利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理專家講座

降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低麻醉意外長(zhǎng)托寧

PenehyclidineHydrochlorideInjection平衡自主神經(jīng)

利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第1頁(yè)

一、自主神經(jīng)平衡交感與副交感相互拮抗維持自主神經(jīng)平衡。利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第2頁(yè)認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)關(guān)鍵認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)關(guān)鍵在于搞清受體存在部位及作用。1、膽堿能受體

M1M2M3M4M5

N1N22、腎上腺素能受體

α1

α2

β1β2利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第3頁(yè)M2關(guān)于突觸前膜M2受體突觸前膜M2受體反饋性調(diào)整乙酰膽堿釋放作用。利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第4頁(yè)N1N1N1M2M2M2M2M2

N2β2α2自主神經(jīng)受體存在部位及作用M2β1

M1、M3

M1、M3血管平滑肌α1效應(yīng)器受體神經(jīng)節(jié)作用利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第5頁(yè)影響交感神經(jīng)原因及主要影響外環(huán)境原因：低溫、強(qiáng)光、氧含量(可使血漿去甲腎上腺素升高10—20倍，腎上腺素升高4—5倍)；內(nèi)環(huán)境原因：缺血、缺氧、損傷及各種疾病，尤其是缺血、缺氧時(shí)(腎上腺素濃度可升高50倍甚至上百倍，去甲腎上腺素可升高10倍)；精神心理原因：過(guò)分擔(dān)心、焦慮等，如將執(zhí)行死刑犯血漿去甲腎上腺素可升高45倍，腎上腺素升高6倍。交感神經(jīng)改變主要影響:

循環(huán)系統(tǒng)：心率、心肌收縮力及血管張力。其它系統(tǒng)：肺、腎、凝血、免疫及內(nèi)分泌等功效。利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第6頁(yè)影響副交感神經(jīng)原因及主要影響呼吸系統(tǒng)：咽喉部刺激、呼吸道分泌物異物等刺激。內(nèi)臟牽拉：胸腹膜、胃、腸、膽囊、宮頸牽拉刺激。其它系統(tǒng)：血糖、心率、血壓、滲透壓等。副交感神經(jīng)改變主要影響：呼吸系統(tǒng)：腺體、氣道舒縮（氣道壓改變、氣道痙攣）。循環(huán)系統(tǒng)：心率。消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)（蠕動(dòng)增強(qiáng)，惡心、嘔吐）及分泌。其它系統(tǒng)：免疫、內(nèi)分泌、泌尿等。利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第7頁(yè)二、麻醉對(duì)自主神經(jīng)影響利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第8頁(yè)椎管內(nèi)麻醉連續(xù)性抑制交感神經(jīng)

麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣范低血壓是脊髓麻醉最常見并發(fā)癥，其在老年人中發(fā)生率為25-82%。**DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.當(dāng)感覺平面達(dá)第8胸椎水平時(shí)，腎上腺素釋放兒茶酚胺水平減弱。當(dāng)感覺平面達(dá)第1胸椎水平時(shí)，心血管系統(tǒng)全部代償性反應(yīng)消失。利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第9頁(yè)全身麻醉中樞性抑制交感神經(jīng)

吸入麻醉藥抑制交感，抑制心肌，抑制壓力反射；丙泊酚降低交感傳出沖動(dòng)３４％以上，異丙酚興奮迷走，抑制壓力反射；麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制交感，激活心臟迷走纖維。*莊心良、曾因明主編《當(dāng)代麻醉學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第10頁(yè)1、麻醉前病人交感狀態(tài)應(yīng)激使自主神經(jīng)發(fā)生以下改變：交感神經(jīng)↑↑↑反抗性或反射性引發(fā)副交感神經(jīng)↑↑交感、副交感神經(jīng)興奮性都顯著升高，但交感占優(yōu)。利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第11頁(yè)2、麻醉給藥——打破自主神經(jīng)平衡交感神經(jīng)副交感神經(jīng)利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第12頁(yè)術(shù)中腹膜、內(nèi)臟牽拉及吸痰等，刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生快速興奮增強(qiáng)及興奮性波動(dòng)。3、全麻醉、椎管內(nèi)麻醉術(shù)中

——內(nèi)臟牽拉、吸痰等迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)及波動(dòng)氣道壓及呼吸道分泌物增加迷走神經(jīng)興奮波動(dòng)性改變，反射性引發(fā)交感神經(jīng)波動(dòng)性改變。惡心、嘔吐心率、血壓不穩(wěn)定心肌收縮力改變利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第13頁(yè)4、手術(shù)結(jié)束:吸痰、撥管及病人麻醉后不適

——交感及副神經(jīng)興奮均增強(qiáng)主要影響循環(huán)、泌尿系統(tǒng)副交感神經(jīng)交感神經(jīng)主要影響呼吸、消化系統(tǒng)利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第14頁(yè)5、危、重癥及體外循環(huán)自主神經(jīng)過(guò)分興奮應(yīng)激使自主神經(jīng)發(fā)生以下改變：交感神經(jīng)↑↑↑↑↑↑反抗性或反射性引發(fā)副交感神經(jīng)↑↑↑↑↑交感、副交感神經(jīng)興奮性都顯著升高，但交感占優(yōu)。利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第15頁(yè)三、長(zhǎng)托寧利于圍術(shù)期管理利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第16頁(yè)慣用抗膽堿藥特點(diǎn)阿托品東莨菪堿山莨菪堿長(zhǎng)托寧M2受體作用強(qiáng)中—強(qiáng)中弱中樞M受體作用強(qiáng)最強(qiáng)弱強(qiáng)外周M受體作用強(qiáng)中—強(qiáng)中強(qiáng)外周N受體作用弱弱中中中樞N受體作用弱弱弱中半衰期(h)3.752.90.410.34分子量694.84438.32386.29351.92利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第17頁(yè)N1N1N1M2M2M2M2M2N2β2α2M1、M3血管平滑肌α1

