社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年）

社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024年)·2018年一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，

≥18歲成人的血脂異?？偦疾÷蕿?5.6%。發(fā)生血脂異常的年齡越小、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，膽固醇累積負(fù)荷越重，ASCVD風(fēng)

險(xiǎn)

越

高

。·

《社區(qū)成人血脂異常管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024年)》參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)成人血脂管理指南及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，結(jié)合我國(guó)基層醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況制訂了該共識(shí)，

旨在加強(qiáng)中國(guó)成人血脂異常的管理，

并在更廣泛人群中進(jìn)行ASCVD防控。概述《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀·20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著我國(guó)居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic

cardiovascular

diseases,ASCVD)

為主

的心血管疾病成為了我國(guó)城鄉(xiāng)居民因病致死的首要原因[1]。而研究顯示近

年來(lái)我國(guó)血脂異?；疾÷曙@著升高，已成為我國(guó)ASCVD疾病負(fù)擔(dān)迅猛上升的關(guān)

鍵危險(xiǎn)因素之一?！?018年我國(guó)成人血脂異常總患病率為35.6%[2]。1997年以來(lái)我國(guó)先后發(fā)布了多個(gè)中國(guó)成人血脂異常防治與管理指南，2019年發(fā)布《血脂異?；鶎釉\療指南(2019年)》[3],給出了我國(guó)成人血脂管理的相關(guān)建議。但時(shí)至今日我國(guó)居民血脂異常的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率仍不甚理想。前言·一項(xiàng)關(guān)于2014至2019年全國(guó)31個(gè)省份3041家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管轄的社區(qū)居民的橫斷面研究(China-PEACE)

中共納入了35~75歲的社區(qū)居民231萬(wàn)余，結(jié)

果顯示其中血脂異常者占33.8%,ASCVD患者及其高危者分別占3.2%和10.2%,

而依從指南接受降脂藥物治療者分別僅占14.1%和4.5%[4]?！ご罅苛餍胁W(xué)研究和降脂治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)高膽固醇血癥與ASCVD具有因果關(guān)系[5,6],且高膽固醇血癥的暴露時(shí)長(zhǎng)與終生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[7,8],低密度脂蛋白膽固醇(low-density

lipoprotein

cholesterol,

LDL-C)的絕對(duì)降幅與ASCVD發(fā)生率、致殘率和死亡率的下降呈線(xiàn)性正相關(guān)。前言·降脂藥物，如他汀類(lèi)藥物、膽固醇吸收抑制劑以及前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)

抑制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用，可使得LDL-C水平

下降30%~85%,且隨著LDL-C降低幅度增大ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)降低。因

此，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均建議嚴(yán)格控制LDL-C水平，使其長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)?！?0世紀(jì)90年代以來(lái)，歐美國(guó)家經(jīng)年齡校正的人群缺血性心臟病的死亡率逐年下降，相較1999年，2019年降低了約52%[9],其中

以他汀類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的降脂治療率大幅提升是極其重要的原因。2013年時(shí)美國(guó)ASCVD患者他汀類(lèi)藥物的治療率已達(dá)58.1%[10]。前言·而在我國(guó)血脂管理仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，我國(guó)居民對(duì)降脂治療的接受度、依從性均較低，降脂藥物的治療率和治療達(dá)標(biāo)率均較低。要切實(shí)提高血脂達(dá)標(biāo)率，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用舉足輕重。·基于此，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)組織全國(guó)慢性病管理、全科醫(yī)學(xué)和心血管病等領(lǐng)域的專(zhuān)家，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)成人血脂管理指南及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，結(jié)合我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況制訂了該共識(shí)，力求提高我國(guó)成人血脂異常的檢出率、治療率和達(dá)標(biāo)率，在更廣泛的人群中進(jìn)行ASCVD防控。前言·血脂是血清中膽固醇、甘油三酯

(triglyceride,TG)

和類(lèi)脂等的總稱(chēng)。血脂以能溶于血液的脂蛋白形式從血漿被轉(zhuǎn)運(yùn)至組織，進(jìn)行能量供應(yīng)、脂質(zhì)儲(chǔ)存和激素合成等。脂蛋

