臨床使用和規(guī)范化管理專家講座

醫(yī)院特殊管理藥品

臨床使用與規(guī)范化管理

姚榮成

曲靖市第一人民醫(yī)院1學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第1頁特殊管理藥品包含

特殊管理藥品包含

麻醉藥品

精神藥品

醫(yī)療用毒性藥品

放射性藥品2學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第2頁麻醉藥品和精神藥品使用與管理3學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第3頁

相關(guān)法規(guī)

《藥品管理法》

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》

《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》

《處方管理方法》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理要求》4學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第4頁《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》

頒布中華人民共和國國務(wù)院令第422號(hào)

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》已經(jīng)年7月26日國務(wù)院第100次常務(wù)會(huì)議經(jīng)過，現(xiàn)予公布，自年11月1日起施行?？偫砟?月3日5學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第5頁麻醉藥品品種中華人民共和國衛(wèi)生部1996年1月16日衛(wèi)藥發(fā)[1996]第3號(hào)文件公布我國麻醉藥品現(xiàn)有119個(gè)品種我院麻醉藥品現(xiàn)有以下7個(gè)品種6學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第6頁針劑：4個(gè)品種貼劑：1個(gè)品種片劑：2個(gè)品種

針劑：鹽酸嗎啡針枸櫞酸芬太尼針瑞芬太尼針鹽酸哌替啶針貼劑：芬太尼透皮貼劑片劑：鹽酸嗎啡緩釋片磷酸可待因片

7學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第7頁精神藥品品種中華人民共和國衛(wèi)生部1996年1月16日衛(wèi)藥發(fā)[1996]第3號(hào)文件公布我國精神藥品現(xiàn)有136個(gè)品種，其中一類精神藥品53個(gè)，二類精神藥品83個(gè)。我院精神藥品現(xiàn)有以下6個(gè)品種。8學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第8頁我院精神藥品

一類：1個(gè)品種二類：5個(gè)品種

針劑片劑一類鹽酸氯胺酮針二類咪達(dá)唑侖針地西泮針地西泮片苯巴比妥鈉針艾司唑侖片9學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第9頁我院藥品類易制毒化學(xué)品鹽酸麻黃堿注射液10學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第10頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定11學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第11頁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理機(jī)構(gòu)和人員

12學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第12頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立由分管責(zé)任人負(fù)責(zé)，醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門參加麻醉、精神藥品管理機(jī)構(gòu)，指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類藥品日常管理工作13學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第13頁

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把麻醉藥品、第一類精神藥品管理列入本單位年度目標(biāo)責(zé)任制考評，建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用專題檢驗(yàn)制度，并定時(shí)組織開展檢驗(yàn)，做好檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)糾正存在問題和隱患。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品采購、運(yùn)輸、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件匯報(bào)、值班巡查等制度，制訂各崗位人員職責(zé)。

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員應(yīng)該掌握與麻醉、精神藥品相關(guān)法律、法規(guī)、要求，熟悉麻醉藥品、第一類精神藥品使用和安全管理工作。

4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配置工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品采購、儲(chǔ)存保管、調(diào)配使用及管理工作，人員應(yīng)保持相對穩(wěn)定。

14學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第14頁麻醉藥品、第一類精神藥品驗(yàn)收和儲(chǔ)存

15學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第15頁

1.麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，最少雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)雙人簽字。入庫驗(yàn)收應(yīng)采取專簿統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、使用期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。

2.在驗(yàn)收中發(fā)覺缺乏、破損麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人同意并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。

3.儲(chǔ)存麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)施專員負(fù)責(zé)、專庫（柜）加鎖。對進(jìn)出專庫（柜）麻醉、精神藥品建立專用帳冊，進(jìn)出逐筆統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：日期、憑證號(hào)、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、使用期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字，做到帳、物、批號(hào)相符。

16學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第16頁開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方17學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第17頁麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、患者姓名、性別、年紀(jì)、身份證實(shí)編號(hào)。（二）正文：病情及診療：以RP或者R標(biāo)示，分列藥品名稱，規(guī)格，數(shù)量,使用方法用量。（三）后記：醫(yī)師簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名。18學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第18頁麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。19學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第19頁開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡堵樽硭幤?、第一類精神藥品處方管理要求》?zhí)行

醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)該在病歷中統(tǒng)計(jì)。醫(yī)師不得為他人開具不符合要求處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

處方調(diào)配人、查對人應(yīng)該仔細(xì)查對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，署名并進(jìn)行登記；對不符合要求麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。

20學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第20頁

患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)該要求患者將原批號(hào)空安瓿或者用過貼劑交回，并統(tǒng)計(jì)收回空安瓿或者廢貼數(shù)量。21學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第21頁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，查對批號(hào)和數(shù)量，并作統(tǒng)計(jì)，剩下麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)22學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第22頁

收回麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專員負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作統(tǒng)計(jì)23學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第23頁

患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該要求患者將剩下麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理24學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第24頁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)覺以下情況，應(yīng)該馬上向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門匯報(bào)：一、在儲(chǔ)存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶；二、發(fā)覺騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品25學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第25頁

處方權(quán)獲得26學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第26頁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)要求，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考評合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)，藥師經(jīng)考評合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。

醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。

27學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第27頁

醫(yī)師應(yīng)該按照衛(wèi)生部制訂麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

28學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第28頁

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品，首診醫(yī)師應(yīng)該親自診查患者，建立對應(yīng)病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)該留存以下材料復(fù)印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具診療證實(shí)；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其它相關(guān)有效身份證實(shí)文件；

（三）為患者代辦人員身份證實(shí)文件。

29學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第29頁

除需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

30學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第30頁

為門（急）診患者開具麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮螒T用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮螒T用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸?5日慣用量。

第二類精神藥品普通每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；對于慢性病或一些特殊情況患者，處方用量能夠適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)該注明理由。

31學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第31頁

為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?5日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。

32學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第32頁

為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)該逐日開具，每張?zhí)幏綖?日慣用量。

33學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第33頁

對于需要尤其加強(qiáng)管制麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次慣用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次慣用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

34學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第34頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該要求長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次35學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第35頁處方由調(diào)劑處方藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保留。普通處方、急診處方、兒科處方保留期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保留期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保留期限為3年。

處方保留期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要責(zé)任人同意、登記立案，方可銷毀36學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第36頁癌癥疼痛治療

37學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第37頁一.概述二.有效治療癌痛障礙三.癌癥疼痛評定四.癌癥疼痛綜合治療五.樹立正確癌痛治療觀念38學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第38頁一、概述39學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第39頁（一）癌痛發(fā)生率及嚴(yán)重程度

疼痛是癌癥患者常見癥狀是癌癥患者生活質(zhì)量下降喪失生活勇氣最主要原因是一個(gè)沒有國界世界性難題40學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第40頁WHO統(tǒng)計(jì)全世界每年約有新發(fā)癌癥患者1200萬人其中30%～50%伴有不一樣程度疼痛全世界天天最少有500萬人忍受著癌痛折磨在癌痛患者中50%是中等至猛烈程度疼痛，30%是猛烈至難以忍受疼痛41學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第41頁在發(fā)達(dá)國家50%癌痛患者未得到滿意治療在我國，各期癌癥患者中51.5%至61.6%伴有不一樣程度疼痛

42學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第42頁影響癌痛控制原因主要來自于人們陳舊觀念：癌癥就是痛苦，無可救藥止痛藥易成癮，寧可痛死，也不能上癮；只有在醫(yī)生認(rèn)為病人疼痛難忍時(shí)，才準(zhǔn)許使用。43學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第43頁（二）控制癌痛主要性

