家庭病床工作手冊

家庭病床工作手冊

目錄

第一章家庭病床工作人員崗位職責(zé)...........................................1

一、社康中心主任職責(zé)...............................................1

二、家庭病床醫(yī)生工作職責(zé)...........................................1

三、家庭病床護士工作職責(zé)...........................................3

第二章家庭病床相關(guān)規(guī)章制度................................................3

一、家庭病床收費制度...................................................3

二、家庭病床醫(yī)保結(jié)算規(guī)定...........................................4

三、家庭病床藥品管理制度...........................................5

第三章社區(qū)建立家庭病床相關(guān)流程指引.......................................5

一、社區(qū)居民申請和結(jié)算流程.........................................5

（一）申請建床流程..................................................5

（二）申請巡診和會診流程...........................................6

（三）申請撤床流程..................................................6

（四）費用結(jié)算流程..................................................6

二、家庭醫(yī)生團隊建床和管理流程.....................................6

（―）建床...........................................................6

（二）建床后主要服務(wù)項目...........................................8

（三）查床...........................................................9

（四）護理...........................................................9

（五）撤床...........................................................9

（六）結(jié)算..........................................................10

（七）病歷歸檔.....................................................10

第四章家庭病床工作管理制度...............................................10

一、家庭病床管理制度..............................................10

二、家庭病床建床制度..............................................11

三、家庭病床撤床制度..............................................12

四、家庭病床出、巡診制度..........................................12

五、家庭病床會診、雙向轉(zhuǎn)診制度....................................13

六、家庭病床三級醫(yī)師查床制度......................................14

七、家庭病床護理工作制度..........................................15

第五章家庭病床操作規(guī)范...................................................16

一、家庭病床醫(yī)療文書書寫規(guī)范......................................16

（一）家庭病床病歷書寫規(guī)范........................................16

（二）家庭病床護理病歷書寫規(guī)范....................................17

二、家庭病床病歷排列順序..........................................18

（-）建床期間病歷排列次序........................................18

（二）撤床期間病歷排列次序........................................18

三、家庭病床主要操作規(guī)范..........................................19

（一）內(nèi)科檢查操作規(guī)范.............................................19

（二）外科檢查操作規(guī)范.............................................23

（三）肌內(nèi)注射操作規(guī)范............................................26

（四）密閉式靜脈輸液操作規(guī)范......................................27

（五）換藥操作規(guī)范.................................................28

（六）導(dǎo)尿操作規(guī)范.................................................28

（七）插胃管操作規(guī)范...............................................29

1

附件1深圳市（社會醫(yī)療保險）家庭病床審核申請表........................32

附件2深圳市（社會醫(yī)療保險）家庭病床建床告知書........................33

附件3社區(qū)家庭病床服務(wù)協(xié)議書..........................................35

附件4社區(qū)家庭病床建床流程圖..........................................36

附件5社區(qū)家庭病床工作人員服務(wù)規(guī)范....................................37

附件6社區(qū)家庭病床醫(yī)囑處理流程........................................38

附件7社區(qū)家庭病床患者用氧知情同意書..................................39

附件8社區(qū)家庭病床租借康復(fù)器械協(xié)議書..................................40

附件9社區(qū)家庭病床靜脈輸液治療協(xié)議書..................................41

附件10社區(qū)家庭病床導(dǎo)尿治療協(xié)議書....................................42

附件11社區(qū)家庭病床插胃管治療協(xié)議書...................................43

附件12社區(qū)家庭病床肌肉注射治療協(xié)議書.................................45

附件13社區(qū)家庭病床病危（重）通知書...................................46

附件14社區(qū)家庭病床增加服務(wù)協(xié)議書.....................................47

附件15家庭病床撤床記錄...............................................48

附件16社區(qū)家庭病床會診單.............................................49

附件17雙向轉(zhuǎn)診單.....................................................50

附件18社區(qū)家庭病床病人用氧登記表.....................................51

附件19社區(qū)家庭病床病例封面...........................................52

附件20社區(qū)家庭病床病歷首頁...........................................53

附件21社區(qū)家庭病床建床記錄（建床首次病歷）...........................54

附件22家庭病床查床記錄（SOAP記錄）..................................56

附件23家庭病床階段小結(jié)...............................................57

附件24護理評估表.....................................................58

附件25護理記錄單.....................................................60

附件26社區(qū)家庭病床特殊情況記錄.......................................61

附件27家庭病床長期醫(yī)囑單.............................................62

附件28家庭病床臨時醫(yī)囑單.............................................63

附件29家庭病床檢查化驗粘貼單.........................................64

2

第一章家庭病床工作人員崗位職責(zé)