白由游離膽固醇和膽固醇酯、TG和磷脂、載脂蛋白(apolipoprotein,Apo)等組成。·血液中主要的脂蛋白有6種，按照直徑由大到小依次為乳糜微粒(chylomicron,CM)、極低密度脂蛋白(very

low-density

lipoprotein,VLDL)、中間密度脂蛋白(intermediate-density

lipoprotein,IDL)、低密度脂蛋白(low-density

lipoprotein,LDL)

、脂蛋白(a)[Lp(a)]和高密度脂蛋白(high-density

lipoprotein,HDL)。·LDL

是血液中膽固醇含量最高的脂蛋白，由Apo

B100運(yùn)送到外周組織，LDL經(jīng)肝細(xì)胞表面或肝外的LDL受體分解代謝。HDL是顆粒最小的脂蛋白，對(duì)應(yīng)的Apo為Apo

A1。血脂與脂蛋白·CM對(duì)應(yīng)的Apo為Apo

B48,VLDL、IDL、LDL對(duì)應(yīng)的Apo均為ApoB100,HDL對(duì)應(yīng)的Apo為Apo

A1。Lp(a)是一種獨(dú)立的由肝臟合成的脂蛋白，由LDL樣顆粒和Apo(a)組成，二者

以二硫鍵共價(jià)結(jié)合。各種脂蛋白顆粒均攜帶著不同比例的膽固醇、TG

或磷脂等成分。LDL攜帶的膽固醇成分(LDL-C)

約占總膽固醇(totalcholesterol,TC)的70%?！に兄睆?lt;70nm含Apo

B的脂蛋白顆粒，均可穿過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障，其所攜帶的膽固醇成分在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中均發(fā)揮了重要作用，且含Apo

B顆粒越多，動(dòng)脈粥樣硬

化形成和進(jìn)展越快。因此，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷由循環(huán)中LDL-C和其他含ApoB的脂蛋白的

水平，以及這些脂蛋白在循環(huán)中暴露的時(shí)長(zhǎng)決定?！け３纸】档纳罘绞?，使含ApoB的脂蛋白長(zhǎng)期處于較低水平，有利于延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。同時(shí)，積極采用降脂藥物進(jìn)行治療，降低LDL-C和其他含Apo

B的脂蛋白水平對(duì)ASCVD

的一級(jí)預(yù)防和降低心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均具有重要意義。脂蛋白與ASCVD的關(guān)系(

一

)LDL-C:

大量研究證實(shí)血漿LDL-C

水平與ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線(xiàn)性正相關(guān)，降低LDL-C

水平可顯著降低ASCVD

的風(fēng)險(xiǎn)，且LDL-C

降幅越大ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)降低越顯著。遺傳流行病學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)LDL-C暴露累積量與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[7]。

因此，

LDL-C與ASCVD具有因果關(guān)系，是ASCVD防控的首要干預(yù)靶點(diǎn)。(二)富含TG脂蛋白(triglyceride

rich

lipoproteins,TRL):TRL

包括CM、

VLDL

及其殘粒，攜帶循環(huán)中的大部分TG,

因此血漿中TG

水平可反映循環(huán)中富含TG的Apo

B水平。TRL未有效脂解產(chǎn)生的殘粒富含膽固醇，與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而TRL

及其殘粒所攜帶的TG

本身并不直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。在使用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療的患者中，TRL是

除LDL-C以外的脂質(zhì)相關(guān)心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)之一，尤其是在糖尿病等特殊人群中。脂蛋白與ASCVD的關(guān)系(三)HDL-C:·流行病學(xué)研究顯示血HDL-C水平與ASCVD發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，即HDL-C越高ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)越低。但迄今并無(wú)提高HDL-C水平可降低心血管事件風(fēng)

險(xiǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，目前不把HDL-C作為治療靶

點(diǎn)。(四)Lp(a):·目前，絕大多數(shù)研究支持Lp(a)