假如疼痛得不到緩解嚴(yán)重干擾病人情緒影響病人食欲、睡眠使已衰弱病人情況愈加惡化使病人焦慮、恐懼加重喪失自控力44學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第44頁WHO在20世紀(jì)80年代將癌癥姑息治療定為癌癥四項(xiàng)基本處理之一預(yù)防早期診療根治治療姑息治療當(dāng)初選擇切入點(diǎn)是處理癌癥疼痛45學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第45頁1982年世界衛(wèi)生組織在意大利組織了教授會(huì)議成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療教授委員會(huì)經(jīng)討論一致認(rèn)為應(yīng)用現(xiàn)有和為數(shù)有限鎮(zhèn)痛藥品就能夠解除大多數(shù)癌癥病人疼痛46學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第46頁1986年公布《癌癥三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)》提議在全球范圍內(nèi)推廣1986年出版《CancerPainRelief》提出到年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”目標(biāo)47學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第47頁年國際疼痛協(xié)會(huì)正式確認(rèn)：

疼痛為第五大生命體征慢性疼痛是一個(gè)疾病必須得到規(guī)范治療48學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第48頁年歐洲疼痛學(xué)會(huì)聯(lián)盟發(fā)起“歐洲鎮(zhèn)痛日”年國際疼痛研究學(xué)會(huì)確定10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”提出口號(hào)：免去疼痛是患者基本權(quán)利49學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第49頁為了響應(yīng)IASP(國際疼痛研究會(huì))號(hào)召年10月20日中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)在人民大會(huì)堂盛大舉行年“世界鎮(zhèn)痛日暨中國鎮(zhèn)痛周”新聞公布會(huì)從年世界鎮(zhèn)痛日開始設(shè)置中國鎮(zhèn)痛周主題定為反抗癌痛50學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第50頁（三）疼痛定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引發(fā)不愉快感覺和情感體驗(yàn)。疼痛是患者主觀感受，只能由患者描述，醫(yī)務(wù)人員不能依據(jù)本身臨床經(jīng)驗(yàn)對患者疼痛強(qiáng)度做出論斷。疼痛應(yīng)該是患者所說那樣，而不是醫(yī)生所認(rèn)為應(yīng)該怎樣。WHO，1979年；國際疼痛研究協(xié)會(huì)IASP，1986年51學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第51頁（四）癌痛發(fā)病機(jī)理癌本身浸潤引發(fā)周圍組織、內(nèi)臟壓迫、缺血、壞死、梗阻，潰瘍或骨轉(zhuǎn)移及神經(jīng)損傷占85.1%癌癥治療引發(fā)疼痛占22.9%與腫瘤無關(guān)急慢性內(nèi)科和急性外科情況占2.9%52學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第52頁（五）疼痛分類急性痛有明確開始時(shí)間連續(xù)時(shí)間短于3個(gè)月慣用止痛方法可控制疼痛

慢性痛疼痛連續(xù)3個(gè)月以上常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變生理功效和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損臨床上較難控制癌痛多指慢性痛

53學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第53頁（五）疼痛分類傷害感受性疼痛-有害刺激作用在傷害感受器軀體痛

疼痛部位明確表現(xiàn)為刺痛、酸痛如骨轉(zhuǎn)移和手術(shù)后痛內(nèi)臟痛

胸腹部臟器受癌腫浸潤、壓迫或牽引所引發(fā)定位不明確，表現(xiàn)為擠壓痛、脹痛或牽拉痛54學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第54頁（五）疼痛分類神經(jīng)病理性疼痛

癌腫浸潤或治療引發(fā)神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致表現(xiàn)為燒灼樣、鉗夾樣、觸電樣陣發(fā)性疼痛多伴有感覺或運(yùn)動(dòng)功效喪失55學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第55頁

為何還有50%癌癥疼痛病人疼痛

沒有緩解？

癌癥疼痛是世界性難題癌癥疼痛機(jī)理未明確醫(yī)護(hù)人員問題醫(yī)藥管理部門問題病人及家眷問題56學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第56頁二.有效治療癌痛障礙來自醫(yī)務(wù)人員方面相關(guān)問題：缺乏癌痛治療教育及知識(shí)85.3%對疼痛評價(jià)不足78.2%顧慮麻醉品管理?xiàng)l例害怕病人成癮39.5%顧慮止痛藥副作用73.6%顧慮病人對止痛藥產(chǎn)生耐藥性給藥劑量不足57學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第57頁

