胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座

第一節(jié)解剖生理概要

一、胃解剖

（一）位置、形態(tài)

胃分為三個(gè)區(qū)：

小彎與大彎各分為3段，連線、賁門切跡。

U：賁門胃底部u(upper)；

m：胃體部m(middle)；

L：幽門部Ｌ(Lower)；

賁門、幽門、胃竇、角切跡（幽門竇切跡）小彎短是大彎1/3。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)（二）胃壁結(jié)構(gòu)

1、漿膜

2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門、賁門區(qū)增厚，形成賁門幽門擴(kuò)約肌。

3、粘膜下層：有豐富淋巴組織，血管N。

4、粘膜層：

①粘膜與肌層間有一定活動(dòng)度，形成不規(guī)則皺壁。

②胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層。

③胃腺分為：幽門腺

賁門腺均在胃固有膜內(nèi)

胃底腺胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)腺細(xì)胞：

壁C：鹽酸、抗貧血因子

主C：胃蛋白酶原

粘液C：粘液、堿性、保護(hù)胃粘膜

未分化C：

內(nèi)分泌C：

胃竇粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生長(zhǎng)素DC。嗜銀C。

胃韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃胰韌帶、胃左A在其內(nèi)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)胃血管：

腹腔A胃左A

小彎弓

肝固有A胃右A

胃12指腸A胃網(wǎng)膜右A

大彎弓，無(wú)血管區(qū)

脾A胃網(wǎng)膜左A

脾A胃后A（1-2支）

脾A分支胃短A

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)胃V：

與A伴行：胃左V（冠狀V）—脾V

胃右V—門V

胃短V

脾V

胃網(wǎng)膜左V

胃網(wǎng)膜右V—腸系膜上V胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)（三）胃淋巴引流

沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。分為四群：

①胃小彎上部淋—腹腔淋巴結(jié)群

②胃小彎下部淋—幽門上淋巴結(jié)群

③胃大彎右側(cè)淋—幽門下淋巴結(jié)群

④胃大彎左側(cè)淋—胰脾淋巴結(jié)群

胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富，并經(jīng)賁門與食管經(jīng)幽門與12指腸交通，胃壁內(nèi)擴(kuò)散，侵及食管及12指腸。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)（四）胃N

交感N—來(lái)自腹腔N—抑胃酸與運(yùn)動(dòng)

副交感N—左右迷N—促胃分泌與運(yùn)動(dòng)

左迷走N：肝支

胃支（前）胃竇“鴉爪”

右迷走N：腹腔支

胃后支

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)

胃生理：

（一）運(yùn)動(dòng)：

近端慢縮：輔助力

遠(yuǎn)端蠕動(dòng)：“饑餓收縮”過(guò)去

幽門活動(dòng)：“關(guān)、開(kāi)”防倒流

①12指腸—“幽門”—胃內(nèi)壓力差,一致性

②胃腸激素對(duì)胃排空調(diào)整，神經(jīng)體液原因，調(diào)控，胃腸激素（內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌、肽能N遞質(zhì)）。

③N調(diào)整：

容性舒張—迷N內(nèi)臟N

交感N—膽堿能N元釋放遞質(zhì)作用于平滑肌C抑制胃運(yùn)動(dòng)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)（二）分泌

1、自然分泌：不受食物刺激基礎(chǔ)胃液分泌，量小。

2、刺激分泌：時(shí)短、餐后量20-30%。

①迷走相（頭相）：時(shí)短、餐后量20-30%，食—視—大腦N中樞興奮迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。

迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)②胃相：

食進(jìn)胃后分泌↑，物理容量

胃酸分泌↑

食物化學(xué)成份↑↑

當(dāng)竇部PPH=1.5時(shí)，胃泌素停頓分泌（12指腸潰瘍時(shí)這種反饋機(jī)制缺點(diǎn)）。

③腸相：

食進(jìn)小腸后引發(fā)胃酸分泌：占5-10%

食在小腸膨脹，化學(xué)成份刺激，食物排出近端小腸。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)三、12指腸解剖生理：

球：大部由腹膜遮蓋、活動(dòng)