家庭病床服務(wù)是以簽約家庭醫(yī)生團隊，采用“1+N”一站式

的形式，實行“誰建床、誰管床”的方式，進行家庭病床服務(wù),

具體崗位職責(zé)包括：

一、社康中心主任職責(zé)

1、負(fù)責(zé)家庭病床的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、

督查及行政管理工作。

2、制訂家庭病床服務(wù)的工作計劃并組織實施，經(jīng)常督促檢

查計劃執(zhí)行情況，并按時總結(jié)匯報。

3、組織家庭醫(yī)生團隊人員，定期查床，共同研究解決危重

疑難病例診斷、治療、護理、康復(fù)等問題。

4、組織家庭醫(yī)生團隊業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，引進國內(nèi)外專業(yè)領(lǐng)域先進

經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，要及時了解、掌握社區(qū)居民對家

庭病床需求動態(tài)，不斷地探索、不斷地總結(jié)、積極推動家庭病

床服務(wù)工作。

5、督促家庭醫(yī)生團隊人員認(rèn)真執(zhí)行核心醫(yī)療制度和技術(shù)操

作規(guī)范，并在實踐中不斷完善，嚴(yán)防醫(yī)療差錯事故。

6、監(jiān)督檢查家庭醫(yī)生團隊出診、轉(zhuǎn)診、會診工作，安排家

庭醫(yī)生團隊定期深入社區(qū)進行義診或開展健康教育活動，提高

社區(qū)居民健康水平。

7、組織和參加家庭醫(yī)生團隊會診、出診、行政查房，決定

接受家庭醫(yī)生團隊服務(wù)患者的轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

8、組織家庭醫(yī)生團隊考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。

9、完成上級領(lǐng)導(dǎo)布置的工作。

二、家庭病床醫(yī)生工作職責(zé)

1、在社康中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)劃定家庭病床的醫(yī)療、

預(yù)防、保健、康復(fù)、護理、健康教育等工作。根據(jù)家庭病床制

1

度要求，做好家庭病床的建床工作，及時書寫和簽改病歷。

2、對患者熱情接待，認(rèn)真檢查，精心治療。

3、認(rèn)真采集家庭病床患者的病史，采用適宜技術(shù)和基本藥

物做好家庭病床患者的治療工作。

4、學(xué)習(xí)和掌握有效的表達方式，加強與患者的溝通，掌握

患者的心理狀態(tài)，取得患者的信任，建立良好而健康的醫(yī)患關(guān)

系。

5、制定詳細的治療計劃并告知患者計劃內(nèi)容，保證患者的

知情權(quán)；對于部分存在一定醫(yī)療風(fēng)險的治療需患者或其監(jiān)護人

簽署“治療同意書”，若不同意，需在病歷中記錄并讓患者本

人或其監(jiān)護人簽字為證。

6、注意保護性醫(yī)療措施和尊重患者個人隱私。

7、所有治療必須保證患者在較舒適或?qū)⑼纯嘟抵磷畹偷那?/p>

況下進行，不能以利于病情為由強行治療，對言語功能障礙患

者尤需高度重視。

8、依照病歷書寫規(guī)范要求按時完成病歷和查床記錄的書

寫。

9、嚴(yán)格檢查督促家庭醫(yī)生團隊護士的規(guī)范服務(wù)，保證治療

的質(zhì)量。

10、對治療后需要進一步隨訪的患者，應(yīng)與家庭醫(yī)生團隊

護士做好交接工作，安排跟蹤服務(wù)。

11、對于疑難及特殊病例，需報告社康中心主任，并組織

會診、制定和執(zhí)行會診后的治療計劃，密切關(guān)注病情變化。

12、熟練掌握有關(guān)設(shè)備儀器的使用和保養(yǎng)，每次出診前均

應(yīng)做好通訊及交通工具的檢查工作，使之處于良好運作狀態(tài)。

13、在提高服務(wù)效率和保證治療質(zhì)量的前提下節(jié)約使用材

料。

14、努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

2

三、家庭病床護士工作職責(zé)