醫(yī)護(hù)人員問題

不能按規(guī)范評定疼痛未常規(guī)使用疼痛評定方法

疼痛描述完全規(guī)范占7.1%疼痛描述不規(guī)范占92.9%對疼痛程度描述不規(guī)范占83.6％對疼痛程度評價(jià)不規(guī)范占66.7%對疼痛性質(zhì)描述不規(guī)范占29.2%121例（62.1%）存在2種或以上不規(guī)范描述

58學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第58頁來自病人方面相關(guān)問題不愿匯報(bào)疼痛，原因是：52.9%擔(dān)心分散醫(yī)生治療腫瘤注意力害怕疼痛意味著病情惡化擔(dān)心不是“好”病人不愿使用止痛藥，原因是：害怕藥品成癮85.2%怕產(chǎn)生耐受性，越用越多擔(dān)心藥品副作用78.9%擔(dān)心藥費(fèi)超出支付能力61.9%二.有效治療癌痛障礙59學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第59頁來自醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門相關(guān)問題不重視癌痛治療不能全部報(bào)銷對麻醉藥品管理過嚴(yán)(1天→15天)藥品供給不足二.有效治療癌痛障礙60學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第60頁三．癌痛評定正確疼痛評定是控制癌癥疼痛最關(guān)鍵一步897名腫瘤學(xué)家搜集了6個(gè)月來治療70,000多名癌癥患者資料進(jìn)行研究結(jié)果充分說明疼痛評價(jià)不足是有效治療癌痛最大障礙61學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第61頁評定標(biāo)準(zhǔn)

相信病人主訴當(dāng)前全世界均以患者自己陳說為評定疼痛程度最好標(biāo)準(zhǔn)全方面評定動(dòng)態(tài)評定62學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第62頁常見誤區(qū)一病人疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定不相信病人主訴給予“撫慰劑”試探疼痛真假63學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第63頁癌痛評定步驟：首先是相信病人疼痛主訴采取疼痛病史。了解疼痛程度、特征、以往治療效果評定疼痛強(qiáng)度是選擇藥品依據(jù)了解病人心理狀態(tài)詳細(xì)體格檢驗(yàn)試驗(yàn)室和影象檢驗(yàn)但檢驗(yàn)時(shí)不應(yīng)停頓止痛治療64學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第64頁評定終點(diǎn)是建立疼痛診療使疼痛治療計(jì)劃個(gè)體化疼痛診療包含疼痛病因和病理生理：病因癌癥癌癥治療或者操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理傷害性疼痛神經(jīng)性疼痛65學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第65頁NCCN成人癌痛治療指南年由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛教授組制訂指南.疼痛強(qiáng)度必須量化因?yàn)橹朴喼委煕Q議是基于疼痛強(qiáng)度評分結(jié)果66學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第66頁NCCN成人癌痛治療指南年依據(jù)0–10數(shù)字評分量表對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行三級分類：重度疼痛（7–10）中度疼痛（4-6）輕度疼痛（1-3）67學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第67頁預(yù)計(jì)患者疼痛程度4種分級法：1.數(shù)字評分法（numericalratingscales,NRS）2.主訴疼痛評分法

（verbalratingscale,VRS）

⒊

目測模擬法（visualanaloguescale,VAS）

⒋疼痛面容計(jì)分尺68學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第68頁無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度012345678910NRS1、疼痛數(shù)字評分法晚上我會(huì)疼醒？疼痛使我通宵難眠??！69學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第69頁1.數(shù)字評分法（numericalratingscales,NRS）從0到10數(shù)字，表示從無痛到最猛烈疼痛，由患者自己圈出一個(gè)數(shù)字，表明其疼痛程度。012345678910

無痛

最猛烈痛

70學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第70頁2.主訴疼痛評分法

（verbalratingscale,VRS）0度：無痛。Ⅰ度：輕度?？赡褪?，不影響睡眠，可正常生活。Ⅱ度：中度。疼痛顯著，睡眠受干擾，需用普通性止痛鎮(zhèn)靜、安眠藥。Ⅲ度：重度。疼痛猛烈，伴有自主神經(jīng)功效紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用麻醉性藥品。71學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第71頁⒊目測模擬評分法（visualanaloguescale,VAS）用一長10cm直線，左端表示無痛，右端表示最猛烈疼痛?；颊咴谧钅艽砥涮弁闯潭任恢脛澮唤徊婢€。從左端至劃線處cm數(shù)即疼痛分?jǐn)?shù)。如：