降、固定后腹膜

水：完全固定于腹后壁，腸系膜上A、V

升：且向上行，下行與空接（Treitz韌帶）

生理：

分泌堿性液：

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)含各種消化酶：

含GC泌素：

胰泌素：

促膽素：

胃肽：

12指腸血供：

胰12指腸上A

吻合支

胰12指腸下A胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)胃12指腸潰瘍外科治療

定義：（gastrodudenalulcer）胃12指腸粘膜不足圓形橢圓形全層粘膜缺損

胃鏡

胃酸分泌機(jī)制

幽門螺桿菌（helicobacterpylori）

“診療和治療發(fā)生根本改變”。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病理性高胃酸分泌

1、“無(wú)酸則無(wú)潰瘍”，潰瘍史發(fā)生在分泌胃酸粘膜處，接觸胃酸粘膜處。

2、迷走N張力，興奮度相關(guān)，增加粘膜損傷，胃腸肽、胃泌素、生長(zhǎng)抑素。

3、壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞對(duì)胃泌素敏感性↑。

4、潰瘍病人基礎(chǔ)胃酸與刺激胃酸均高于正常人。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)（二）幽門螺桿菌致病作用

1、胃12指腸潰瘍病人幽門螺桿菌檢出率70%和90%。

2、當(dāng)前認(rèn)為其致病原因：

①分泌尿素酶

蛋白酶

磷脂酶對(duì)胃粘膜損傷

過(guò)氧化物酶

②介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)

③含有細(xì)胞空泡毒素及毒素相關(guān)蛋白

釋放胃泌素反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙

GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑

↓

GC↓↓——胃泌↓↓——PH<3時(shí)

（被破壞）胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)（三）胃粘膜障損害：分為三部分

1、粘液—碳酸氫鹽：粘液與上皮C間保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氫鹽結(jié)合，使胃內(nèi)PH=2.0。

2、胃粘膜上皮C緊密連接：H+反向彌散，Na向胃腔彌散，上皮C強(qiáng)再生能力。

3、豐富胃粘膜血流：氧、營(yíng)養(yǎng)、分泌HCO3-去除有害物H+。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)（四）非甾體類抗炎藥及其它藥品相關(guān)性潰瘍。

消炎痛、膽鹽、酒精、皮質(zhì)類固醇

與12指腸遺傳

特殊N系統(tǒng)類型含有“潰瘍病素質(zhì)”

（五）但實(shí)際情況中：胃潰瘍、胃酸↓

①胃潴留，胃竇分泌和胃泌素↑、酸↑↑。

②12指腸液反流，損害胃粘膜屏障，H+反向彌散。

③壁C功效異常。

④局部粘膜下供血不足，胃小彎竇與富含壁C、胃底、體、粘膜交界處。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)12指腸潰瘍外科治療

臨床特點(diǎn)：節(jié)律性疼痛

1、年青，多見(jiàn)于30歲左右，男>女。

2、上腹劍下節(jié)律性疼痛、燒灼樣或鈍痛

疼痛與進(jìn)食親密相關(guān)

饑餓疼—進(jìn)食后緩，夜間疼—基礎(chǔ)胃酸

服抗酸藥—緩，秋、冬季好發(fā)秋、

3壓痛：劍突偏右。4、X線、纖維胃鏡33胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)治療：

1、外科手術(shù)適應(yīng)證：

①嚴(yán)重并發(fā)癥：（絕對(duì)）

穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻

②內(nèi)科治療無(wú)效（相對(duì)）

A、潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重

B、纖維鏡下潰瘍深大,X線較大龕影,球部畸形

C、既往有穿孔、大出血或重復(fù)出血史，潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。

2、手術(shù)治療方法：

（1）胃大部切除術(shù)

（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)

胃潰瘍外科治療

發(fā)病年紀(jì)40-50歲，95%胃潰瘍位于胃小彎。其中60%發(fā)生在距幽門6cm以內(nèi)。

臨床表現(xiàn)：

1、胃潰瘍分為四型：

Ⅰ：角跡附近，多在胃竇部（2cm以內(nèi)）

Ⅱ：胃與12指腸潰瘍并存，潰瘍發(fā)生在近幽門處胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)

