兒童慢性咳嗽診治

兒童慢性咳嗽的診斷和治療第一頁，共四十五頁?？人?-最常見的呼吸道病癥因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過7.4個(gè)醫(yī)師，平均每個(gè)病人做過8.5次檢查1999年，美、加和歐洲止咳藥的費(fèi)用高達(dá)7.5億美元很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎〞或“支氣管炎〞大量使用抗菌藥物治療無效

第二頁，共四十五頁。兒童慢性咳嗽定義咳嗽持續(xù)4周以上依據(jù)是急性呼吸道感染的病程大多持續(xù)10~25天2006年美國(guó)慢性咳嗽指南：≤14歲，咳嗽持續(xù)＞4周?！睠hest雜志2006年美國(guó)肺科醫(yī)師協(xié)會(huì)出版〕兒童咳嗽持續(xù)＞4周。〔中華兒科雜志08-46卷-2期，慢性咳嗽診斷與指南〕第三頁，共四十五頁。慢性咳嗽〔狹義〕咳嗽持續(xù)或反復(fù)＞4周以上咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，伴隨病癥不明顯肺部無體征胸部X線無異常相應(yīng)處理治療效果差第四頁，共四十五頁。咳嗽反射的解剖學(xué)咳嗽咳嗽中樞效應(yīng)器官受體呼吸肌聲帶腹膈肌傳出支脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)迷走神經(jīng)膈神經(jīng)喉返神經(jīng)腦干上部橋腦傳入支迷走神經(jīng)三叉神經(jīng)舌咽神經(jīng)咽喉至終末支氣管鼻、鼻竇、耳鼓膜、胃、心包、膈肌第五頁，共四十五頁?？人缘膬芍匦陨硪饬x阻止異物、病原體等進(jìn)入下氣道去除已進(jìn)入氣道的異物、過多分泌物去除呼吸道刺激因子防止感染擴(kuò)散第六頁，共四十五頁。咳嗽的兩重性病理狀態(tài)下的并發(fā)癥胸內(nèi)壓升高40KPa〔300mmHg〕呼出氣體速率28米/秒自發(fā)性氣胸和出血肺感染擴(kuò)散、肺不張、肺氣腫心力衰竭、心律失常頭痛、暈厥骨折、傷口破裂、疝出現(xiàn)、尿失禁流行病學(xué)疾病傳播第七頁，共四十五頁。小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機(jī)理分：呼吸道感染變態(tài)反響性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天氣道畸形心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神因素其他第八頁，共四十五頁。慢性咳嗽常見病因(%)第九頁，共四十五頁。兒童慢性咳嗽的病因常見病因感冒后咳嗽〔感染后咳嗽〕咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征〔PNDs〕胃食管返流嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎腺樣體肥大、慢性扁桃體炎慢性咽、喉炎支氣管異物變應(yīng)性咳嗽肺結(jié)核心理源性/習(xí)慣兒童抽動(dòng)癥較少見病因氣道異物〔嗆奶、微細(xì)異物〕支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管擴(kuò)張氣管、支氣管、肺發(fā)育異常少見的肺感染〔肺曲菌〕心臟病先天性血管異常〔主動(dòng)脈弓〕縱隔腫物〔胸腺肥大〕氣管食管瘺過敏性肺炎藥物的副作用第十頁，共四十五頁。中國(guó)慢性咳嗽的病因分布第十一頁，共四十五頁。兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異簡(jiǎn)單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥目前對(duì)兒科咳嗽方面的研究相對(duì)較少，應(yīng)加強(qiáng)兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進(jìn)一步提高兒童咳嗽的診治水平第十二頁，共四十五頁。引起兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，與成人不同慢性咳嗽病因診斷與研究是跨學(xué)科的呼吸科耳鼻喉科消化科神經(jīng)科放射科感染科心理科第十三頁，共四十五頁。咳嗽變異性哮喘〔CVA〕是一種特殊類型的哮喘咳嗽是唯一或主要表現(xiàn)，無明顯喘息