無痛

最痛72學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第72頁⒋疼痛面容計(jì)分尺0=非常愉快無痛苦1=稍有一點(diǎn)疼痛2=疼痛重一些3=顯著疼痛4=強(qiáng)烈疼痛5=能夠想象最強(qiáng)疼痛73學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第73頁上述每一個(gè)方法都是有效和可靠國際上通用數(shù)字評分法74學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第74頁疼痛影響評定1.

日?；顒?dòng)012345678910無影響完全影響

2.情緒012345678910無影響完全影響3.行走能力75學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第75頁疼痛影響評定4.正常工作（包含家庭以外工作和家務(wù)）5.與他人之間關(guān)系6.睡眠7.生活享受76學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第76頁四、癌癥疼痛綜合治療（一）病因治療（二）止痛藥治療（三）非藥品治療（四）神經(jīng)阻滯療法等77學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第77頁四、癌癥疼痛綜合治療（一）病因治療1.抗腫瘤治療1.1放療骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、腦轉(zhuǎn)移等1.2化療對化療敏感腫瘤如：淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、骨髓瘤等1.3手術(shù)姑息性手術(shù)切除腫瘤；手術(shù)固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等78學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第78頁四、癌癥疼痛綜合治療2.合并癥或伴發(fā)病治療如：感染引發(fā)疼痛抗感染治療79學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第79頁常見誤區(qū)二

不能區(qū)分：與腫瘤急癥相關(guān)疼痛還是與腫瘤急癥無關(guān)疼痛

與腫瘤急癥相關(guān)疼痛：

骨折或承重骨骨折與感染相關(guān)疼痛內(nèi)臟梗阻或穿孔（急腹癥）腦轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南年80學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第80頁與腫瘤急癥相關(guān)疼痛

止痛+針對性特殊治療骨折——骨科處理腦轉(zhuǎn)移——皮質(zhì)激素、放療急腹癥——外科處理感染——抗生素81學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第81頁（二）藥物治療藥品治療是控制癌痛主要方法1982年世界衛(wèi)生組織提出1986年正式推出可使90%癌癥病人疼痛得到有效緩解使75%以上晚期癌癥患者疼痛得以解除82學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第82頁WHO推薦藥品治療癌痛五個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：口服——無創(chuàng)性按時(shí)按階梯個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)83學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第83頁口服用藥

（Bymouth）方便無創(chuàng)給藥路徑患者無須依賴護(hù)理人員防止注射引發(fā)不適不能口服藥品病人經(jīng)皮膚給藥直腸栓劑84學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第84頁按時(shí)給藥（bytheclock）

止痛劑應(yīng)有規(guī)律地“按時(shí)”給予而不是“按需”——出現(xiàn)疼痛時(shí)才給按照藥品半衰期及作用時(shí)間定時(shí)給藥目標(biāo)是使疼痛得到連續(xù)緩解

“按需”——出現(xiàn)暴發(fā)痛時(shí)給予85學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第85頁按階梯用藥（bytheladder）這套方法基礎(chǔ)是使用止痛藥階梯概念止痛藥選擇應(yīng)依據(jù)疼痛程度由輕到重按次序選擇不一樣強(qiáng)度止痛藥品86學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第86頁87學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第87頁88學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第88頁個(gè)體化給藥

（Fortheindividual）藥品劑量必須依據(jù)患者詳細(xì)情況決定患者對麻醉藥品敏感度個(gè)體間差異很大阿片類藥品沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量能使患者疼痛控制劑量就是正確劑量89學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第89頁注意詳細(xì)細(xì)節(jié)（Attentiontodetail）監(jiān)測用藥效果盡可能降低藥品不良反應(yīng)90學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第90頁1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

