外科住院病歷范文30份

外科住院病歷范文30份第1篇外科住院病歷范文30份第1篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及

會(huì)診意見(jiàn)

D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后

24小時(shí)

9、問(wèn)診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺(jué)得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書(shū)寫(xiě)。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)E。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后

的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)

果D。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱(chēng)B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠(chǎng)家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時(shí)光

9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號(hào)B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關(guān)檢查

E。醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10、門(mén)診病歷包含（）

A。病歷首頁(yè)B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報(bào)告單

E。醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。

（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)

囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀(guān)察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（）處或累計(jì)超過(guò)（）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門(mén)診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線(xiàn)，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡(jiǎn)答題：（每題5分：共20分）

1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過(guò)資料包括哪些？

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試答案

單選：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多選：

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空題

1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244?？陀^(guān)真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過(guò)敏史9。紅紅職稱(chēng)修改時(shí)光10。1/3

決定題：

1?！?。×3。√4。×5?！??！?。√8?！??！?0√

外科住院病歷范文30份第2篇第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的'記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

外科住院病歷范文30份第3篇第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨川醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

外科住院病歷范文30份第4篇一、名詞解釋?zhuān)?0分）

1。病歷

2。病歷書(shū)寫(xiě)

3。處方

二、填空題（30分）

1。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)（）、（）、（）、（）、（）。

2。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用（）和（）的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

3。因搶救急危病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

4。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用（）書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光，采用（）小時(shí)制記錄。

5。首次病程記錄，由（）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時(shí)（）。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，應(yīng)（）。

7。處方分為（）、