過敏性鼻炎診療規(guī)范2023版

過敏性鼻炎診療規(guī)范2023版

過敏性鼻炎(allergicrhinitis)是體外環(huán)境中的過敏原作用于特應(yīng)性個(gè)體后出現(xiàn)IgE介導(dǎo)

的鼻腔黏膜的過敏性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為突然和反復(fù)發(fā)作性鼻癢、打噴嚏、流涕和鼻塞

等。過敏性鼻炎是一個(gè)全球性的健康問題，在世界各地均很常見，其全球發(fā)病率達(dá)

10%-25%,并且患者數(shù)仍在逐漸增加。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

遺傳和環(huán)境因素被認(rèn)為是過敏性鼻炎的原因。過敏性鼻炎患者多具有特應(yīng)性體質(zhì)，即

對(duì)外界抗原較易產(chǎn)生特異性IgE,這種體質(zhì)有一定的遺傳性和家族性，故本病患者常同時(shí)

或先后患濕疹、支氣管哮喘等疾??；患者家族中也較易發(fā)生這類過敏性疾病。

過敏性鼻炎大多是由IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)，常表現(xiàn)家族易感性。多種細(xì)胞因子、

炎癥介質(zhì)等參與過敏性鼻炎的發(fā)病過程。引起本病常見的吸入性過敏原有塵蟒、屋塵、真

菌、動(dòng)物皮屑、各種樹木和草類的風(fēng)媒花粉等，這些過敏原的顆粒大都較大口5?25|im」，

能在鼻部被阻擋下來而在鼻腔內(nèi)發(fā)生IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。

【病理】

鼻黏膜明顯腫脹，黏液分泌極度旺盛；顯微鏡下可見杯狀細(xì)胞數(shù)量增加，上皮與基底

膜明顯水腫并有大量嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)。有的患者在眼結(jié)膜、咽后壁等處也有類似的病

理變化。這些病理改變?cè)诰徑馄谟兴鶞p輕。

【臨床表現(xiàn)】

(-)癥狀和體征主要表現(xiàn)為流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏等；噴嚏是最具有特征性的癥

狀，多于剛睡醒時(shí)發(fā)作，常為陣發(fā)性，通過鼻淚反射可伴隨有流淚癥狀。典型鼻涕呈稀薄

的清水樣分泌物，發(fā)作后期黏稠度可以增加。出現(xiàn)濃稠分泌物，可能繼發(fā)細(xì)菌感染。鼻塞

是最常見的臨床癥狀，多呈間隙性，夜晚比較明顯，常隨體位而改變，由于鼻黏膜腫脹，

患者常有味覺和嗅覺減退現(xiàn)象，如果長(zhǎng)期嚴(yán)重鼻塞可以阻礙鼻旁竇(又稱副鼻竇)和咽鼓

管，隨著副鼻竇和中耳內(nèi)空氣逐漸吸收，負(fù)壓增加，出現(xiàn)頭痛和聽力下降，久而久之會(huì)導(dǎo)

致慢性鼻竇炎和反復(fù)不愈的中耳炎。鼻癢使得患者反復(fù)揉捏鼻部，同時(shí)可伴有眼結(jié)膜、上

腭部甚至外耳道部的奇癢。有時(shí)由于咽喉部不適或鼻分泌物流入咽喉部，常伴有干咳或清

喉動(dòng)作。上述這些癥狀通常早、晚重，日間及運(yùn)動(dòng)后好轉(zhuǎn)。一些患者可有全身癥狀如乏力、

納滯、不適等癥狀。

患者常伴有鼻黏膜的高敏狀態(tài)，刺激性氣味、污濁空氣，甚至氣溫變化都能引起癥狀

的反復(fù)。在發(fā)作期患者常呈一種張口呼吸的面容，由于經(jīng)常因鼻癢而搓揉可見鼻梁部皮膚

的橫紋,鼻翼部分肥大。在兒童由于鼻甲肥大壓迫蝶腭靜脈叢，引起眼部和眼角靜脈淤血，

在眼眶下形成青藍(lán)色影?。ㄟ^敏性眼影）。伴過敏性眼結(jié)膜炎者也可見結(jié)膜的輕度充血與水

腫。

鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白水腫，分泌物甚多，大都呈水樣，咽后壁由于淋巴濾泡增生

而呈鵝卵石樣改變。

（一）臨床分類根據(jù)臨床癥狀是否隨季節(jié)而變化，可以分為季節(jié)性過敏性鼻炎和常年

性過敏性鼻炎；過敏原在環(huán)境中的濃度隨季節(jié)變動(dòng)是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。季節(jié)性過

敏性鼻炎：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見的致敏原包括花粉、真菌等季節(jié)性吸入物過敏原。花

粉過敏引起的季節(jié)性過敏性鼻炎也稱花粉癥。不同地區(qū)的季節(jié)性過敏原暴露時(shí)間受地理環(huán)