Ⅲ：胃竇區(qū)（系非甾體類抗炎藥長(zhǎng)久使用所致）

Ⅳ：高位胃潰瘍，較少見(jiàn)，約占胃潰瘍總數(shù)5%，潰瘍多位于胃上部1/3，胃小彎高位距賁門4cm內(nèi)。（病人血型多為“O”型，胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易出血，再出血，并發(fā)穿孔。）胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)2、臨床特點(diǎn)：

（1）節(jié)律性不如12指腸潰瘍顯著。

（2）進(jìn)食痛可止，也可無(wú)用，餐1~2h疼開(kāi)始。

進(jìn)食—痛加重。

（3）壓痛點(diǎn)，劍突與臍正中線或偏左。

（4）經(jīng)內(nèi)科治療后較12指腸潰瘍易復(fù)發(fā)、出血、穿孔。

（5）5%可發(fā)生癌變。（年紀(jì)大，癥狀不經(jīng)典，癥狀嚴(yán)重，體重↓消瘦）

（6）X線：周圍光滑，整齊龕影，粘膜呈放射狀集中，龕影不規(guī)，周圍壁硬，粘膜中止，惡潰表現(xiàn)。

（7）纖維胃鏡：形態(tài)、大小、粘膜、取檢。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)治療：

胃潰瘍具以下特點(diǎn)：

1、內(nèi)科治療總死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于外科治療。

2、藥品治療效果差，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，易出血、穿孔。

3、年紀(jì)偏大，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率高。

4、能夠癌變。

5、胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者區(qū)分困難，（10%病人認(rèn)為潰瘍而切出是胃Ca。）

因而胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較12指腸寬。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證：

1、嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12W，潰瘍不愈。

2、內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，尤其是6~12月內(nèi)即復(fù)發(fā)者，說(shuō)明病人是“潰瘍素質(zhì)”。

3、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻，潰瘍穿孔。

4、胃12指腸復(fù)合潰瘍。

5、直徑大于2.5cm以上巨大潰瘍或疑惡性者。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)手術(shù)方法：

1、對(duì)無(wú)并發(fā)癥胃潰瘍，可采取胃大部切除，胃12指腸吻合術(shù)。

2、對(duì)合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者，采取胃大部切除術(shù)治療并兼顧手術(shù)止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。

3、高位胃潰瘍治療術(shù)式選擇，應(yīng)依據(jù)病人普通情況及潰瘍位置大小，是否穿透等詳細(xì)情況而定，包含潰瘍?cè)趦?nèi)遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，半口胃空腸吻合。

潰瘍過(guò)高可行潰瘍曠置遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

4、對(duì)胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用碳酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除術(shù)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)胃12指腸潰瘍急性穿孔

急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是常見(jiàn)并發(fā)癥。

12指腸穿孔多在前壁球部。

胃潰瘍穿孔多在小彎。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)病因病理：

1、胃、12指腸潰瘍粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用結(jié)果。

重復(fù)發(fā)作與緩解—發(fā)生、發(fā)展愈合交替，正常結(jié)構(gòu)破壞，壞死組織代替，最終穿透肌層，漿膜層形成急性穿孔（前），慢性穿透性潰瘍（后）。

2、幽門螺桿菌關(guān)系親密

3、穿孔后—化學(xué)性—細(xì)菌性—中毒性休克。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)臨床表現(xiàn)：

1、有潰瘍病史（10%無(wú)）。

2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)。

3、穿孔后主要癥狀；突然發(fā)生腹痛，猛烈、刀割樣或撕裂樣，始于上腹涉及全腹?！鼓ぱ?、板狀腹。

4、消化道癥狀、惡心、嘔吐。

5、全腹肌擔(dān)心呈木板狀壓痛反跳痛，以右上腹顯著。

6、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。

7、X線膈下有星月?tīng)钣坞x氣體（80%）。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)診療和判別診療：