1、在家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進行工作。

2、協(xié)助醫(yī)師進行各項診療工作。認(rèn)真執(zhí)行各項護理常規(guī)和

技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地完成各項護理工作

任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故的發(fā)生。

3、巡診時應(yīng)認(rèn)真詢問患者的病情，了解患者的心理狀態(tài)、

飲食習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、家庭環(huán)境條件等，針對性地做好患者的

健康教育，指導(dǎo)家屬做好患者日常生活的護理和消毒隔離，經(jīng)

常聽取患者（家屬）意見，不斷改進護理工作。

4、對病情較重的患者應(yīng)隨時進行電話回訪，了解病情及用

藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

5、查床時應(yīng)做好消毒隔離工作，醫(yī)療垃圾應(yīng)帶回社康中心

處理，防止發(fā)生交叉感染。

6、認(rèn)真總結(jié)家庭病床的工作經(jīng)驗，及時了解和掌握家庭患

者的需求，做好家庭病床的護理工作。

7、認(rèn)真做好各種搶救物品、藥品、設(shè)備的準(zhǔn)備及危重患者

搶救工作。

8、協(xié)助醫(yī)師做好家庭病床各種診療工作，做好家庭病床患

者健康教育宣傳工作。

9、開展護理科研，探索家庭病床護理服務(wù)包的內(nèi)容。

第二章家庭病床相關(guān)規(guī)章制度

一、家庭病床收費制度

1.家庭病床收費嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療

服務(wù)價格（2017年第一版）》，并將相關(guān)項目予以公布。

2.嚴(yán)格按醫(yī)囑進行收費，不多收、不少收、不漏收、不亂

收，接受衛(wèi)生行政主管部門、社保部門和物價部門的監(jiān)督檢查。

3.對于《深圳市非營利性醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格（2017年第一

3

版)》上未標(biāo)示的新項目，應(yīng)根據(jù)實際消費及國家最高限價標(biāo)

準(zhǔn)做好預(yù)算，及時上報市、區(qū)物價和衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查。

4.及時公示家庭病床的收費標(biāo)準(zhǔn)變化情況。

5.自費家庭病床建床前須繳交押金，醫(yī)保家庭病床根據(jù)實

際情況適當(dāng)繳交押金，家庭病床實行一周清單制，接受患者的

咨詢和質(zhì)疑，醫(yī)務(wù)人員要做好解釋工作。

6.家庭病床撤床時要求患者或家屬繳清欠款。

二、家庭病床醫(yī)保結(jié)算規(guī)定

1.市社保機構(gòu)按平均床日醫(yī)保記賬費用標(biāo)準(zhǔn)與家床定點機

構(gòu)按月結(jié)算家庭病床醫(yī)療費用，年終進行總結(jié)算。

2.平均床日醫(yī)保記賬費用標(biāo)準(zhǔn)為市社保機構(gòu)對家床定點機

構(gòu)家庭病床醫(yī)療費用的平均控制標(biāo)準(zhǔn)，是指屬于基本醫(yī)療保險

大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的家庭病床醫(yī)保記賬費用，即深圳市

基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)各類項目的醫(yī)保

記賬費用。平均床日醫(yī)保記賬費用標(biāo)準(zhǔn)由市社保機構(gòu)測算并與

家床定點機構(gòu)協(xié)議確定。

(1)月結(jié)算：家床定點機構(gòu)每月實際平均床日醫(yī)保記賬費

用低于平均床日醫(yī)保記賬費用標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)月家庭病床實際醫(yī)

保記賬總費用支付；超過平均床日醫(yī)保記賬費用的，按當(dāng)月家

庭醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)總費用支付。當(dāng)月家庭病床醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)總費

用按以下公式計算：

當(dāng)月家庭病床醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)總費用;當(dāng)月應(yīng)支付床日數(shù)x

平均床日醫(yī)保記賬費用標(biāo)準(zhǔn)