境和氣候條件等因素影響。常年性過敏性鼻炎:癥狀發(fā)作呈常年性，常見致敏原包括塵廓、

IW螂、動(dòng)物皮屑等室內(nèi)常年性吸入物過敏原，以及某些職業(yè)性過敏原。

根據(jù)病程可分為間歇性和持續(xù)性：間歇性是指癥狀發(fā)生的天數(shù)小于每周4天或病程小

于4周：持續(xù)性是指癥狀發(fā)生的天數(shù)大于每周4天或病程大于4周。

根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，即癥狀和它對(duì)生活質(zhì)量的影響進(jìn)一步分為輕度和中-重度。輕度

患者睡眠正常，日?；顒?dòng)、體育和娛樂正常，工作和學(xué)習(xí)正常，無令人煩惱的癥狀。中-

重度有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：不能正常睡眠，日?；顒?dòng)、體育和娛樂受影響，不能正常工

作和學(xué)習(xí)，有令人煩惱的癥狀。

根據(jù)癥狀可分為噴嚏及流涕型和鼻塞型（表21-3-0-1□。

表21-3-0-1過敏性鼻炎的臨床分類

癥狀噴嚏及流涕型鼻塞型

噴嚏陣發(fā)性很少或無

流涕水性，經(jīng)前鼻或黏稠，后鼻孔較

鼻癢有無

鼻塞不定常嚴(yán)重

晝夜白天重，夜間輕持續(xù)，白天和夜

99.，一^、.、—*，、—《

結(jié)膜經(jīng)常有較少

【診斷與鑒別診斷】

盡管各種實(shí)驗(yàn)室檢查不斷完善，但全面而詳盡的病史對(duì)過敏性鼻炎的診斷非常有價(jià)值。

要著重詢問患者的癥狀（持續(xù)時(shí)間、暴露情況、反應(yīng)強(qiáng)度、反應(yīng)類型）、誘發(fā)因素、季節(jié)變

化、環(huán)境因素、過敏反應(yīng)、治療情況等。本病的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，對(duì)疑似病

例進(jìn)行過敏原方面的檢查，有助于明確診斷；過敏原檢查主要包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skinprick

test,SPT1、血清特異性IgE測(cè)定和鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE測(cè)

定臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)這些測(cè)試結(jié)果可疑患者需要進(jìn)行鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)。使用前鼻鏡對(duì)鼻部

進(jìn)行徹底的檢查對(duì)診斷也很重要，包括檢查鼻甲、黏膜色澤以及鼻腔黏液的數(shù)量及質(zhì)量。

鼻內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)鼻部及鼻塞的病理改變，而僅用常規(guī)鼻窺器及鼻咽部檢查時(shí)則易漏診。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)家族史和典型過敏史、臨床表現(xiàn)以及與其一

致的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果制定。①癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞出現(xiàn)2個(gè)或以上。每天

癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上，可伴有呼吸道癥狀（咳嗽、喘息等）和眼部癥狀（包括眼

癢、流淚、眼紅和灼熱感等）等其他伴隨疾病癥狀。②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻

腔水樣分泌物。③實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：過敏原檢測(cè)至少1種過敏原SPT和/或血清特異性IgE陽

性；鼻分泌物檢測(cè)高倍顯微鏡下嗜酸性粒細(xì)胞比例0.05為陽性。

由于過敏性鼻炎的一些臨床表現(xiàn)并非特異，在其他疾病中也極為常見，因此必須與以

下疾病進(jìn)行鑒別。

（-）鼻中隔歪曲或鼻甲肥大患者常終年鼻塞，鼻鏡檢查可以明確診斷。

（二）藥物性鼻炎（rhinitismedicarmentosa）藥物性鼻炎是由于鼻塞時(shí)應(yīng)用鼻減充血

劑用量太大或太久，因其擴(kuò)血管的反跳作用，使得鼻塞癥狀更加嚴(yán)重，停用這些藥物后鼻塞

癥狀可以減輕。其他一些藥物如抗高血壓（普蔡洛爾、可樂定）、a受體阻斷藥（特拉哩嗪、

哌醴嗪）、a甲基多巴、利血平、弧那節(jié)、腓屈嗪和口服避孕藥有明顯鼻塞和分泌物增多的

副作用，停用這些藥物后癥狀可以完全消失。

（■）癥狀性鼻塞除常見的感冒外，較易忽視的尚有婦女經(jīng)前期的鼻塞癥，懷孕期的鼻

塞癥以及甲狀腺功能減退時(shí)的鼻塞等。

（二）血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎（vasomot。rhinitis）血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎是一種原因不明的“發(fā)作性”