升高，

ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)升高[11]。另有研究顯示Lp(a)是鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。脂蛋白與ASCVD的關(guān)系·臨床上常用的血脂檢測(cè)項(xiàng)目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C,

檢測(cè)注意事項(xiàng)見(jiàn)表1。中國(guó)成人血脂水平參考標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2,需要注意的是，該參考標(biāo)準(zhǔn)僅適用于A(yíng)SCVD風(fēng)險(xiǎn)為低危的無(wú)糖尿病的人群。注意事項(xiàng)LDL-C不可獲得時(shí)，TC可作為昔代治療和評(píng)估目標(biāo)空腹與否對(duì)檢測(cè)值無(wú)明顯影響(血標(biāo)本)TG水平受飲食等因素影響，多次測(cè)量時(shí)同一個(gè)體的差異可能較大，測(cè)量時(shí)建議采集空腹標(biāo)本LDL-C水平基本能反映血液LDL水平我國(guó)目前主要采用直接勻相法測(cè)定LDL-C水平HDL-C中膽固醇含量比較穩(wěn)定，目前多通過(guò)檢測(cè)其所含膽固醇的量，間接反應(yīng)血HDL水平除HDL外其他脂蛋白所含膽固醇的總和即為非HDL-C可通過(guò)計(jì)算得到非HDL-C水平，非HDL=TC-HDL-C臨床常用血脂檢測(cè)項(xiàng)目及其合適水平項(xiàng)

目TCTGLDL-CHDL-C非HDL-C注：TC總膽固醇，TG甘油三酯，LDL-C低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C高密度脂蛋白膽固醇，LDL低密度脂蛋白，HDL高密度脂蛋白表1臨床常用血脂檢測(cè)項(xiàng)目及其注意事項(xiàng)·

其他血脂指標(biāo)還有ApoB、ApoA、脂蛋白殘粒膽固醇(remnant

lipoproteincholesterol,RLP-C)、

低密度脂蛋白顆粒(LDL

particle,LDL-P)、小而密低密度脂蛋白膽固醇(small

and

dense

LDL,sdLDL)等，條件允許時(shí)，應(yīng)給予

關(guān)注。對(duì)于LDL-C控制達(dá)標(biāo)的患者，上述指標(biāo)可反映ASCVD

的脂質(zhì)剩余風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用血脂檢測(cè)項(xiàng)目及其合適水平注：TC總膽固醇，LDL-C低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C高密度脂蛋白膽固醇，TG甘油三酯，

-無(wú)數(shù)據(jù)TG(mmol/L)<1.7≥1.7LDL-C

(mmol/L)<2.6<3.4≥3.4分

類(lèi)理想水平合適水平異常水平表2中國(guó)成人血脂水平參考標(biāo)準(zhǔn)HDL-C

(mmol/L)<5.2≥5.2TC(mmol/L)<1.0(

一

)

LDL-C大量研究證實(shí)血漿LDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線(xiàn)性正相關(guān)，降低LDL-C水平可顯著降低ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，且LDL-C降幅越大ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低越顯著。遺傳流行病學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)LDL-C暴露累積量與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，

LDL-C與ASCVD具有因果關(guān)系，是ASCVD防控的首要干預(yù)

靶點(diǎn)。(二)富含TG脂蛋白(TRL)TRL包括CM、VLDL及其殘粒，攜帶循環(huán)中的大部分TG,

因此血漿中TG水平可反映循環(huán)中富含TG的ApoB水

平

。TRL未有效脂解產(chǎn)生的殘粒富含膽固醇，與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而TRL及其殘粒所攜帶的TG本身并不直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。在使用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療的患者中，

TRL是

除LDL-C以外的脂質(zhì)相關(guān)心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)之一，尤其是在糖尿病等特殊人群中。(

三

)

HDL-C流行病學(xué)研究顯示血HDL-C水平與ASCVD發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，即HDL-C越高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)越低。但迄今并無(wú)提高HDL-C水平可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，目前不把HDL-C作為治療靶點(diǎn)。(四)Lp(a)目前，絕大多數(shù)研究支持Lp(a)

升

高

，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)升高。另有研究顯示Lp(a)

是鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。脂蛋白與ASCVD的關(guān)系《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀·血脂異常是指血TC

和/或TG水平升高，亦稱(chēng)為高脂血癥。從臨床實(shí)用角度出發(fā)可將其分為高TC

血癥、高TG

血癥和混合型高脂血癥，以及低HDL-C

血癥。按病因分類(lèi)，血脂異常包括原發(fā)性(遺傳性)血脂異常和繼發(fā)性血脂異常，前者包括家族性高膽固醇血癥、家族性高TG

血癥(通常TG>10

mmol/L)等；后者通常指存在導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變的潛在疾病和代謝狀態(tài)，常見(jiàn)病因見(jiàn)表3。表3繼發(fā)性血脂異常的常見(jiàn)病因

內(nèi)客高飽和脂肪酸和膽固酵飲食、酒精過(guò)量等肥胖、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊卵果綜合征等糖皮質(zhì)激素、雌激素、環(huán)孢素、維甲酸、抗抑郁藥物、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑、芳香化酶抑制劑等血脂異常定義及分類(lèi)病因不健康飲食系統(tǒng)性疾病

藥物·無(wú)論原發(fā)性還是繼發(fā)性血脂異常，LDL-C升高、TRL過(guò)多等因素均會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。發(fā)生血脂異常的年齡越小、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，膽固醇累積負(fù)荷越重，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)越高?！ば枳⒁猓瑖?yán)重高TG

血癥(如TG>5.6

mmol/L)還可誘發(fā)胰腺炎。對(duì)于空腹TG≥1.7mmol/L的患者，應(yīng)間隔2周以上復(fù)查空腹TG,以除外飲食等短期因素的影響，然后再考慮是否對(duì)持續(xù)性嚴(yán)重高TG

血癥患者啟動(dòng)藥物治療。血脂異常定義及分類(lèi)·血脂管理的最終目標(biāo)是降低ASCVD和不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因此血脂是否異常，不能僅參考血脂合適水平，還應(yīng)結(jié)合個(gè)體ASCVD

發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判定。依據(jù)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》推薦，我國(guó)成人10年ASCVD

發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可以劃分為超高危、極高危、高危、中危和低危(表4)[13]。不同ASCVD

發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)者血LDL-C

控制目標(biāo)不同，超過(guò)目標(biāo)水平者也屬于血脂異?；颊?。·對(duì)于年齡<55歲的ASCVD

低、中危人群，需評(píng)估ASCVD

的余生風(fēng)險(xiǎn)。具有以下任意2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，ASCVD余生風(fēng)險(xiǎn)為高危：①收縮壓≥160mmHg(1mmHg=0.133

kPa)

或舒張壓≥100mmHg;②

非HDL-C≥5.2

mmol/L;③HDL-C<1.0mmol/L;④體重指數(shù)≥28.0kg/m2;⑤吸煙。余生ASCVD

高危風(fēng)險(xiǎn)人群可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步評(píng)估。ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)超高危發(fā)生過(guò)2次及以上嚴(yán)重ASCVD事件(如ACS、缺血性卒中、外周動(dòng)脈血運(yùn)重建或截肢等),或發(fā)生過(guò)1次嚴(yán)重ASCVD事件合并2個(gè)及以上高危因素(見(jiàn)下頁(yè)備注)極高危不符合超高危標(biāo)準(zhǔn)的其他ASCVD患者高危具有以下因素之一

：

糖尿病(≥40歲)·LDL-C≥4.9mmol/L·慢性腎臟病3-4期·高血壓+2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素b中危具有以下因素之一：·高血壓+1個(gè)危險(xiǎn)因·無(wú)高血壓，但有3個(gè)危險(xiǎn)因素b低危具有以下因素之一：·高血壓+0個(gè)危險(xiǎn)因素·無(wú)高血壓，有0~2個(gè)危險(xiǎn)因素b·依據(jù)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》推薦，我國(guó)成人10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可以劃分為超高危、極高危、高危、中危和低危。中國(guó)成人ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD

風(fēng)

險(xiǎn)

評(píng)

估《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀a高危因素包括：1.LDL-C≤1.8mmol/L,

但再次發(fā)生嚴(yán)重ASCVD事件，2.早發(fā)冠心病[年齡<55/65歲(男/女)],3.

