急危重癥的診斷與鑒別診斷-中醫(yī)急診學(xué)

急危重癥的診斷

與鑒別診斷一、診查方法二、疾病診斷原則三、證候診斷原則急診學(xué)強(qiáng)調(diào)疾病的診斷與鑒別。急診患者病情緊急危重，常因疾病的傳變影響多個(gè)臟腑，致使不同病因、不同臟腑疾患以相同癥狀起病。如神昏，可能是腦?。ㄈ缰酗L(fēng)）的表現(xiàn)，可能是肺系疾?。ㄈ绱摚⑿南导膊。ㄈ玮溃⒛I系疾?。ㄈ珀P(guān)格）、肝系疾?。ㄈ缲首C）的表現(xiàn)，也可能是全身性疾?。ㄈ缒摱景Y、中毒）的表現(xiàn)。因此，應(yīng)重視疾病的鑒別診斷，尤其是不同臟腑疾病間的鑒別。若短時(shí)間內(nèi)無法明確診斷，可先行“歸類診斷”“排除診斷”，待診查完善再行“確定診斷”。一、診查方法急危重癥診查要四診合參，強(qiáng)調(diào)望診和切診，并結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)。中醫(yī)診斷要求四診并重、諸法參用，但急診患者由于病勢(shì)危急或配合困難使得四診無法全面展開。望診和切診耗時(shí)短，對(duì)患者要求低，在急危重癥診查中應(yīng)用廣泛。望診不僅可以了解患者的整體情況，而且可作為分析氣血、臟腑等生理病理狀況的依據(jù)之一。望診為四診之首，在急診診查中占有重要地位。望診時(shí)要重視望神，因?yàn)樯竦漠a(chǎn)生與人體精氣和臟腑功能的關(guān)系十分密切，只有當(dāng)先后天之精充足，而精所化生的氣血津液充盛，臟腑組織功能才能正常，人體才能表現(xiàn)出有神。望神可對(duì)患者的病情、病勢(shì)有一個(gè)整體的把握，失神、假神、神亂往往預(yù)示病情危重。此外，望診時(shí)應(yīng)甄別預(yù)示病情危急的表現(xiàn)，面色發(fā)白可見于急性失血，面目一身俱黃者為黃疸，但坐不得臥可見于心衰，口唇青紫多見于心衰、暴喘等病，口唇櫻桃紅色多見于煤氣中毒，全身斑疹隱隱可見于脫證。切診包括脈診和按診。脈診不受患者主觀感受的影響，且常反映疾病本質(zhì)，在診查中占有重要地位。脈診時(shí)應(yīng)注意提示病情危重的脈象。無脈見于心跳驟停，芤脈多見于急性大失血，伏脈常見于邪閉、厥證，遲脈可見于緩慢性心律失常，微脈常見于脫證。按診是切診的重要組成部分，有助于確定病位。右下腹局限性壓痛可見于腸癰，肌緊張可見于腹膜炎，腹脹大拒按、痛無定處可見于腸結(jié)，按之得骨擦感見于骨折，按肌膚寒熱可輔助判定脫證證候。聞診應(yīng)注重有特殊提示意義的表現(xiàn)，如喉間哮鳴提示上氣道梗阻、心音消失提示猝死、血腥味提示失血、蒜臭味提示有機(jī)磷中毒等；問診應(yīng)注重特殊病史，如藥物毒物接觸、外傷過程、遺傳性疾病等。注重結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)?，F(xiàn)代診療技術(shù)的應(yīng)用為中醫(yī)急診診療提供了新的視野和方法，可作為四診的延伸，如嘔血患者在藥物治療無效時(shí)可應(yīng)用胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位并在內(nèi)鏡下止血；現(xiàn)代診療技術(shù)還可提供早期、客觀、動(dòng)態(tài)的指標(biāo)協(xié)助診療，如連續(xù)乳酸監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)血壓正常的休克并反映休克糾正情況，心電監(jiān)護(hù)可實(shí)時(shí)反映患者心律變化。