非甾體類抗炎藥是輕度疼痛首選藥品經(jīng)過阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用NSAIDs不激活阿片受體不產(chǎn)生耐藥性沒有生理或心理依賴性91學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第91頁應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)如:皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤骨轉(zhuǎn)移非甾體類抗炎藥聯(lián)合阿片類藥品鎮(zhèn)痛作用比單用各藥效果強(qiáng)可產(chǎn)生“節(jié)約阿片類藥品劑量”效果92學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第92頁鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限（即天花板效應(yīng)）劑量不要超出包裝說明上限制劑量NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道能夠出現(xiàn)在任何時(shí)候腎功效衰竭肝功效不全出血胃炎/潰瘍93學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第93頁非阿片類止痛藥品李同度等《WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)》1999年藥物慣用有效劑量mg/4-6h給藥路徑主要副作用阿司匹林250~1000口服過敏、胃刺激、血小板功效障礙撲熱息痛500~1000口服肝、腎毒性布洛芬200~400口服胃腸道刺激、血小板降低消炎痛25~50口服胃腸道刺激萘普生250~500口服胃腸道刺激94學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第94頁2.阿片類藥品阿片類藥品是治療中度至重度疼痛主要鎮(zhèn)痛藥品經(jīng)過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)及外特異性受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果95學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第95頁阿片類藥品分為兩類：短半衰期者作用時(shí)間3~4小時(shí)如：嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氫可酮度冷丁、芬太尼、羥考酮長半衰期者作用8~12小時(shí)如：口服嗎啡控釋片芬太尼透皮貼劑(72小時(shí)）96學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第96頁依據(jù)止痛效果分為兩類：弱阿片類—用于輕至中度疼痛如：可待因、羥考酮強(qiáng)阿片類—用于中至重度疼痛如：嗎啡、美沙酮、芬太尼等97學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第97頁

評分≥4未使用過阿片類藥初始劑量滴定給予短效阿片類藥品快速滴定初始劑量口服5~15mg60分鐘后再評定2~3個(gè)劑量周期后仍無效→改靜滴或全方面疼痛評定初始劑量靜滴

2~5mg15分鐘后再評定或2~3小時(shí)后再評定以確定有效劑量NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南年98學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第98頁評分≥4使用過阿片類藥初始劑量計(jì)算前24小時(shí)口服藥品所需總量99學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第99頁阿片類藥品個(gè)體劑量滴定疼痛程度劑量評分未變或增加增加50%~100%評分降為4~6分重復(fù)相同劑量評分降為0~3分按需給予當(dāng)前有效劑量或2~3小時(shí)后再評定確定有效劑量

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南年100學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第100頁隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長期有效藥品計(jì)算24小時(shí)總量10%~20%作為暴發(fā)痛劑量NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南年

101學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第101頁重度疼痛24小時(shí)內(nèi)全方面再評定中度疼痛24~48小時(shí)內(nèi)全方面再評定同時(shí)給予防治胃腸道副反應(yīng)處理給予患者及家眷進(jìn)行疼痛治療教育解除患者及家眷顧慮

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南年102學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第102頁臨床慣用阿片類藥品嗎啡（morphine）治療中至重度疼痛最慣用有效性高，對全部疼痛都有效對連續(xù)性鈍痛最好劑量易于調(diào)整劑量大小無限制藥代藥效特征明確103學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第103頁長久用藥無嚴(yán)重器官毒性作用無封頂效應(yīng)可各種路徑給藥（口服、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射、經(jīng)直腸、硬膜外或鞘內(nèi)給藥）價(jià)格相對較低104學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第104頁

嗎啡控釋片(MorphineExtended-ReleaseTablets)

美菲康（鹽酸嗎啡控釋片）

美施康定（硫酸嗎啡控釋片）

10mg~30mg口服1次/8~12小時(shí)

臨床慣用阿片類藥品105學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第105頁羥考酮控釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％緩釋62％10mg/20mg/30mg口服1次/8~12小時(shí)