家族性高膽固醇血癥或基線(xiàn)LDL-C≥4.9mmol/L,4.既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史，5.

糖尿病，6.

高血壓，7.

慢性腎臟病3~4期，8.

吸煙；b危險(xiǎn)因素包括：·

年齡≥45/55歲(男/女)、·

吸煙、·

高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L;·

對(duì)<40歲的糖尿病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)糖尿病可作為1個(gè)危險(xiǎn)因素關(guān)于上頁(yè)《中國(guó)成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》表的備注：ASCVD

風(fēng)

險(xiǎn)

評(píng)

估《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀·對(duì)于年齡<55歲的ASCVD低、中危人群，需評(píng)估ASCVD的余生風(fēng)險(xiǎn)?！鼍哂幸韵氯我?個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，

ASCVD

余生風(fēng)險(xiǎn)為高危：1.收縮壓≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥100mmHg;2.非HDL-C≥5.2mmol/L;3.HDL-C<1.0mmol/L;4.體重指數(shù)≥28.0kg/m2;5.

吸煙。ASCVD

風(fēng)

險(xiǎn)

評(píng)

估《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀(一)干預(yù)靶點(diǎn)1.LDL-C

是首要干預(yù)靶點(diǎn)：LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降約20%[14,15]。因此，多數(shù)國(guó)家或地區(qū)的血脂管理指南均推薦將LDL-C作為降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。不同ASCVD

危險(xiǎn)分層的人群LDL-C降低的目標(biāo)值不同(表5)。表5ASCVD不同危險(xiǎn)分層人群LDL-C的目標(biāo)值LDL-C目標(biāo)值<1.4mmol/L(55mg/dl)且降幅≥50%<1.8mmol/L(70mg/dl)且降幅>50%<2.6mmol/L(100mg/dl)<2.6mmol/L(100mg/dl)<3.4mmol/L(130mg/dl)血脂異常治療注：ASCVD動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C低密度脂蛋白膽固醇；糖尿病患者目標(biāo)值應(yīng)參照上一級(jí)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層超高危極高危a高危a中

危低危a2.非HDL-C可作為ASCVD的次要干預(yù)靶點(diǎn)：對(duì)于高TG血癥、糖尿病、代謝綜合征、肥胖等患者，僅考慮LDL-C存在一定局限性，而非HDL-C代表全部致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固

醇，受TG波動(dòng)影響小，檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定，可作為上述人群ASCVD

的次要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C+0.8

mmol/L。(二)生活方式干預(yù)·生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)，包括合理飲食、適度鍛煉、控制體重、戒煙、限酒等。無(wú)

論是否采用藥物進(jìn)行降脂治療，均須進(jìn)行生活方式干預(yù)。飲食中須限制飽和脂肪酸及反式脂

肪酸的攝入，增加全谷薯類(lèi)、膳食纖維(25~40g/d)

及魚(yú)類(lèi)攝入。對(duì)于A(yíng)SCVD

中危及以上

的人群或合并高膽固醇血癥的患者，應(yīng)降低膽固醇的攝入(<300mg/d)

。適度鍛煉，每周5~7次，每次30min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。建議不飲酒或限量飲酒，尤其對(duì)于TG升高的患者。應(yīng)積極戒煙。血脂異常治療(三)藥物治療：對(duì)于通過(guò)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)值的患者，應(yīng)考慮加用降脂藥物。降脂藥物主要分為降膽固醇藥物和降TG藥物。1.他汀類(lèi)藥物是血脂異常藥物治療的基石：他汀類(lèi)藥物是3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，可抑制膽固醇合成，降低血清TC、LDL-C

和Apo

B水

平，還可輕度降低血清TG水平。他汀類(lèi)藥物是防治ASCVD

的基礎(chǔ)用藥，研究證實(shí)他汀類(lèi)藥物不僅可降低ASCVD

患者心血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16,17,18],還可降低ASCVD

高危人群發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[19,20,21]。他汀類(lèi)藥物劑量倍增時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降幅僅約為6%,而不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。在我國(guó)開(kāi)展的CHILLAS