潰瘍史+癥狀+體征。

以下情況診療困難：

1、既往無(wú)經(jīng)典潰瘍病史。

2、老年、小兒癥狀敘不清，癥狀不經(jīng)典。

3、空腹發(fā)病，且穿孔小，漏出物少。

4、后壁潰瘍小穿孔，漏出與進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。

5、身體虛弱。

6、肥胖。

7、起病后使用了止痛劑。

8、X線無(wú)膈下游離氣體。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)判別診療：

1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。

2、急性膽囊炎：

3、急性闌尾炎：

治療：

1、非手術(shù)治療：

年輕，病史短，空腹，癥狀體征輕，6~8h觀察，癥狀加重及時(shí)手術(shù)。

胃腸減壓、輸液及抗生素，治愈后應(yīng)胃鏡檢驗(yàn)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)2、手術(shù)治療：

（1）單純修補(bǔ)縫合術(shù)：手術(shù)短，操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)小，2/3病人因潰瘍需行二次手術(shù)。

（2）徹底性手術(shù)（穿孔潰瘍一次治療）

術(shù)式：A、胃大部切除術(shù)。

B、迷走N切+胃竇切。穿孔縫合+迷切+

胃空腸吻合術(shù)，高選迷N切斷術(shù)。

（12指腸潰瘍）

C、電視腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。

術(shù)前休克

危險(xiǎn)原因穿孔時(shí)間

嚴(yán)重疾病

無(wú)三危險(xiǎn)死亡率0.4%。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)胃12指腸潰瘍大出血

嘔血、黑便（柏油樣便），BP↓，P↑。

5-10%胃12指腸潰瘍出血經(jīng)非手術(shù)不能止血。

病因病理：

1、胃潰瘍（Gastriculcer）動(dòng)脈出血多：左、右A分支側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。

2、十二指腸潰瘍（duodendulcer）:胃12指腸上A，胰12指腸上A。

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)3、胃十二指腸潰瘍（Gasteoduodendulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。

4、BP↓血流緩凝塊止血，胃12指腸內(nèi)容物，不停蠕動(dòng)，再次出血。

5、幽門螺桿菌關(guān)系親密。

臨床表現(xiàn)：

1、大嘔血，解柏油樣便，呈鮮紅。

2、病史。

3、嚴(yán)重時(shí)出血休克狀，P↑、BP↓、暈覺(jué)。

4、紅C壓跡<30%—出血量1000ml以上。

5、上腹壓痛。

6、腸鳴音增多。

7、前壁穿孔后壁出血同時(shí)存在。（12指腸）胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)判別診療：

潰瘍病史

胃癌

食管靜脈曲張出血

膽道出血

出血24h內(nèi)胃鏡陽(yáng)性率70~80%，>48h陽(yáng)性率↓。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)

治療：

1、非手術(shù)治療（大部分可治愈）

（1）補(bǔ)充血容量

（2）給O2鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素應(yīng)用。

（3）急診纖維胃鏡診療與止血。

2、手術(shù)治療：

（1）指征：

①嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克，多為難止較大血管破裂。

②6-8h內(nèi)輸血600-800ml，P、BP不能好轉(zhuǎn)，或24h內(nèi)輸血1000ml以上才能維持血壓和紅細(xì)胞比容者。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)

③很快前出現(xiàn)類似大出血。

④正在接收內(nèi)科藥品治療。

⑤年紀(jì)>60歲。

⑥合并穿孔或幽門梗阻。

（2）急診手術(shù)（宜在出血48h內(nèi)進(jìn)行）

①潰瘍?cè)趦?nèi)胃大部切除術(shù)。

②12指腸后壁穿透性潰瘍（penetratingulcer）應(yīng)行曠置：切開(kāi)12指腸前壁，貫通縫合出血?jiǎng)用}，關(guān)閉12指腸殘端，縫合胃12指腸A+胰12指腸上A。

③止血后迷走N干切斷+胃竇切除或幽門成形術(shù)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)胃12指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

幽門梗阻（poloricobstruction）：幽門管、幽門部、12指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣性水腫。