臨床慣用阿片類藥品106學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第106頁臨床慣用阿片類藥品芬太尼透皮貼劑(transdermalfentanyl）效能是嗎啡75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小時(shí)才能到達(dá)需要血藥濃度連續(xù)止痛72小時(shí)副作用與嗎啡類似，比嗎啡顯著減輕107學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第107頁可待因（codeine）弱阿片受體激動(dòng)劑可直接抑制延腦咳嗽中樞止痛時(shí)間4~6小時(shí)30~120mg1次/4小時(shí)再加大劑量，副作用增加臨床慣用阿片類藥品108學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第108頁臨床慣用阿片類藥品泰勒寧(Tylox)鹽酸羥考酮（oxycodonehydrochloride）5mg對乙酰氨基酚（acetaminophen）

500mg1~2粒1次/4~6小時(shí)109學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第109頁臨床慣用阿片類藥品

曲馬多人工合成中樞性止痛劑含有阿片和非阿片雙重性質(zhì)非腸道給藥效力是嗎啡1/10口服劑量50mg-100mg1/4-6小時(shí)緩釋片1/12小時(shí)副作用輕微110學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第110頁臨床慣用阿片類藥品氨酚曲馬多片對乙酰氨基酚325mg+曲馬多37.5mg中重度疼痛1片/4~6小時(shí)111學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第111頁杜冷?。―olantin,Pethidine）

治療急性疼痛

慢性癌痛不宜使用杜冷丁比嗎啡止痛效果弱相當(dāng)于嗎啡1/8作用時(shí)間短2.5~3.5小時(shí)代謝產(chǎn)物去甲杜冷丁含有毒性臨床慣用阿片類藥品112學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第112頁阿片類藥品等效劑量藥品口服胃腸外嗎啡

30mg1次/4小時(shí)10mg1次/4小時(shí)多瑞吉25μg/h=嗎啡片50mg/d口服

=美菲康30mg/12小時(shí)113學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第113頁阿片類藥副反應(yīng)處理

便秘—最常見最持久副反應(yīng)應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑慣用藥品番瀉葉、麻仁丸、西沙必利增加液體攝入添加膳食纖維114學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第114頁阿片類藥副反應(yīng)處理

假如便秘加重評定便秘病因和嚴(yán)重程度排除腸梗阻針對其它病因進(jìn)行治療依據(jù)需要調(diào)整劑量，確保每1-2天有一次排便考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以降低阿片類藥品用量115學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第115頁阿片類藥副反應(yīng)處理

惡心、嘔吐—開始用藥第1周給予胃復(fù)安、嗎丁啉必要時(shí)給予鹽酸恩丹西酮惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性1~2周后癥狀消失，停用止吐藥116學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第116頁鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在首次治療時(shí)劑量大幅度增加時(shí)大多數(shù)病人在數(shù)天后對此產(chǎn)生耐受性如病人出現(xiàn)連續(xù)嗜睡狀態(tài)應(yīng)停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑加用非阿片藥品以降低阿片劑量或脊髓內(nèi)阿片給藥±局部麻醉等阿片類藥副反應(yīng)處理117學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第117頁

呼吸抑制是最嚴(yán)重副反應(yīng)從小劑量開始逐步增加阿片藥品劑量極少出現(xiàn)呼吸抑制鈉絡(luò)酮0.2mg~0.4mg靜脈注射可馬上解除呼吸抑制阿片類藥副反應(yīng)處理118學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第118頁阿片類藥副反應(yīng)處理使用長半衰期藥品鈉絡(luò)酮每2~3小時(shí)給藥鈉絡(luò)酮0.8mg溶于250ml葡萄糖液中靜點(diǎn)鈉絡(luò)酮?jiǎng)┝恳罁?jù)病人呼吸頻率來調(diào)整以呼吸恢復(fù)正常又不拮抗鎮(zhèn)痛作用為目標(biāo)119學(xué)術(shù)資源臨床使用和規(guī)范化管理第119頁長久用阿片類藥品治療會(huì)出現(xiàn)阿片類藥品耐藥性及生理依賴性不能把它與精神依賴性（“成癮”）相混同阿片類藥品耐藥性概念是：為維持鎮(zhèn)痛效