研究結(jié)果顯示，他汀類(lèi)藥物劑量增加1~2倍并不能進(jìn)一步降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心血管

事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]。結(jié)合我國(guó)人群對(duì)大劑量他汀的耐受性較差，建議采用中等強(qiáng)度他

汀進(jìn)行治療(LDL-C

降幅25%~50%),詳見(jiàn)表6。血脂異常治療·對(duì)于通過(guò)他汀類(lèi)藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)維持原有他汀及劑量長(zhǎng)期治療，定期隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)血LDL-C水平。LDL-C仍未達(dá)標(biāo)患的者，建議聯(lián)合非他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低LDL-C

。血脂康的主要成分為

13種天然復(fù)合他汀，系無(wú)晶體結(jié)構(gòu)的洛伐他汀及其同類(lèi)物，CCSPS研究等證實(shí)血脂康膠囊可降低冠心病患者總死亡率和心血管事件發(fā)生率[23]。阿托伐他汀10~20mg/d,每日1次瑞舒伐他汀5~10mg/d,每日1次氟伐他汀80mg/d,每日1次洛伐他汀40mg/d,每日1次匹伐他汀2~4mg/d,每日1次普伐他汀40

mg/d,每日1次，辛伐他汀20~40mg/d,每日1次血脂康°0.6g,每日2次注：a血脂康的主要成分為13種天然復(fù)合他汀表6臨床常用的中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物藥物血脂異常治療劑量·他汀類(lèi)藥物總體安全性好，治療獲益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)。謹(jǐn)慎判斷“他汀不耐受”是克服我國(guó)血脂異常藥物治療率低的重要環(huán)節(jié)。他汀類(lèi)藥物治療期間出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)時(shí)，不應(yīng)輕易停藥，應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可減量或停藥(圖1)?！らL(zhǎng)期服用大劑量他汀可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為9%~12%[24],但由于他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療心血管總體獲益遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)論是糖尿病高危人群還是普通糖尿病患者，有他汀類(lèi)藥物適應(yīng)證者均應(yīng)堅(jiān)持服藥。血脂異常治療·需關(guān)注他汀類(lèi)藥物與其他藥物間的相互作用。大部分他汀通過(guò)細(xì)胞色素P450(CYP450)

代謝，與其他通過(guò)此通路代謝的藥物聯(lián)用

時(shí)會(huì)增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，如胺碘酮、鈣通道拮抗劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、抗真菌藥物(如伊曲康唑、酮康唑等)、環(huán)孢菌素以及某些食物(如大量飲用西柚汁),因此與上述藥物聯(lián)用時(shí)需避免使用

大劑量他汀，并加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。·此外，他汀類(lèi)藥物與吉非羅齊聯(lián)用也會(huì)增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免聯(lián)用，但與其他貝特類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)肌病風(fēng)險(xiǎn)不大。血脂異常治療2.

非他汀類(lèi)降膽固醇和甘油三酯藥物：除他汀類(lèi)藥物以外，還有多種藥物能可顯著降低LDL-C水平，包括腸道膽固醇

吸收抑制劑、

PCSK9抑制劑等。降TG

藥

物包括貝特類(lèi)、高純度w3

多不飽和脂肪

酸制劑

(w3PUFA)

等。非他汀類(lèi)降膽固醇和甘油三酯藥物的作用機(jī)制、常用

劑量及療效等詳見(jiàn)表7血脂異常治療2.降TG

的策略

：對(duì)于高TG

血癥患者，在查找并糾正繼發(fā)原因、改善生活方式、優(yōu)化降糖方案的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)TG

升高幅度和ASCVD危險(xiǎn)分層，適時(shí)啟動(dòng)他汀類(lèi)或貝特類(lèi)等藥物治療，具體策略參見(jiàn)圖3。·近年來(lái)，研發(fā)出了多種作用于新靶點(diǎn)的新型降脂藥物，如PCSK9