病理：幽門梗阻有三種

痙攣性

炎癥性

瘢痕性—部分—完全性

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)臨床表現(xiàn)：

置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹脹。

嘔吐，隔日食—完全，無(wú)膽汁

有膽汁—不完全

腹部、胃型

消耗：脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。

診療：

X線：見(jiàn)胃擴(kuò)大，張力低，胃潴留（6h1/4，瘢痕性梗阻24h仍有殘留）。

判別：胃癌，12指腸球部以下梗阻，腫瘤、瘀滯。

治療：

瘢痕性梗阻應(yīng)予手術(shù)治療，單純性痙攣性或炎癥性水腫幽門梗阻可給予非手術(shù)治療。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)手術(shù)方式

一、胃切除術(shù)

全胃切除術(shù)

近端胃切除術(shù)

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（胃大部切除術(shù)）

范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，胃體遠(yuǎn)側(cè)部分，胃竇部、幽門部和12指腸球部近側(cè)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)理由：

①切除胃竇部，消除了胃泌素引發(fā)（胃相）胃酸分泌。

②切除胃體大部，降低了分泌酸、胃蛋白酶壁C、主C數(shù)，阻斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌靶器官↓。

③切除了潰瘍好發(fā)部位。

④切除了潰瘍本身。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)重建方式：

BillrothⅠ：胃12指腸吻合術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：1、靠近正常生理狀態(tài)

2、胃腸紊亂并發(fā)癥少

缺點(diǎn)：1、12指腸潰瘍較大,炎癥、水腫

行BI難。

2、胃切除范圍受限

多用于胃潰瘍。

BillrothⅡ：胃大部切除胃空腸吻合術(shù)（結(jié)腸前、結(jié)腸后）。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)

方法：切除胃遠(yuǎn)端，縫閉12指腸殘端，殘胃與上端空腔吻合。

優(yōu)點(diǎn)：1、胃切除較多

2、吻合也不致張力過(guò)大

3、潰瘍復(fù)發(fā)低

4、12指腸潰瘍較大亦可行曠置術(shù)

缺點(diǎn)：1、術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較BI多

2、生理擾亂大

（Roux-en-y）胃空腸吻合術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，較少用，含有術(shù)后降低，膽胰經(jīng)過(guò)殘胃優(yōu)點(diǎn)。

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)胃切除胃腸重建基本要求：

1、范圍：左A第1分支右與胃網(wǎng)膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。

2、胃潰瘍病灶應(yīng)切除，12指腸潰瘍病灶不易切時(shí)行曠置，行胃竇部粘膜剔除。

3、吻合口、2指寬，3cm為宜。

4、近端空腸長(zhǎng)度，距屈氏（Treitz），結(jié)腸前8-10cm，結(jié)腸后6~8cm。

5、吻合口與結(jié)腸關(guān)系：結(jié)前、結(jié)后。

6、近端空腸段與胃大小彎關(guān)系“近高于遠(yuǎn)”。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)二、胃迷走N切斷術(shù)：

Dragstedt于40年代提出。

頭相胃酸分泌—基礎(chǔ)胃酸中無(wú)游離酸

要求迷走N引發(fā)胃泌素分泌被消除

阻斷了胃相胃酸分泌

完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來(lái)到達(dá)治療12指腸潰瘍。

夜間高酸現(xiàn)象不復(fù)存在（降低80-90%）

基礎(chǔ)胃酸中不出現(xiàn)游離酸

組織胺test最大胃酸分泌量較術(shù)前少70-80%。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第45頁(yè)胰島素test判斷迷N是否完全切斷：胰島素0.2/kgH血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引發(fā)迷N引發(fā)胃酸分泌。

反應(yīng)消失，基礎(chǔ)胃酸<2mmol/H

完全切斷<1mmol/H

迷走N切斷術(shù)有三種類型：

1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷（全胃）。

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃底體分支）。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第46頁(yè)三、手術(shù)方式選擇