M2β1抑制過(guò)分求友好平衡自主神經(jīng)保穩(wěn)定長(zhǎng)托寧作用M1、M3利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第18頁(yè)1、抑制迷走神經(jīng)興奮、穩(wěn)定交感神經(jīng)小劑量長(zhǎng)托寧效應(yīng)器作用圍術(shù)期病人安靜、穩(wěn)定呼吸：分泌物降低，降低氣道壓消化：惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)減弱1、阻斷M1、M3受體，抑制副交感神經(jīng)2、反射性交感神經(jīng)興奮性改變減弱循環(huán)：心率、血壓波動(dòng)減小，更穩(wěn)定利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第19頁(yè)鹽酸戊乙奎醚對(duì)麻醉后患者潮氣量

和肺順應(yīng)性影響北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科劉芳潘芳*馮藝楊拔賢

鹽酸戊乙奎醚能夠顯著改進(jìn)全麻患者肺胸順應(yīng)性,提升壓力控制通氣下潮氣量，擴(kuò)張支氣管,而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響。利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第20頁(yè)P(yáng)pleat（cmH2O）Pplat(cmH2O)術(shù)前應(yīng)用長(zhǎng)托寧對(duì)老年患者

呼吸功效影響四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科魏新川劉進(jìn)利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第21頁(yè)術(shù)前肌注長(zhǎng)托寧對(duì)口腔科全麻手術(shù)患者

術(shù)后恢復(fù)影響中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科張果郭曲練組別分泌物量(ml)術(shù)后惡心、嘔吐(例)第1次小便(h)第1次肛門排氣(h)6h內(nèi)>6h長(zhǎng)托寧組4.0±1.5*1*2**5.2±2.4**25.5±4.8**阿托品組11.6±2.4534.6±1.921.4±3.1*與阿托品組比較，P<0.05；**與阿托品組比較,P>0.05利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第22頁(yè)2、長(zhǎng)托寧抑制過(guò)分應(yīng)激大劑量長(zhǎng)托寧保護(hù)循環(huán)及內(nèi)臟功能降低圍術(shù)期過(guò)分應(yīng)激狀態(tài)如：急、危、重癥及體外循環(huán)病人平衡自主神經(jīng)穩(wěn)定各系統(tǒng)、器官功效1、阻斷神經(jīng)節(jié)N1受體2、阻斷效應(yīng)器M1、M3受體利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第23頁(yè)長(zhǎng)托寧在淺低溫心不停跳體外循環(huán)

期間改進(jìn)微循環(huán)功效探討

兩組病人CPB時(shí)期BL、MAP、HR、尿量、復(fù)溫時(shí)間、SpO2、SaO2（±S）B組長(zhǎng)托寧組，A組對(duì)照組。與A組比較△p<0.05組別BL（mmol/L）MAP(kPa)HR(次/min)尿量(ml)直腸溫復(fù)溫時(shí)間（min）SpO2(%)SaO2(%)A組（n＝15）3.2±1.38.3±1.361±5.6250±57.322±7.365±597±2B組（n＝15）0.9±0.2△

8.5±1.159±6.7

460±48.6△16±8.2△95±3△

98±1廣西醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院心血管病研究所張炳東秦科黃海清陳燕樺周文富

利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第24頁(yè)1、常見抗膽堿不良反應(yīng):口干、瞻望、燥動(dòng)、視物含糊及體溫影響.無(wú)其它毒性作用.2、藥品相互作用：長(zhǎng)托寧與其它抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿等）伍用有協(xié)同作用。3、年紀(jì)對(duì)用量影響：隨年紀(jì)增加，膽堿能受體數(shù)量及功效都在下降，所以用藥量也要對(duì)應(yīng)降低。4、禁忌：抗膽堿藥過(guò)敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大及高熱（﹥38·5℃）者慎用。

結(jié)合藥理及臨床推薦用量以下：

小兒：按0.02-0.05mg/kg劑量給藥,普通每人總量不超出渡0.5mg；

65歲以下成人：按0.01-0.02mg/kg劑量給藥；

65歲以上老人：按不超出0.01mg/kg劑量給藥。因?yàn)槔夏耆松窠?jīng)元丟失顯著（30%以上），受體功效也下降，對(duì)藥品代謝機(jī)能下降，頭頸部手術(shù)、與脊髓相關(guān)手術(shù)及短小手術(shù)，用量適當(dāng)降低1/3或二分之一。小劑量長(zhǎng)托寧應(yīng)用注意事項(xiàng)利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理第25頁(yè)大劑量長(zhǎng)托寧使用方法

大劑量主要用于危重癥及體外循環(huán)等過(guò)分應(yīng)激狀態(tài)。

危重癥：首次劑量2mg，1小時(shí)重復(fù)，普通重復(fù)3—5次顯著見效。見循環(huán)功效改進(jìn)（血壓、心率平穩(wěn)，末梢氧飽和度升高，尿量增加等）及呼吸功效改進(jìn)