(2)年度總結(jié)算：家床定點機構(gòu)每年度實際平均床日醫(yī)保

記賬費用低于平均床日醫(yī)保記賬費用標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)年度家庭病

床醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)總費用支付。當(dāng)年度家庭病床醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)總

費用按以下公式計算：

當(dāng)年度家庭病床醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)總費用=當(dāng)年度應(yīng)支付床日

4

數(shù)X平均床日醫(yī)保記賬費用標(biāo)準(zhǔn)。

三、家庭病床藥品管理制度

1.優(yōu)先使用國家基本藥物（含省增補品種），使用基本藥

物的量必須達到規(guī)定的比例。

2.按采購價零加成銷售基本藥物，基本藥物全部納入社會

醫(yī)療保險用藥范圍。

3.家庭病床開出用藥醫(yī)囑和處方后，護理人員按處方到藥

房取藥盒按醫(yī)囑教會家庭病床患者（或家屬）使用。

4.出診藥箱可領(lǐng)用和配備常用急救藥品，并定期核查有效

期，使用后憑醫(yī)囑或醫(yī)生處方領(lǐng)取補充。

5.建立處方點評制度和抗菌藥物分級管理制度，堅決遏制

臨床不合理用藥。

第三章社區(qū)建立家庭病床相關(guān)流程指引

一、社區(qū)居民申請和結(jié)算流程

（一）申請建床流程

1、資料準(zhǔn)備：患者的身份證、社?？?、患者以前曾在醫(yī)療

機構(gòu)診療的相關(guān)資料，包括就診病歷、住院小結(jié)、相關(guān)輔助檢

查及影像報告、用藥清單及記錄等。

2、申請：患者（或家屬）向其住所附近的社康中心提出建

床申請，填寫《深圳市（社會醫(yī)療保險）家庭病床審核申請表》

（見附件1）O

3、簽署知情同意書：經(jīng)初步評估同意建立家庭病床的，家

庭醫(yī)生、護士詳細告知患者（或家屬）建床手續(xù)、服務(wù)內(nèi)容、

患者及家屬責(zé)任、查床及診療基本方案、收費和可能發(fā)生意外

情況等注意事項，給予深圳市（社會醫(yī)療保險）家庭病床告知

書。責(zé)任醫(yī)師或護士指導(dǎo)患者（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù),

簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書（見附件3）。

5

4、繳納費用：按規(guī)定到收費窗口繳交家庭病床押金。

（二）申請巡診和會診流程

1、巡診：根據(jù)《深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭病床管理辦

法（試行）》文件規(guī)定，家庭醫(yī)生一般每周查床1次。病情較

穩(wěn)定、治療方法在一段時間內(nèi)不變的患者可兩周查床1次。患

者病情需要或出現(xiàn)病情變化可申請家庭醫(yī)生增加查床次數(shù)，申

請增加查床時，先電話與家庭醫(yī)生聯(lián)系，家庭醫(yī)生上門后再簽

署增加查床次數(shù)申請表（見附件14）,增加上門服務(wù)時，需要

另外繳納服務(wù)費用。

（三）申請撤床流程

1、申請：具備以下條件之一或以上者，可電話聯(lián)系家庭醫(yī)

生，申請辦理撤床手續(xù)：

（1）經(jīng)治療疾病得到治愈。

（2）經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療。

（3）病情變化，受家庭病床服務(wù)條件限制，需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院

進一步診治。

（4）患者死亡。

（5）患者由于各種原因自行要求停止治療或撤床。

（6）建床時間即將達到60天的，應(yīng)先辦理撤床手續(xù)，如

病情有必要，可再辦理下一周期的家庭病床服務(wù)。

（四）費用結(jié)算流程

家庭病床實行周費用清單制度，撤床時，可持家庭病床建

床時收取的押金收據(jù)到辦理建床的社區(qū)健康服務(wù)中心結(jié)算相關(guān)