胃潰瘍應(yīng)以胃大部切除，BⅠ首選

12指腸潰瘍BⅡ

迷走神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)選擇高酸12指腸潰瘍病人。

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第47頁(yè)手術(shù)效果評(píng)定：

VisickⅠ：優(yōu)無(wú)任何癥狀，營(yíng)養(yǎng)良好。

Ⅱ：屬良偶有輕微不適及上腹飽脹，

腹瀉或有輕度傾倒綜合癥，

調(diào)整飲食能控制。

Ⅲ：屬中輕中傾倒綜合征，反流性

胃炎，用藥品調(diào)理可堅(jiān)持

工作，正常生活。

Ⅳ：差中—重傾倒綜合征，顯著

發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工

作，不能正常生活多需再

次手術(shù)。

Visick對(duì)迷切應(yīng)依據(jù)胃鏡。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥：

（一）胃切除術(shù)后并發(fā)癥

1、術(shù)后出血

24h內(nèi)<300ml暗紅色血液。

24h后仍有鮮紅色血—術(shù)后出血。

原因：

①吻合口出血，“24h內(nèi)為止血不嚴(yán)，縫合線針距過(guò)大，收縮不緊，粘膜撕裂。

4-6天，粘膜壞死脫落；10-20天，吻合口縫線感染。

②遺漏病變

③曠置高位潰瘍及12指腸潰瘍出血。

處理：

非手術(shù)止血，禁食止血藥品，支持。出血>500ml/h應(yīng)手術(shù)止血。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第49頁(yè)２、十二指腸殘端破裂：

原因：

①十二指腸潰瘍切除困難，強(qiáng)行切除（未行曠置），游離磁多血運(yùn)血供障礙。

②輸入端梗阻

癥狀：猛烈腹痛、腹膜炎

處理：應(yīng)手術(shù)早24~48h,手術(shù)—重縫或引流

>48h手術(shù)殘端放T管+腹腔引流+空腸造口，營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第50頁(yè)3、胃腸吻合口破裂或瘺

原因：

①吻合口張力過(guò)大或吻合口縫合不妥。

②愈合能力差（嚴(yán)重貧血、代蛋白、組織不腫）。

處理：

早—出現(xiàn)腹膜炎—手術(shù)修補(bǔ)

晚—形成不足膿腫—手術(shù)引流

有效胃腸減壓+全身支持。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第51頁(yè)4、術(shù)后嘔吐

（1）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力（胃排空延緩）

原因：

①含膽汁十二指腸液進(jìn)入胃、干擾殘胃功效

②輸出段空腸麻痹，功效紊亂

③變態(tài)反應(yīng)相關(guān)

癥狀：拔胃管后進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食膽汗。

診療：排除機(jī)械性梗阻，X線殘胃無(wú)張力。

處理：

①禁食、減壓、洗胃、支持、水電介質(zhì)平衡。

②胃復(fù)安、馬叮啉、西沙比利胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第52頁(yè)（2）術(shù)后梗阻

①輸入段梗阻

A、急性完全梗阻：

原因：腸段扭曲，系膜過(guò)緊，輸入過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)疝。條帶壓迫，閉襻性梗阻。

癥狀：突發(fā)腹痛猛烈，頻繁嘔吐，量少不含膽汁，上腹壓痛，甚至可及包塊。

處理：手術(shù)，解除梗阻

B、慢性不完全梗阻

原因：輸入對(duì)小彎，過(guò)短成角，過(guò)長(zhǎng)扭曲。

癥狀：進(jìn)食后30′，上腹突然劇痛或絞痛—噴射狀嘔吐，大量不含食物膽汁—癥狀消失（輸入段綜合征）。

處理：非手術(shù)不緩，手術(shù)行側(cè)側(cè)吻合或Roux-y型吻合。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第53頁(yè)胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第54頁(yè)②吻合口機(jī)械性梗阻

吻合口過(guò)小

內(nèi)翻過(guò)多

輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口

③輸出段梗阻

原因：粘連，大網(wǎng)膜水?；驂乃?，炎性塊壓迫結(jié)腸后系膜裂孔未關(guān)閉好。

癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。

處理：手術(shù)胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第55頁(yè)胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第56頁(yè)5、傾倒綜合癥

