病歷委托書模板病人授權(quán)查閱病歷

病歷委托書模板病人授權(quán)查閱病歷合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方為病人，需要查閱并獲取其病歷資料，為確保病歷資料的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)1.甲方委托乙方代為查閱、獲取和保管其病歷資料。2.乙方接受甲方的委托，同意按照本協(xié)議的約定，為甲方提供病歷查閱、獲取和保管服務(wù)。二、病歷資料范圍1.本協(xié)議所指的病歷資料包括但不限于：門診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.乙方應(yīng)確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。三、查閱和獲取病歷的方式1.甲方或其授權(quán)代表向乙方提交查閱病歷的申請(qǐng)，并提供病人有效身份證件及授權(quán)書。2.乙方在接到查閱申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為甲方提供病歷資料。3.乙方應(yīng)保證病歷資料的獲取方式合法、合規(guī)。四、病歷資料的保管1.乙方應(yīng)對(duì)病歷資料予以妥善保管，防止丟失、損壞或泄露。2.乙方不得泄露病人個(gè)人信息和病歷資料，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方同意。3.病歷資料的保管期限自本協(xié)議終止之日起計(jì)算，至少為____年。五、費(fèi)用及支付1.甲方應(yīng)支付乙方查閱和獲取病歷資料的費(fèi)用，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）查閱費(fèi)：____元/份；（2）獲取費(fèi)：____元/份；（3）其他費(fèi)用：根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定。2.甲方支付費(fèi)用后，乙方應(yīng)及時(shí)提供病歷資料。六、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方未按照約定時(shí)間、方式提供病歷資料，或提供的病歷資料不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方賠償因此造成的損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。八、附則1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方（授權(quán)方）有效身份證件2.乙方（受托方）有效身份證件3.病人病歷資料4.授權(quán)書5.費(fèi)用支付憑證6.病歷資料查閱申請(qǐng)7.病歷資料獲取申請(qǐng)表二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照約定時(shí)間、方式提供病歷資料，或提供的病歷資料不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確的，視為違約行為。2.甲方未按約定支付乙方查閱和獲取病歷資料的費(fèi)用，視為違約行為。3.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。三、法律名詞及解釋：1.病歷資料：指病人就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.有效身份證件：指中華人民共和國居民身份證、護(hù)照等法律認(rèn)可的身份證件。3.授權(quán)書：指甲方授權(quán)乙方代為查閱、獲取和保管其病歷資料的書面文件。4.違約責(zé)任：指一方違反協(xié)議約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對(duì)方損失時(shí)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供的身份證件不齊全或不符合要求。解決辦法：甲方應(yīng)提供有效的身份證件，確保身份真實(shí)可靠。2.問題：乙方未按照約定時(shí)間提供病歷資料。解決辦法：乙方應(yīng)合理安排查閱時(shí)間，確保按時(shí)提供病歷資料。3.問題：提供的病歷資料不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確。解決辦法：乙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷資料，確保其真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。4.問題：甲方未按約定支付費(fèi)用。解決辦法：甲方應(yīng)及時(shí)支付費(fèi)用，確保協(xié)議順利履行。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.病人需要查閱和獲取自己的病歷資料。2.病人授權(quán)他人代為