費用。

二、家庭醫(yī)生團隊建床和管理流程

（一）建床

1.患者申請：患者（或家屬）與其住所附近的社康中心家

庭醫(yī)生簽約之后提出建床申請，填寫《深圳市（社會醫(yī)療保險）

6

家庭病床審核申請表》，并在申請時攜帶其在醫(yī)療機構(gòu)診療的

相關(guān)資料，包括就診病歷、住院小結(jié)、相關(guān)輔助檢查及影像報

告、用藥清單及記錄等。

2.評估：對于需建床的患者，家庭醫(yī)生團隊根據(jù)收治條件、

患者情況及服務(wù)能力確定是否建床。

對于社保患者，應(yīng)按以下條件評估患者是否符合建床條件:

（1）必要條件（必須具備）

①長期臥床、生活不能自理；

②病情符合住院條件，需要醫(yī)護人員定期上門實施治療，

有近兩年來一級醫(yī)院以上的住院或門診診療記錄。

（2）參考條件（至少具備其中之一）

①因原有疾病病情加重；

②氣管插管、鼻飼或持續(xù)導(dǎo)尿，需定期進行醫(yī)療護理；

③合并褥瘡；

④反復(fù)呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)感染；

⑤糖尿病合并肢端壞疽；

⑥惡性腫瘤晚期；

⑦骨折牽引固定需臥床治療患者；

⑧其他嚴(yán)重并發(fā)癥；

3.明確服務(wù)人員：確定予以建床的，應(yīng)確定簽約的家庭醫(yī)

生團隊，并在深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)家庭病床登記欄內(nèi)

將相關(guān)資料錄入和建床。

4.家庭醫(yī)生團隊成員（家庭醫(yī)生或護士）詳細患者（或

家屬）建床手續(xù)、服務(wù)內(nèi)容、患者及家屬責(zé)任、查床及診療基

本方案、收費和可能發(fā)生意外情況等注意事項，給以《深圳市

（社會醫(yī)療保險）家庭病床建床告知書》（見附件2）o家庭

醫(yī)生或護士指導(dǎo)患者（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù)，簽訂家

庭病床服務(wù)協(xié)議書（見附件3）。

7

5.家庭醫(yī)生首次訪視應(yīng)詳細詢問建床患者病情，進行全面

的體格檢查和必要的輔助檢查，依檢查結(jié)果作出診斷，制訂詳

細的治療計劃。

6.家庭醫(yī)生、護士應(yīng)完整填寫相關(guān)信息，及時、準(zhǔn)確將當(dāng)

