人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用專家講座

人工肝支持系統(tǒng)臨床應(yīng)用協(xié)和醫(yī)院感染病科易建華中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)青年委員湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)常委臨床內(nèi)科雜志、臨床急診雜志編委人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第1頁(yè)主要內(nèi)容人工肝支持治療原理人工肝支持治療適應(yīng)證人工肝支持治療并發(fā)癥與處理人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第2頁(yè)20世紀(jì)50~60年代---人工肝研究興起20世紀(jì)70年代---血液凈化技術(shù)推進(jìn)了非生物人工肝發(fā)展20世紀(jì)80~90年代---非生物人工肝連續(xù)深入研究及生物人工肝臟研究高潮興起

人工肝發(fā)展史人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第3頁(yè)人工肝支持系統(tǒng)治療原理人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS）是治療肝衰竭有效方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞強(qiáng)大再生能力，經(jīng)過(guò)一個(gè)體外機(jī)械、理化和生物裝置去除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需生物活性物質(zhì)，改進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替換衰竭肝臟部分功效，為肝細(xì)胞再生及肝功效恢復(fù)創(chuàng)造條件或等候機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第4頁(yè)

人工肝支持系統(tǒng)分型人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第5頁(yè)

非生物型人工肝非生物型人工肝是指各種以去除毒素為主治療方法非生物型人工肝包含血漿置換、血液灌流、血液濾過(guò)、血液透析、連續(xù)性血液透析濾過(guò)、白蛋白透析、血漿濾過(guò)透析、血漿膽紅素吸附等當(dāng)前臨床最常采取治療模式仍為血漿置換非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第6頁(yè)非生物型人工肝--血漿置換將患者血液引出體外，經(jīng)過(guò)膜式血漿分離器將患者血漿從全血中分離出來(lái)?xiàng)壢?，然后補(bǔ)充等量新鮮冰凍血漿，這么能夠去除患者體內(nèi)各種代謝毒素和致病因子，從而到達(dá)治療目標(biāo)對(duì)有害物質(zhì)去除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流為好，同時(shí)又可補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏白蛋白、凝血因子等必需生物活性物質(zhì)，很好替換了肝臟一些功效非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第7頁(yè)非生物型人工肝--血漿置換能夠去除小分子、中分子及大分子物質(zhì)，尤其對(duì)與蛋白結(jié)合毒素有顯著去除作用對(duì)肝衰竭中常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)糾正有一定作用，但遠(yuǎn)不及血液透析和血液濾過(guò)能補(bǔ)充人體必要蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，對(duì)高膽紅素血癥及凝血功效障礙改進(jìn)尤其顯著適合用于各種肝衰竭患者置換液以新鮮冰凍血漿為主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第8頁(yè)非生物型人工肝--血液濾過(guò)應(yīng)用孔徑較大膜，依靠膜兩側(cè)液體壓力差作為跨膜壓，以對(duì)流方式使血液中毒素伴隨水分去除出去，更靠近于人體腎小球?yàn)V過(guò)功效。在治療過(guò)程中丟失大量水分，所以需同時(shí)補(bǔ)充大量置換液來(lái)維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡主要去除中分子及部分大分子物質(zhì)糾正肝衰竭中常見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)適合用于各種肝衰竭伴肝腎綜合征、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第9頁(yè)非生物型人工肝--血液灌流將血液直接送入血液灌流器與活性炭或樹脂等吸附劑充分接觸，利用吸附劑特殊孔隙結(jié)構(gòu)將血液中毒性物質(zhì)吸附并去除與血液透析相比，活性炭或吸附樹脂對(duì)中分子物質(zhì)及與蛋白結(jié)合物質(zhì)去除率較高，肝衰竭患者血液中白細(xì)胞抑制因子、抑制肝細(xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞毒性物質(zhì)以及膽紅素、芳香族氨基酸、酚、短鏈脂肪酸等均可被有效吸附對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者無(wú)糾正作用適合用于各種肝衰竭并發(fā)肝性腦病、內(nèi)毒素血癥等非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第10頁(yè)非生物型人工肝--血液透析利用一些中、小分子物質(zhì)能夠經(jīng)過(guò)半透膜特征，借助膜兩側(cè)濃度梯度及膜兩側(cè)壓力梯度將血液中毒素和小分子去除至體外主要以去除小分子物質(zhì)為主能夠糾正肝衰竭中常見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)因?yàn)槭艿侥た讖接绊?