二、疾病診斷原則急危重癥診斷應(yīng)遵循降階梯原則、先癥狀后病因原則、動(dòng)態(tài)診斷原則、診治結(jié)合原則、探病原則。1.降階梯原則急診患者發(fā)病急促，病情進(jìn)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多種病證，診斷時(shí)應(yīng)分清主次先后，緊急的、危及生命的、須立即干預(yù)的病證在先，徐緩的、可擇期處理的病證在后，理清診斷先后有助于明確不同疾病的輕重緩急和當(dāng)前的治療方向。如既往有消渴、胃脘痛的患者，突發(fā)嘔血并出現(xiàn)脫證，應(yīng)將脫證、嘔血診斷在先，胃脘痛次之，消渴再次之，提示當(dāng)前治則為益氣固脫攝血，待脫證、嘔血穩(wěn)定再行胃脘痛治療。2.先癥狀后病因原則若無法在短時(shí)間內(nèi)明確病因，當(dāng)先行癥狀診斷，以確定當(dāng)前存在的病證和提示引起該癥狀的常見疾病范疇，癥狀診斷還有助于對(duì)癥處理的實(shí)施。如患者氣促發(fā)紺可見于喘證、真心痛、中毒等多種疾病，若無法明確病因可暫診為“氣促發(fā)紺原因待查”，提示須緊急行氧療等救治，同時(shí)提示須進(jìn)一步病因診查。3.動(dòng)態(tài)診斷原則急診患者病情變化迅速，可在短時(shí)間內(nèi)好轉(zhuǎn)或惡化，亦可變生他病，診斷時(shí)應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做出調(diào)整，以突出當(dāng)前首要矛盾，指導(dǎo)診療。如患者表現(xiàn)為腹脹如鼓、大便不通、排氣停止，診為“腸結(jié)”，后突發(fā)疼痛劇烈，迅速蔓延全腹，面色蒼白，肢冷汗出，應(yīng)調(diào)整診斷為急性腹痛（消化道穿孔），并立即行手術(shù)診療。4.診治結(jié)合原則輕癥患者當(dāng)先診斷后治療，重癥患者當(dāng)診斷與治療同時(shí)進(jìn)行，不可因診斷延誤治療，對(duì)于暫無法明確診斷又須緊急救治的患者，可根據(jù)臨床判斷行診斷性治療。5.探病原則當(dāng)“病在疑似之間，補(bǔ)瀉之意未定”之時(shí)，可應(yīng)用探病法診斷。“探病”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷性治療相似。探病方法不拘一格，有以藥探病、以飲食探病、以喜惡探病、以外治法探病等。急診患者多應(yīng)用以藥探病，如膿毒癥、脫證（膿毒性休克）患者可由于失血失液、氣隨津脫引起，可由邪毒過盛、正氣衰亡所致，抑或二者兼夾，為探明具體病因可行補(bǔ)液治療，若補(bǔ)液后脫證好轉(zhuǎn)（神志轉(zhuǎn)清、血壓上升、脈象由微弱變?yōu)橛辛?、尿量增加）則為失血失液所致，反之則為邪毒過盛、正氣衰亡所致。部分急診患者以外治法探病，如破腹探查。三、證候診斷原則急危重癥的核心病機(jī)是“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”，因此虛、實(shí)、虛實(shí)互存的三綱辨證可簡(jiǎn)化急危重癥的辨證體系。辨證中要注重疾病發(fā)展過程中的虛實(shí)轉(zhuǎn)化和虛實(shí)真假。在急危重癥中，陰陽、表里、寒熱不能全面概括疾病的證候轉(zhuǎn)化，而虛實(shí)兩綱的變化可以涵蓋其他六綱的內(nèi)容。虛、實(shí)、虛實(shí)互存的三綱辨證可進(jìn)一步簡(jiǎn)化急危重癥的辨證體系。