日醫(yī)囑錄入深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)，規(guī)范書寫首次建床

病歷和護理病歷。

7.申請建立家庭病床的患者應(yīng)具有良好的監(jiān)護條件，即在

建床期間需要至少一名監(jiān)護人或委托監(jiān)護人，并保持通訊暢通

和隨時聯(lián)系。患者居住房間應(yīng)安靜明亮、通風(fēng)良好。房間、桌

面、病床、床單被褥和患者衣服應(yīng)清潔。為避免感染，需進行

注射、換藥等治療的患者的家庭環(huán)境應(yīng)具備相應(yīng)衛(wèi)生條件。

（二）建床后主要服務(wù)項目

家庭病床服務(wù)項目應(yīng)為適宜在家中開展的安全有效的診療

服務(wù)。包括：

1.在深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)內(nèi)將該患者的居民健康

檔案進行建立、補充、完善和更新。

2.利用社區(qū)適宜技術(shù)進行醫(yī)學(xué)健康照顧，包括全科醫(yī)療、

社區(qū)護理以及中醫(yī)藥服務(wù)。

3.條件允許并在嚴(yán)格采取了安全防范措施的前提下，可開

展肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護

理、導(dǎo)尿、吸氧、康復(fù)指導(dǎo)、護理指導(dǎo)、針灸、推拿等。

4.檢查項目有血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)三大常規(guī)檢查、心

電圖、測血糖、抽血化驗等。

5.家庭醫(yī)生查房及家庭病床巡診。

6.居民健康管理，包括：重點人群專案管理及隨訪、周期性

體檢、心理健康指導(dǎo)、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)和健康保

健知識指導(dǎo)等。

7.除上述外，其他在家庭中醫(yī)療安全能得到保障、治療效

8

果較確切、消毒隔離能達到要求、醫(yī)療器械能拿到家庭使用、

非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴(yán)重過敏的項目。

(三)查床

(1)家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情制定查床計劃，一般每周查床1

次。病情較穩(wěn)定、治療方法在一段時間內(nèi)不變的患者可兩周查

床1次?；颊卟∏樾枰虺霈F(xiàn)病情變化可增加查床次數(shù)。必要

時請上級醫(yī)師查床。

(2)定期查床時可作必要的體檢和適宜的輔助檢查，并作

出診斷和處理。

(3)對新建床患者，上級醫(yī)師(通常由所在社康中心主任

或高年資家庭醫(yī)生擔(dān)任)應(yīng)在3天內(nèi)完成二級查床，并在病情

變化或診療時進行二級查床。上級醫(yī)師應(yīng)對診斷、治療方案和

醫(yī)療文書書寫質(zhì)量提出指導(dǎo)意見并及時修改簽名。三級查房一

般在建床一周內(nèi)，由醫(yī)院社管中心組織副高職稱以上人員進行。

(四)護理

(1)家庭醫(yī)生團隊護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)治療計劃。

(2)家庭醫(yī)生團隊護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項護理

常規(guī)和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)格遵循無菌操作原則,

避免交叉感染和差錯發(fā)生。

(3)家庭醫(yī)生團隊護士應(yīng)指導(dǎo)家屬進行相關(guān)生活護理和心

理護理，如防褥瘡、翻身和口腔護理等。

(五)撤床

1.具備以下條件之一或以上者，辦理撒床：

(1)經(jīng)治療疾病得到治愈。

(2)經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療。

(3)病情變化，受家庭病床服務(wù)條件限制，需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院

進一步診治。

(4)患者死亡。

9

（5）患者由于各種原因自行要求停止治療或撤床。

（6）建床時間即將達到60天的，應(yīng)先辦理撤床手續(xù)，如

病情有必要，可再辦理下一周期的家庭病床服務(wù)。

2.家庭醫(yī)生應(yīng)開具家庭病床撤床證，指導(dǎo)患者（或家屬）

按規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并書寫撤床記錄。

3.建床患者（或家屬）要求停止治療或撤床，家庭醫(yī)生應(yīng)

將該情況記錄在撤床記錄中，經(jīng)患者（或家屬）簽字后辦理撤

床手續(xù)。

（六）結(jié)算

家庭醫(yī)生在深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)進行撤床記錄，

完成撤床記錄后，收費人員或家庭病床結(jié)算人員應(yīng)及時對撤床

患者進行費用結(jié)算，憑患者（家屬）按清單辦理結(jié)賬手續(xù)，打

印收費發(fā)票。

（七）病歷歸檔

撤床后，家庭病床病歷由家庭醫(yī)生團隊所在社康中心一并

保存，并按病歷存檔要求進行存檔保管，完整保存家庭病床檔

案2年以上。

第四章家庭病床工作管理制度

一、家庭病床管理制度

1、家庭病床原則上實行分片（區(qū)）分級管理。

2、家庭病床的出、巡診，要遵守家庭病床出、巡診制度，

同時應(yīng)參照醫(yī)院病房工作要求，規(guī)范開展社區(qū)醫(yī)療、護理等工

作。

3、按照家庭病床病歷書寫規(guī)范要求，做好家庭病床病歷的

書寫。

4、對社區(qū)家庭疑難、危重患者，家庭醫(yī)生及時提出會診，

社康中心應(yīng)即時組織會診；轉(zhuǎn)診由社康中心主任決定，同時要

10

加強與上級醫(yī)院協(xié)作，做好雙向轉(zhuǎn)診工作。

5、在建床期間出現(xiàn)病情變化或其他緊急情況，應(yīng)通過家庭

醫(yī)生或“120”轉(zhuǎn)診。

6、家庭病床患者的家庭應(yīng)設(shè)置巡診本，巡診本上應(yīng)標(biāo)示家

庭醫(yī)生團隊成員中家庭醫(yī)生、護士的姓名、聯(lián)系電話，同時標(biāo)

明建床須知及服務(wù)承諾；每次巡診，醫(yī)護人員應(yīng)將患者的主要

癥狀、體征及醫(yī)囑等客觀資料如實記錄在巡診本上。

7、堅持合理診治、合理用藥、合理收費，切實執(zhí)行醫(yī)保支

付規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行家庭病床收費標(biāo)準(zhǔn)。

8、嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和操作規(guī)范，防范藥物毒副作用和醫(yī)