AHR/BHR第十四頁，共四十五頁。CVA發(fā)病機(jī)制輕微的氣道收縮不伴有肺功能的減弱或喘鳴咳嗽受體的敏感性增加對(duì)非特異性氣道刺激的支氣管收縮反響更低，收縮強(qiáng)度有一定限度，表現(xiàn)為只咳不喘第十五頁，共四十五頁?？人宰儺愋韵睠VA〕咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1月，遇運(yùn)動(dòng)、冷空氣加重干咳，痰少，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作臨床無感染征象，長(zhǎng)期抗生素?zé)o效可無任何體征支氣管擴(kuò)張劑使咳嗽緩解有個(gè)人或家族過敏史變應(yīng)原皮試陽性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性排除其他原因引起的慢性咳嗽第十六頁，共四十五頁。CVA治療支氣管擴(kuò)張劑治療1周應(yīng)有效，>2周無效，重新評(píng)估吸入糖皮質(zhì)激素，2~4周，有效？>6~8周，效果明顯ICS+LABA?白三烯受體拮抗劑第十七頁，共四十五頁。上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕原名鼻后滴漏綜合征(PNDs)是上氣道各種疾病引起的咳嗽，并非一種疾病，而是一組疾病的總稱多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征第十八頁，共四十五頁。UACS發(fā)病機(jī)制鼻-鼻竇炎患兒向下流注的分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器廣泛的氣道炎癥及神經(jīng)化學(xué)失衡引起咳嗽上氣道的慢性炎癥，刺激鼻、鼻竇、咽喉部的粘膜下受體而釋放出炎性介質(zhì)，引起支氣管痙攣和咳嗽第十九頁，共四十五頁。UACS咽喉部滴流感、口咽粘液附著感頻繁清喉、咽癢、鼻癢、流涕、打噴嚏咳嗽或/和咳痰，以清晨或體位改變時(shí)為甚查體咽后壁有粘性附著物，咽部淋巴濾泡增生，呈鵝卵石樣局部有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大第二十頁，共四十五頁。CT是鼻竇炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：鼻黏膜增厚>6mm，竇腔內(nèi)有液氣平或模糊不透明第二十一頁，共四十五頁。UACS治療抗組胺藥、局部收縮血管藥局部或全身抗生素治療

局部激素白三烯受體拮抗劑上頜竇穿刺沖洗、手術(shù)治療特異性脫敏治療

第二十二頁，共四十五頁。胃食道返流性咳嗽〔GERC〕陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間病癥大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難局部患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過緩和背部呈弓形較大兒童可致生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲24小時(shí)食管PH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70單純抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失，反流指標(biāo)好轉(zhuǎn)〔gastroesophagealrefluxcough〕第二十三頁，共四十五頁。無食道pH監(jiān)測(cè)條件者有明顯與進(jìn)食相關(guān)的咳嗽伴GER病癥除外其他疾病抗反流治療有效第二十四頁，共四十五頁。GERC治療調(diào)整生活方式，睡眠姿勢(shì)制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑促胃動(dòng)力藥物治療胃腸根底疾病治療時(shí)間3月第二十五頁，共四十五頁。過敏性咳嗽〔AC〕咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反響性，故激發(fā)試驗(yàn)陰性咳嗽伴咽喉發(fā)癢肺通氣功能正常，痰嗜酸性粒細(xì)胞不高SPT陽性，IgE增高咳嗽敏感性增高，霧化吸入辣椒素的咳嗽次數(shù)≥5次的最低激發(fā)濃度來表示咳嗽的敏感性第二十六頁，共四十五頁。過敏/變應(yīng)性咳嗽治療