小干擾mRNA制劑英克西蘭，其降LDL-C

的效果與PCSK9

單抗相當(dāng)，但作用持久，每注射1

次，療效可維持6個(gè)月。英克西蘭分別于2020年和2021年在歐洲和美國(guó)上市，

2023年11月在中國(guó)上市，用于治療家族性高膽固醇血癥及ASCVD,

但目前價(jià)格昂貴，在我國(guó)人群中的費(fèi)用效益比等仍有待評(píng)估。(四)降脂治療策略1.降膽固醇的策略：根據(jù)個(gè)體血LDL-C

水平及ASCVD

危險(xiǎn)分層，確定LDL-C

目標(biāo)值和/或降低幅度，對(duì)于高危及以上的患者可考慮起始降膽固醇藥物聯(lián)合治療(圖

2)。血脂異常治療·血脂篩查和隨訪(fǎng)，

一是為了提高人群血脂異常知曉率，以便積極地進(jìn)行管理，二是用于監(jiān)測(cè)血脂異常的治療效果，以便提高控制率。不同人群血脂監(jiān)測(cè)頻率不同，此外還需定期對(duì)安全性指標(biāo)進(jìn)行隨訪(fǎng)。監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)計(jì)劃可為

患者長(zhǎng)期、安全、有效的血脂管控提供保障，以期減少不良心血管事件的發(fā)生?！?/p>

血脂篩查和隨訪(fǎng)計(jì)劃推薦如下：(1)18歲及以上成人每2年檢測(cè)1次血脂常規(guī)指標(biāo)(包括TC、TG、LDL-C、HDL-C)。(2)ASCVD高危人群，每年至少檢測(cè)1次血脂常規(guī)指標(biāo)。(3)僅進(jìn)行飲食控制者，3~6個(gè)月后應(yīng)復(fù)查血脂常規(guī)指標(biāo)，若達(dá)標(biāo)，則維持非藥物治療，保持6個(gè)月1次的隨訪(fǎng)頻率。(4)剛啟動(dòng)降脂藥物治療或調(diào)整治療劑量的患者，建議4~6周復(fù)查血脂常規(guī)指標(biāo)及肝酶、肌酸激酶。(5)降脂達(dá)標(biāo)的患者，建議每3~6個(gè)月復(fù)查1次血脂常規(guī)指標(biāo)及肝酶、肌酸激酶，若有其他需復(fù)查的因素(如ASCVD等級(jí)變化等),可增加檢測(cè)頻率?！ば枳⒁猓芾?生活方式干預(yù)、降脂藥物治療)必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能有良好的臨床獲益。血脂篩查和隨訪(fǎng)危險(xiǎn)分層LDL-C日標(biāo)值超高危<1.4mmol/L(55mg/dl)且降幅≥50%極高危a<1.8mmol/L(70mg/dl)且降幅>50%高危a<2.6mmol/L(100mg/dl)中危<2.6mmol/L(100mg/dl)低危a<3.4mmol/L(130mg/dl)■

血脂異常管理干預(yù)靶點(diǎn)1.LDL-C是首要干預(yù)靶點(diǎn)：LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降約20%。

ASCVD不同危險(xiǎn)分層人群LDL-C的目標(biāo)值

注：

ASCVD動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，

LDL-C低密度脂蛋白膽固醇；a糖尿病患者目標(biāo)值應(yīng)參照上一級(jí)危險(xiǎn)

分層血脂異常的治療《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀一、生活方式干預(yù)■

生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)，

該共識(shí)推薦采取健康的生活方式，包括合理飲食、適度鍛煉、控制體重、戒煙、限酒等。·

飲食中須限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，

增加全谷薯類(lèi)、膳食纖維(25g/d~40g/d)

及魚(yú)類(lèi)攝入。·

對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病

(ASCVD)中危及以上的人群或合并高膽固醇血癥的患者，應(yīng)降低膽固醇的攝入

(<300

mg/d)

?！?/p>

適度鍛煉，每周可進(jìn)行5次~7次、每次30min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)?！?/p>