療意外的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行“首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制”、“三級醫(yī)師查

房制”及“會診制”。

9、加強醫(yī)患溝通，尊重家庭病床患者知情同意權(quán)和隱私權(quán),

避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

10、撤床時要寫好病歷首頁和小結(jié)。撒床的家庭病床病歷

應(yīng)做好疾病歸案管理及統(tǒng)計管理工作，每月應(yīng)統(tǒng)計上報業(yè)務(wù)報

表。

11、撤床患者要做好跟蹤回訪工作。接受居民意見及衛(wèi)生、

醫(yī)保、物價等行政部門的管理與指導(dǎo)，不斷提高工作水平和服

務(wù)質(zhì)量。

二'家庭病床建床制度

1、凡要求建立家庭病床的患者，必須符合建床條件，方可

建床。

2、建床者需先有備案的家庭病床家庭醫(yī)生開出建床證明

書，指導(dǎo)患者按有關(guān)程序辦理建床手續(xù)。

3、辦理好建床手續(xù)后，由經(jīng)辦人員填寫家庭病床建床登記

（包括建床號、姓名、性別、年齡、地址、建床的初步診斷和

日期等），并填寫好家庭病床病歷首頁，通知家庭病床科的值

11

班人員做好登記。

4、過去建立過家庭病床而再次建床時，作為再建床，可編

原有號碼，不編新號，以便病歷統(tǒng)一歸總。

5、凡建床24小時內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院、撤床者取消建床號。（不

作為一次建床）

三、家庭病床撤床制度

1、經(jīng)家庭治療后病情痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或治療告一段落，

不需要繼續(xù)觀察時，由家庭醫(yī)生決定，社康中心主任同意，可

予以撤床，開具撤床證，到指定部門辦理撤床手續(xù)。

2、撤床時，家庭醫(yī)生及護士應(yīng)向患者及家屬交待撤床后的

注意事項，健康管理和用藥指導(dǎo)，書寫撤床小結(jié)，并制定隨訪

計劃。

3、凡因病情過重，不宜繼續(xù)留在在家庭治療，需轉(zhuǎn)院者，

應(yīng)及時通知家屬撤床轉(zhuǎn)院，如患者及家屬堅決不撤床轉(zhuǎn)院者，

需患者及家屬簽字，并記錄在病歷上。

4、凡因病情不宜撤床，患者或患者家屬要求撤床，如勸解

無效，可辦理自動撤床手續(xù)，并將自動撤床情況記錄撤床小結(jié)

中。

四、家庭病床出、巡診制度

1、家庭醫(yī)生要定期出診查床，護士根據(jù)病情需要與患者或

家屬協(xié)商，共同制定出出診計劃。

2、護士根據(jù)患者病情及患者家屬要求，確定護理級別，根

據(jù)護理級別確定出（巡）診情況。

3、出、巡診時，家庭醫(yī)生、護士均應(yīng)即時寫好病情、護理

記錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守家庭病床科醫(yī)療

差錯、事故預(yù)防細則。嚴(yán)防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

4、家庭病床醫(yī)護人員應(yīng)遵守有關(guān)規(guī)章制度，尊重患者及家

屬意見，出現(xiàn)問題時及時向中心主任匯報。

12

5、做好健康宣傳教育指導(dǎo)工作及疾病咨詢工作。

6、未征得患者及家屬同意，不得擅自挪動患者家屬用品及

借用家庭電話，需打電話，應(yīng)按規(guī)定付費。

7、上門出、巡診要自尊、自信、自強，語言文明，大方得

體，共同維護科室及醫(yī)院聲譽。

五、家庭病床會診、雙向轉(zhuǎn)診制度

1、家庭病床患者在建床期間出現(xiàn)病情變化，家庭醫(yī)生應(yīng)及

時向社康中心主任提出會診，社康中心主任應(yīng)及時組織會診，

會診內(nèi)容包括會診的目的、要求。

2、社康中心內(nèi)會診，由家庭醫(yī)生提出，由中心主任組織，

召集中心內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

3、社康中心外會診，由家庭醫(yī)生提出，經(jīng)中心主任同意，

并與有關(guān)上級醫(yī)院科室聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀科室應(yīng)指派