(allergic/atopiccoughAC)抗組胺藥必要時(shí)口服或吸入糖皮質(zhì)激素第二十七頁，共四十五頁。嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎〔EB〕一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，成人多見慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床病癥無氣喘、無呼吸困難等病癥，查體無異常肺通氣功能正常，激發(fā)試驗(yàn)陰性多對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)嗜酸粒細(xì)胞≥0.03激素治療有效，支氣管擴(kuò)張劑無效〔eosinophilicbronchitis〕第二十八頁，共四十五頁。感冒后〔感染后〕咳嗽感冒相關(guān)病癥消失后持續(xù)咳嗽胸部X線正常，通氣功能正常既往無慢性呼吸道疾病史排除CVA、PNDS、GERC等〔postinfectiouscough〕第二十九頁，共四十五頁。MP、CP感染發(fā)病率較高的慢性咳嗽誘發(fā)氣道高反響性氣道感染性炎癥與過敏性炎癥第三十頁，共四十五頁。類百日咳綜合征是指一組由其他病原導(dǎo)致的，在臨床上難以與百日咳相區(qū)別的癥候群。據(jù)報(bào)道最常見的病原體是腺病毒，以及肺炎支原體、RSV、巨細(xì)胞病毒第三十一頁，共四十五頁。發(fā)病機(jī)制呼吸道病毒感染破壞氣道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致氣道上皮內(nèi)受體致敏，引起氣道收縮和咳嗽變應(yīng)性炎癥刺激氣道粘液過度分泌病毒感染可引起氣道高反響劇烈的咳嗽導(dǎo)致腹壓增高，誘發(fā)或加重反流性疾病，通過“食管-支氣管反射〞引起咳嗽第三十二頁，共四十五頁。感染后咳嗽治療抗感染?支氣管擴(kuò)張劑?白三烯受體拮抗劑?皮質(zhì)激素?第三十三頁，共四十五頁。肺結(jié)核慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯可伴結(jié)核中毒病癥X線胸片無明顯異常改變CT：高分辨和增強(qiáng)，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性第三十四頁，共四十五頁。其它支氣管擴(kuò)張易誤診

～～97%僅咳嗽

～～膿痰、咯血CT高分辨：敏感性，特異性100%第三十五頁，共四十五頁。心理性咳嗽〔習(xí)慣性咳嗽〕嚴(yán)重心理問題伴焦慮病癥有意清喉，日間咳專注某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失暗示療法，心理咨詢止咳藥，抗焦慮藥第三十六頁，共四十五頁。兒童抽動(dòng)癥〔TouretteSyndrome〕腦部有病變，與大腦基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育及功能障礙有關(guān)，主要是神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)，尤其是多巴胺活動(dòng)過度，所以引起抽動(dòng)、多動(dòng)大多數(shù)兒童到了發(fā)育期以后會(huì)自動(dòng)好轉(zhuǎn)，可能和家庭、學(xué)校教育方式有一定關(guān)系，心理、社會(huì)因素在發(fā)病中起很大的作用精神因素、遺傳因素、胚胎發(fā)育及感染等對(duì)此病均有一定影響簡(jiǎn)單發(fā)聲性抽動(dòng)

吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠聲抗多動(dòng)癥的藥物和心理治療

第三十七頁，共四十五頁。慢性咳嗽的診斷流程圖慢性咳嗽X線胸片無明顯病變初步輔助檢查通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)+誘導(dǎo)痰檢查疑診：CVA、PNDS、EB、其它病因針對(duì)性治療治療有效明確診斷治療無效進(jìn)一步輔助檢查：鼻竇片、鼻咽鏡、食管PH、纖支鏡、CT、SPT、IgE、心臟彩超PNDSGERCAC其它治療無效針對(duì)性治療治療有效第三十八頁，共四十五頁。兒童慢性咳嗽治療原則尋找病因，去除病因?qū)ふ铱赡艿沫h(huán)境誘發(fā)因子合理使用抗生素合理使用化痰藥物合理使用支氣管擴(kuò)張劑合理使用激素第三十九頁，共四十五頁。

藥物治療祛痰藥物可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥祛痰劑等抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS抗菌藥物：明確為肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物第四十頁，共四十五頁。藥物治療平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、β2受體沖動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受