建議不飲酒或限量飲酒，尤其對(duì)于甘油三酯升高的患者。血脂異常管理干預(yù)策略《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀二、藥物治療·

PCSK9抑制劑：如依洛尤單抗、阿利西尤單抗等。采用該類(lèi)藥物治療，患者LDL-C降幅可以達(dá)到50%~70%,與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用可進(jìn)一步降低心血管疾病患者的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?！つ懝檀嘉找种苿喝缫勒埯湶肌⒑２湶嫉?。采用該類(lèi)療法治療，患者的LDL-C降幅可達(dá)18%~20%。2.降甘油三酯藥物>

降甘油三酯藥物主要包括貝特類(lèi)、處方級(jí)高純度w3

多不飽和脂肪酸制劑

(w3PUFA)。·

貝特類(lèi)藥物：如非諾貝特、苯扎貝特、吉非羅齊等。采用該類(lèi)療法治療，患者甘油三酯降幅可達(dá)30%~50%。·

處方級(jí)高純度w3PUFA:

指純度達(dá)到90%以上的魚(yú)油制劑，成分為二十碳五烯酸

(EPA),

或EPA和二十二碳六烯酸

(DHA)。

采用該類(lèi)療法治療，患者甘油三酯降幅可達(dá)20%~30%;此外，

每天4g

高純度EPA

可在他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。血脂異常管理干預(yù)策略《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀服用他汀類(lèi)藥物治療期間血清肌酸激酶升高血清肌酸激酶<4倍

ULN肌無(wú)力或肌肉不適

有

無(wú)他汀類(lèi)藥物減量篩查其他致肝損傷的原因(肝炎、膽道疾病、其他藥物)進(jìn)行保肝治療1周后復(fù)查血清肌酸激酶2周后復(fù)查肝功血清肌酸激酶無(wú)下降

血清肌酸激酶下降肝功能無(wú)好轉(zhuǎn)

肝功能好轉(zhuǎn)他汀類(lèi)藥物再次加至中等強(qiáng)度隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院他汀類(lèi)藥物不良反應(yīng)處理流程圖血

清

轉(zhuǎn)

氨

酶

<

3

倍

ULN和/或總膽紅素

<2倍ULN血清轉(zhuǎn)氨酶≥3倍

ULN和/或總膽紅素

>

2

倍ULN恢復(fù)或維持他汀類(lèi)藥

物治療隨訪(fǎng)無(wú)需停用他汀類(lèi)藥物

暫停過(guò)量運(yùn)動(dòng)適當(dāng)增加飲水停用他汀類(lèi)藥物

暫停過(guò)量運(yùn)動(dòng)適當(dāng)增加飲水停用他汀類(lèi)藥物

增加飲水或輸液停用他汀類(lèi)藥物

進(jìn)行保肝治療血清肌酸激酶≥4倍ULN血清轉(zhuǎn)氨酶升高《社區(qū)成人血脂異常管理專(zhuān)家共識(shí)(2024年)解讀1.

降膽固醇的策略：

根據(jù)個(gè)體血LDL-C水平及ASCVD危險(xiǎn)分層，確定LDL-C目標(biāo)值和/或降低幅度，對(duì)于高危及以上的患者可考慮起始降膽固醇藥物聯(lián)合治療(圖2)。他汀耐受預(yù)估他汀+膽固醇吸收

抑制劑控制LDL-C<1.4

mmol/L或降幅50%以上他汀不耐受

他汀耐受使用PCSK9或

中等強(qiáng)聯(lián)用膽固醇吸

度他汀收抑制劑4~6周后LDL-C>1.8

mmol/L或

降幅<50%中等強(qiáng)度他汀+

膽固醇吸收抑

制劑是中等強(qiáng)度他

汀+膽固醇

吸收抑制劑否中等強(qiáng)度他汀+PCSK9i是[生活方式

干預(yù)+中等強(qiáng)度他汀否3~6個(gè)月后

復(fù)查血脂

常規(guī)指標(biāo)是生活方式

干預(yù)，可

考慮啟動(dòng)

中等強(qiáng)度

他