早期傾倒綜合征：進(jìn)食30′內(nèi)發(fā)生（排空過(guò)快）。

原因：1、食物過(guò)快進(jìn)入空腸上段

2、未經(jīng)胃液混合稀釋呈高滲

3、吻合口過(guò)大

癥狀：1、心血管方面，頭暈、大汗、面色蒼白

P↑R↑

2、胃腸道上腹飽脹、腹瀉

治療：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，較干食物，進(jìn)食后平臥。

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第57頁(yè)晚：遲發(fā)性傾倒綜合征，過(guò)去稱低血糖綜合征，進(jìn)餐后2-4h，心血管舒張癥狀—虛脫。

原因：失去胃竇、幽門，糖過(guò)快進(jìn)入空腸

高血糖素大量釋放并被大量吸收—血糖↑→

空腸上段高滲物質(zhì)→

—刺激胰島β細(xì)胞釋放大量胰島素，血糖降低而發(fā)生。

治療：控制飲食。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第58頁(yè)6、堿性反流性胃炎：見(jiàn)BⅡ

原因：胃大切后1~2年后，胰液膽汁反流入胃，膽鹽，卵磷脂破壞胃粘膜屏障，H+逆向轉(zhuǎn)移，組織胺釋放，粘膜水腫、充血、糜爛、出血。

癥狀：1、上腹部胸骨后連續(xù)燒灼痛。進(jìn)食后加

重，制酸劑治療無(wú)效。

2、嘔吐為膽汁，嘔后不輕。

3、體重減輕，或貧血。

4、胃液中無(wú)游離酸。

5、纖維鏡檢，粘膜充血，水腫、糜爛、

易出血，活檢為萎縮性胃炎。

治療：輕—抗H2受體拮抗，考來(lái)烯胺（消膽胺）

重—手術(shù)—BⅡ改為Roux-y吻合加迷走神

經(jīng)干切除。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第59頁(yè)7、吻合口潰瘍：

原因：胃切除不足，輸入空腸過(guò)長(zhǎng)，胃竇粘膜殘留。

癥狀：術(shù)后2年內(nèi)，潰瘍癥狀出現(xiàn)（12指腸），多出現(xiàn)輸出端后壁，纖維胃鏡確診。

治療：手術(shù)胃次全+迷神經(jīng)干切斷。

8、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：

原因：A，小胃綜合征，傾倒綜合癥，排空快，吸收功效不足。

①體重減輕

②貧血

③腹瀉、脂肪瀉

④骨病、VitD↓胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第60頁(yè)9、殘胃癌

胃12指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后五年以上殘胃發(fā)生癌。

20-25年多見(jiàn)

低酸

膽汁反流

細(xì)菌流入殘胃

慢性萎縮性胃炎

治療：手術(shù)胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第61頁(yè)（二）迷走N切斷術(shù)后并發(fā)癥：

1、吞咽困難。

原因：

①術(shù)中食管下段剝離—食管局部水腫(2W內(nèi))

②進(jìn)入食管支迷N誤切，痙攣狹窄—擴(kuò)張。

2、胃小彎缺血壞死（20%）

原因：①胃小彎前后1-2cm內(nèi)狹窄長(zhǎng)區(qū)內(nèi)胃粘膜

下層不形成血管叢。

②剝結(jié)扎切官局部血運(yùn)較深。

癥狀：①輕潰瘍（20%）

②重全層壞死穿孔

3、腹瀉：1/3病人出現(xiàn)便次增多，與膽酸代謝改變相關(guān)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第62頁(yè)胃腫瘤

胃癌（Carcinomaofstomach）：在全身惡性腫瘤中占第第一位（農(nóng)村）年死亡25.21/10萬(wàn)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第63頁(yè)病因：

（一）胃良性慢性疾病

1、胃潰瘍：其癌變率為5%左右，與癌性潰瘍不易區(qū)分，易誤診。

2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌變率為10%，直徑超出2cm。

3、萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生，并可出現(xiàn)非經(jīng)典增生，可發(fā)生癌變。

4、胃切除術(shù)后殘胃：殘胃粘膜炎性改變，術(shù)后5-有殘胃癌發(fā)生可能，20-25年多見(jiàn)。

胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第64頁(yè)（二）胃粘膜上皮異型性增生

慢性炎癥—粘膜上皮增生—異型性增生，重度75-80%發(fā)展成為癌。

（三）胃幽門螺桿菌：

1、它尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于細(xì)菌生長(zhǎng)，促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌。

