(yī)患雙方可以請(qǐng)法醫(yī)參與尸檢，也可以委派代表觀看尸解過(guò)程。以上事宜死者近親屬是否理解、批準(zhǔn)▁▁▁▁▁▁近親屬簽字（手?。┄x▁▁▁▁▁▁▁年

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日病理科資料檔案管理制度病理資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)明年份、編號(hào)，集中分類歸檔。需要長(zhǎng)期或定期保存的病理資料涉及：病理申請(qǐng)單、送檢標(biāo)本、組織蠟塊、組織切片、涂片、病理檢查登記等，以及由于規(guī)范規(guī)定或特殊因素需要長(zhǎng)期或定期保存的資料。對(duì)送檢病例采用計(jì)算機(jī)錄入登記，并保存相應(yīng)的紙質(zhì)登記本。收檢病例后應(yīng)及時(shí)編號(hào)登記，在做出病理診斷后應(yīng)將診斷及時(shí)登記（紙質(zhì)登記本可在年度結(jié)束后計(jì)算機(jī)打印，并裝訂成冊(cè)。）各類送檢申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，歸類，按年份和順序裝訂成冊(cè)，長(zhǎng)期保存。醫(yī)生發(fā)出病理報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、整理切片，按編號(hào)放入涼片盒（柜），充足干燥后置入切片櫥內(nèi)保存。蠟塊制片后，應(yīng)及時(shí)蠟封，并按順序放入蠟塊櫥內(nèi)，蠟塊號(hào)應(yīng)向上，蠟塊抽屜（盒）及蠟塊櫥標(biāo)明起止號(hào)碼，以便于查找。注意防止霉變與蟲(chóng)蛀。登記簿及送檢單一律不外借，需要時(shí)允許在科內(nèi)查閱。因治療需要借片時(shí)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理借片手續(xù)，用后及時(shí)歸還。大體標(biāo)本、蠟塊、冰凍切片原則上不外借，必要時(shí)可向患方提供未經(jīng)染色的切片（白片），受理睬診單位病理科若的確需要有關(guān)病例檢材蠟塊，可由有關(guān)病理科雙方協(xié)商解決。生物安全記錄及資料應(yīng)涉及生物安全手冊(cè)、生物安全管理制度、人員培訓(xùn)考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護(hù)檔案、事故報(bào)告、分析解決記錄、廢物處置記錄、標(biāo)本保存及解決記錄、生物安全柜現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄等。生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案原則上不外借。病理切片、蠟塊和陽(yáng)性涂片保存期限為2023，陰性涂片保存期限為1年，組織標(biāo)本保存期限為報(bào)告發(fā)出后2周。超過(guò)保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)及科主任批準(zhǔn)實(shí)行銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實(shí)行，做好銷毀記錄。病理科切片、涂片借閱制度患方人員申請(qǐng)借閱有關(guān)患者的切片、涂片時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。申請(qǐng)借用切片、涂片的患方人員請(qǐng)持本人及病人有效身份證明，填寫(xiě)借片申請(qǐng)單并署名，。病理科據(jù)以做出診斷的原始切片一般不外借，通?？山璩鱿嚓P(guān)病例的復(fù)制切片。在借出復(fù)制切片時(shí)應(yīng)確認(rèn)與原始切片基本相同。組織蠟塊不外借，根據(jù)需要可提供免疫組化用白片。關(guān)于細(xì)胞學(xué)涂片，假如同一病例同一次檢查有多張陽(yáng)性涂片或可疑陽(yáng)性涂片時(shí)，允許患方借用其中1張；如僅1張為陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性時(shí)，原則上不外借。借片需支付押金，每張押金100元，按規(guī)定歸還者退回押金。所需切片必須1個(gè)月內(nèi)歸還，如需要可以續(xù)借。歸還切片需持押金收據(jù)及外院會(huì)診報(bào)告復(fù)印件，切片損壞或丟失不再退還押金。病理科工作量記錄制度病理科工作量記錄由技術(shù)員負(fù)責(zé)。病理科工作量重要涉及：常規(guī)病理組織學(xué)檢查例數(shù)、術(shù)中快速冰凍病理檢查例數(shù)、免疫組織化學(xué)檢查例數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查例數(shù)，還應(yīng)涉及各種分子病理檢查例數(shù)、尸檢例數(shù)、會(huì)診例數(shù)，以及各類切片數(shù)，以上數(shù)據(jù)應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定期間每月進(jìn)行記錄，年終進(jìn)行累計(jì)。應(yīng)在每月醫(yī)院規(guī)定期間進(jìn)行工作量記錄，并報(bào)告科主任，填寫(xiě)報(bào)表或通過(guò)辦公網(wǎng)上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。科主任應(yīng)進(jìn)行必要的核對(duì)，在確認(rèn)數(shù)據(jù)無(wú)誤后進(jìn)行記錄，并做必要的數(shù)據(jù)分析。病理科教學(xué)、科研管理制度認(rèn)真貫徹醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，積極參與醫(yī)院組織的學(xué)術(shù)報(bào)告、專題講座、技術(shù)操作示教、新技術(shù)推廣等活動(dòng)。每?jī)芍芙M織一次科室全體人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，輪流講課，每次由一人主講。通過(guò)講課，一方面加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，另一方面，向大家介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新技術(shù)、新方法。每月上旬，診斷室醫(yī)師集體討論濟(jì)南市讀片會(huì)內(nèi)容，由主任醫(yī)師對(duì)所有切片進(jìn)行講解。加強(qiáng)與兄弟科室的業(yè)務(wù)聯(lián)系，積極參與臨床病理討論會(huì)。鼓勵(lì)并支持科室工作人員，參與在職學(xué)歷（學(xué)位）的學(xué)習(xí)。重視科研工作，規(guī)定科里不同職稱的人員積極申報(bào)各級(jí)科研課題。科研課題按期完畢率大于70％。鼓勵(lì)科室人員撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文，中級(jí)及以上人員每年應(yīng)在省級(jí)以上雜志（核心期刊）發(fā)表論文。病理科進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生在科室學(xué)習(xí)期間，由科主任根據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容，指定專人負(fù)責(zé)帶教工作。帶教老師應(yīng)向其具體介紹醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認(rèn)真講解，嚴(yán)格規(guī)定，杜絕帶教期間發(fā)生差錯(cuò)事故。進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)