鼻炎，患者鼻部癥狀常因氣溫改變、進(jìn)食辛辣或吸入刺激性氣味而突然發(fā)生，易與本病混

淆，其鑒別要點(diǎn)為缺少噴嚏、鼻癢、咽痛等癥狀，抗組胺及脫敏治療無效。

（三）慢性鼻炎又稱嗜酸性粒細(xì)胞性非過敏性慢性鼻炎（eosinophilicperennialnonallergic

rhinitis）,其鼻分泌物也有多量嗜酸性粒細(xì)胞，常終年有癥狀，但過敏原往往無法找到，因

此病因不明。此類鼻炎患者常伴發(fā)鼻息肉，有的還伴有感染型哮喘（構(gòu)成“阿司匹林過敏-

哮喘-鼻炎鼻息肉三聯(lián)征”)，其與過敏性鼻炎不同的是鼻充血及鼻甲腫脹明顯，分泌物呈

黏液樣，抗組胺藥療效差，色甘酸鈉及脫敏治療無效。

【治療】

本病的治療包括：①避免吸入過敏原；②藥物治療；③免疫療法。

(一)避免吸入過敏原盡量避免暴露于過敏原是最有效的治療方法。如果患者僅對(duì)一種過

敏原過敏，那么完全避免這一過敏原可以使疾病痊愈。盡管一些過敏原不可能完全避免，但

盡可能減少接觸已致敏的過敏原是治療不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。

(-)藥物治療

1.抗組胺藥物可有效減少噴嚏、鼻發(fā)癢和流涕，但對(duì)于鼻塞癥狀效果不佳。第一代

抗組胺藥有一定的鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用，易出現(xiàn)黏膜干燥、嗜睡等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受

到了一定的限制。新一代的抗組胺藥物，如西替利嗪(cetirizine)、氯雷他定(loratadine)、

氮罩斯汀(azelastinc)、左卡巴斯汀(levoca-bastine)、咪哩斯汀(mizolastine)等有更強(qiáng)的效用，

且無抑制中樞神經(jīng)的副作用。但有一些藥物，如特非那定和阿司咪哩在高濃度情況下，可

以通過阻斷鉀離子通道引起心臟QT間期延長(zhǎng)，易造成尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)

稱室顫)，目前已較少應(yīng)用。

2.減充血藥物鼻內(nèi)充血是過敏性鼻炎最嚴(yán)重的癥狀之一，減充血?jiǎng)┚哂袛M交感活性，

經(jīng)鼻使用減充血?jiǎng)┛墒贡丘つぱ苁湛s，減少組織的腫脹，有效緩解鼻充血致鼻塞，改善

鼻腔通氣，常和抗組胺藥合用。如0.5%聯(lián)喃西林麻黃堿.0.1%賽洛哩咻、0.1%輕甲哩咻等，

最常用的為1%麻黃堿，每個(gè)鼻孔2~4滴/次海日上4次。由于這類藥物會(huì)引起反跳性鼻充

血和藥物性鼻炎，因此在過敏性鼻炎的長(zhǎng)期治療中不推薦使用。本類藥物只能用3~5天,

不能長(zhǎng)期使用。

3.其他藥物

(1)色甘酸鈉(disodiumcromoglycate)：能阻止鼻黏膜表面的肥大細(xì)胞脫顆粒而達(dá)到防

治效果，2%滴鼻劑，每個(gè)鼻孔3~4滴/次，每6小時(shí)1次。酮替芬(ketotifen)具有抗組胺H,

受體作用和抗變態(tài)反應(yīng)效果，口服每日2次，每次Img。此類藥物常在用藥2~3周后才有

明顯療效，因此若在發(fā)作期前開始服用和/或至少使用1個(gè)月以上，效果更好。

(2)白三烯受體拮抗劑：如孟魯司特鈉(montelukastsodi-um)和扎魯司特(zafirlukast),

能特異性抑制半胱氨酰白三烯(CysLTl)受體，阻斷白三烯引起的鼻部炎癥；鼻腔局部用糖

皮質(zhì)激素不能抑制白三烯的釋放，因而白三烯受體拮抗劑與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，可減

少激素用量。

⑶糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松每日10?20mg可控制大多數(shù)癥狀，由于其不良反應(yīng)，僅

適用于少數(shù)重癥患者。局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素有二丙酸倍氯米松(beclomethasonide),布地

奈德(budesonide),氟替卡松(fluticasonepropionate)及糠酸莫米松(mometasone)等，對(duì)大

多數(shù)患者有效而無全身性激素副作用。在局部應(yīng)用激素之前，如患者鼻塞嚴(yán)重，宜先用1%

麻黃堿滴鼻收縮血管，以使藥物能達(dá)鼻腔深部。

(4)抗IgE抗體：奧馬珠單抗(omalizumab)是人工合成的單克隆抗IgE抗體，可直接作

用于IgE及其高親和力的Fc受體結(jié)合位點(diǎn)，減少血清游離IgE水平，同時(shí)使肥大細(xì)胞及嗜

堿性粒細(xì)胞IgE受體表達(dá)降低，有效地阻止血清游離IgE與肥大細(xì)胞及其他效應(yīng)細(xì)胞的結(jié)

合，從而阻止IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。

不同藥物對(duì)鼻炎癥狀的效果見表21-3-0-2。

表21-3-0-2不同藥物對(duì)鼻炎癥狀的效果

藥物噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼癥狀

抗組胺藥

口服++++++++++

鼻內(nèi)+++4-+++0

眼內(nèi)0000+++

糖皮質(zhì)激素

鼻內(nèi)++++4-4-+++++++

續(xù)表

藥物噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼癥狀

色酮類藥物

鼻內(nèi)++++0

眼內(nèi)0000++

減充血?jiǎng)?/p>

鼻內(nèi)00