2、降低氧自由基消除。

3、毒性產(chǎn)物直接致癌或促作用。

4、感染引發(fā)白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量一氧化氮及氧自由基引發(fā)DNA損傷，基因空變。

5、癌基因產(chǎn)物致癌。

6、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，刺激胃上皮細(xì)胞增殖與畸變，造成胃癌發(fā)生。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第65頁(yè)（四）環(huán)境、飲食原因

食物、煙熏、鹽腌、亞硝酸鹽

生活習(xí)慣、地理原因

病理：

（一）大致類型

早期胃癌、進(jìn)展期胃癌

早期胃癌：僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論大小，有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。

小胃癌：癌直徑0.6-1.0cm

微小胃癌：癌直徑<0.5cm胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第66頁(yè)早期胃癌肉眼分為Ⅲ型：

Ⅰ型：隆起型癌塊空出約5mm以上。

Ⅱ型：淺表型微隆與低陷5mm以內(nèi)。

三亞型：Ⅱa淺表隆起型

Ⅱb淺表平坦型

Ⅱc淺表凹陷型

Ⅲ型：凹陷型深度超出5mm

另外還有混合型（Ⅱa+ⅡcⅡc+Ⅱa+Ⅲ等）胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第67頁(yè)進(jìn)展期胃癌（中晚期胃癌）：超出粘膜下層，Bormann分型法分為四型：

BormannⅠ型：（結(jié)節(jié)型）為突入胃腔菜

花狀腫塊，界清。

BormannⅡ型：（潰瘍限局型）邊界清隆起

潰瘍。

BormannⅢ型：（潰瘍浸潤(rùn)型）邊界不清

潰瘍，周圍浸潤(rùn)。

BormannⅣ型：（彌漫浸潤(rùn)型）皮革胃，彌

漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)。胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第68頁(yè)（二）組織學(xué)類型

1、世界衛(wèi)生組織胃癌分類法：

①乳頭狀腺癌

②管狀腺癌

③低分化腺癌

④粘液腺癌

⑤印戒細(xì)胞癌

⑥未分化癌

⑦特殊型癌

類癌

腺鱗癌

鱗狀細(xì)胞癌

小細(xì)胞癌胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第69頁(yè)2、芬蘭Lauren分類法：

①腸型胃癌，分化好，局限生長(zhǎng)

②彌漫型胃癌，分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng)

③其它型

（三）癌腫部位：

胃突部50%

賁門

胃小彎胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第70頁(yè)胃癌浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移

1、直接浸潤(rùn)

①穿破漿膜

②癌C突破粘膜肌層侵入粘膜下層，直接淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散達(dá)原發(fā)灶旁，向12指腸浸潤(rùn)多不超出幽門下3cm。

2、淋巴轉(zhuǎn)移

將胃區(qū)域淋糾結(jié)分為3站16組胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第71頁(yè)胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第72頁(yè)胃癌部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系第一站

胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

遠(yuǎn)側(cè)部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃近側(cè)部①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺

4、腹膜轉(zhuǎn)移：種植

女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜種植）胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第73頁(yè)胃癌分期

PTNM分期

T：深度

T1浸潤(rùn)粘膜或粘膜下層

T2浸及肌層或漿膜下

T3穿破漿膜

T4侵及臨床傾向性結(jié)構(gòu)或侵及食管、十二指腸胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第74頁(yè)N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

N0無(wú)

N1原發(fā)灶以內(nèi)3cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第一站。

N2原發(fā)灶以內(nèi)3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,第二站。

N3第三站。

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)

M1有12、13、14、16

P：術(shù)后病理證實(shí)胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第75頁(yè)N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT4ⅢAⅢBM1Ⅳ胃指腸疾病專業(yè)知識(shí)講座第76頁(yè)臨床表現(xiàn)：

1、胃癌早期：臨床癥狀不顯著，捉摸不定上腹不適。

2、竇部癌，類似胃炎及潰瘍癥狀。

3、消化道癥狀，食欲不振，體重下降，貧血。