，與蛋白結(jié)合各種毒素難以去除適合用于各種肝衰竭伴肝腎綜合征、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第11頁(yè)非生物型人工肝--血漿灌流血漿灌流是應(yīng)用膜式血漿分離技術(shù)，將血漿從血液中直接分離出來(lái)，送入灌流器中，使血漿中各種毒素吸附后再返回體內(nèi)可有效去除血液中中分子毒素對(duì)血小板、紅細(xì)胞等有形成份無(wú)任何破壞對(duì)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)無(wú)糾正作用非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第12頁(yè)非生物型人工肝--血漿膽紅素吸附血漿膽紅素吸附本質(zhì)也是血漿灌流，主要是所應(yīng)用灌流器對(duì)膽紅素有特異性吸附作用，對(duì)膽汁酸有少許吸附作用而對(duì)其它代謝毒素則沒(méi)有作用或吸附作用很小特異性吸附膽紅素及少許膽汁酸等非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第13頁(yè)非生物型人工肝--白蛋白透析基于親脂性毒素與白蛋白呈配位鍵結(jié)合原理，在透析液中加入白蛋白，與血漿白蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合毒素而到達(dá)跨膜去除親脂性毒素目標(biāo)，包含單次白蛋白經(jīng)過(guò)透析、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）和連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)等方法有效去除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)對(duì)肝性腦病及肝腎綜合征治療效果顯著非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第14頁(yè)非生物型人工肝--血漿透析濾過(guò)用血漿分離器同時(shí)進(jìn)行血漿置換、血液透析和濾過(guò)一個(gè)技術(shù)方法為降低長(zhǎng)時(shí)間治療中凝血因子和血清蛋白丟失，通常選取蛋白篩選系數(shù)在普通血漿分離器和血濾器之間血漿成份分離器，又稱“蛋白分離器”適于肝衰竭合并肝腎綜合征、內(nèi)毒素血癥或水、電解質(zhì)紊亂等非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第15頁(yè)人工肝支持系統(tǒng)治療適應(yīng)證各種原因引發(fā)肝衰竭早、中期，PTA介于20%~40%和PLT＞50×109/L患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未到達(dá)肝衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等候供者、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及移植肝無(wú)功效期患者非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第16頁(yè)人工肝支持系統(tǒng)治療禁忌證伴有嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴(yán)重過(guò)敏者循環(huán)功效衰竭者心腦梗死非穩(wěn)定時(shí)者妊娠晚期非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第17頁(yè)人工肝支持系統(tǒng)治療并發(fā)證低血壓過(guò)敏反應(yīng)插管處出血凝血深靜脈血栓繼發(fā)感染人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第18頁(yè)低血壓預(yù)防與處理嚴(yán)重貧血患者在人工肝支持治療前應(yīng)輸血治療，使HB＞80g/L糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)接收人工肝治療患者術(shù)中需親密觀察血壓、心率改變一旦發(fā)覺(jué)血壓較低或臨床癥狀顯著，應(yīng)酌情補(bǔ)充血容量，經(jīng)補(bǔ)液治療后血壓仍不上升者，應(yīng)立刻使用升壓藥品人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第19頁(yè)過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防與處理新鮮冰凍血漿過(guò)敏反應(yīng)，大多發(fā)生在治療過(guò)程中，普通表現(xiàn)為蕁麻疹伴瘙癢、眼面部血管神經(jīng)性水腫人工肝治療開始時(shí)預(yù)防性靜脈注射地塞米松3~5mg發(fā)生過(guò)敏時(shí)，對(duì)癥處理過(guò)敏性休克者停頓人工肝治療并對(duì)癥處理人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第20頁(yè)插管處出血預(yù)防與處理表現(xiàn)為插管處滲血、皮下出血或血腫原因有插管時(shí)誤傷動(dòng)脈或損傷深靜脈，留置導(dǎo)管破裂或開關(guān)失靈，留置導(dǎo)管與皮膚結(jié)合部松動(dòng)、脫落等一旦發(fā)覺(jué)出血應(yīng)及時(shí)加壓包扎，必要時(shí)使用止血藥品非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第21頁(yè)凝血預(yù)防與處理表現(xiàn)為血漿分離器凝血和留置導(dǎo)管凝血等血漿分離器凝血表現(xiàn)為跨膜壓急劇上升，隨之動(dòng)脈壓也逐步升高，而跨膜壓過(guò)高將對(duì)血細(xì)胞造成機(jī)械性破壞，以致治療后血細(xì)胞顯著下降，尤以血小板為甚，或因?yàn)榭缒撼鼍渲刀鵁o(wú)法繼續(xù)人工肝治療。應(yīng)采取等滲鹽水沖洗，或適量肝素抗凝或更換血漿分離器等留置導(dǎo)管凝血多因封管時(shí)肝素用量不足所致，提議以肝素化正壓接頭封管人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第22頁(yè)深靜脈血栓預(yù)防與處理患者出現(xiàn)腿圍增粗、下肢腫脹疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)行下肢深靜脈Ｂ超檢驗(yàn)，確定有沒(méi)有血栓形成如形成血栓，應(yīng)馬上拔除留置導(dǎo)管、抬高患肢并請(qǐng)血管外科會(huì)診非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南。中華臨床感染病雜志，，12：321-325。人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用第23頁(yè)繼發(fā)感染預(yù)防與處理與人工肝治療管路相關(guān)感染放置留置導(dǎo)管（鎖骨下或頸內(nèi)靜脈、股靜脈）患者出現(xiàn)發(fā)燒，若找不