科主任或主治以上醫(yī)師前往會診，或借助“1+X”醫(yī)聯(lián)體，與上

級醫(yī)院專家開展遠程會診、視頻會診。

4、集體會診，家庭醫(yī)生要詳細介紹病史，做好會診前準(zhǔn)備

和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出

會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。

5、社康中心限于技術(shù)和設(shè)備條件，對診療范圍意外和不能

診治的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。與醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的二、三級

綜合醫(yī)院為雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院，按規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保轉(zhuǎn)

診的通順。

6、患者轉(zhuǎn)診，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留

家庭處置，若處置有困難，應(yīng)及時請轉(zhuǎn)診醫(yī)院幫助處置，待病

情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)診。較重患者轉(zhuǎn)診應(yīng)派醫(yī)護人員護

送，或請轉(zhuǎn)診醫(yī)院來接，確保患者途中安全。對拒絕轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)

院治療的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)如實向患者及家屬告知病情及轉(zhuǎn)歸,

并需患者及家屬簽字。

13

7、轉(zhuǎn)診患者待病情穩(wěn)定后或康復(fù)期應(yīng)及時轉(zhuǎn)回家庭病床繼

續(xù)治療，做好轉(zhuǎn)診記錄。

8、社康中心應(yīng)建立疑難病例轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)方式和電話。

六、家庭病床三級醫(yī)師查床制度

1、家庭病床必須實行三級醫(yī)師查床制度，并按時間節(jié)點按

時完成家床病歷的書寫?；颊呓ù埠笮柙?小時內(nèi)開出醫(yī)囑，6

小時內(nèi)完成SOAP的書寫，24小時完成首次家庭病歷書寫；3

天內(nèi)主治醫(yī)師(社康中心主任)查床，廠2周內(nèi)社管中心主任

醫(yī)師或副主任醫(yī)師查床，家床家庭醫(yī)生對所管病人應(yīng)根據(jù)病情

確定每周查床次數(shù)。

2、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查床，應(yīng)有家庭醫(yī)生、

護士和有關(guān)人員參加，查床一般在上午進行。

3、對家床危重患者，家庭醫(yī)生應(yīng)隨時觀察病情變化并及時

處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師臨時檢查

患者。

4、查床前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片，各

項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查床時要自上而下逐

級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。家庭醫(yī)生要報告簡要病歷、當(dāng)前病情

并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和

病情分析，并做出肯定性的指示。

5、護士長組織護理人員每周進行一次護理查床，主要檢查

護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

6、查床的內(nèi)容

(1)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查床，要解決疑難病例；審查

對新建家床重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定特殊檢查治療；

抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取主管醫(yī)師、護士對診療護理

的意見；進行必要的教學(xué)工作。

(2)主治醫(yī)師查床，要求對所管分區(qū)分組進行系統(tǒng)查床。

14

尤其對新建家庭病床重?；颊咭约霸\斷未明、治療效果不好的

患者進行重點檢查與討論；聽取家庭醫(yī)生和護士意見；傾聽患

者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變

化并征求對健康教育、巡診、隨訪等的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情

況及治療的效果；決定會診、轉(zhuǎn)診等問題。

(3)家庭醫(yī)生查床，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、

新建床的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗單報告單，分析

檢查結(jié)果，提出進一步或治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，

給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者對

治療的依從性；主動征求患者對社區(qū)醫(yī)療、護理、康復(fù)、健康

教育等方面的意見以及對家庭病床科建議。

(4)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科以及其他相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃

有目的地定期參加查床，檢查了解對家庭病床患者治療情況和

各方面存在的問題，及時研究解決家庭病床在開展社區(qū)衛(wèi)生服

務(wù)過程中存在的困難。

七、家庭病床護理工作制度

1、預(yù)防疾病，促進和維護健康是家庭護理的立足之本。家

庭病床護士對居家的患者須提供連續(xù)性的社區(qū)護理及治療，努

力協(xié)助患者適應(yīng)有醫(yī)院到在家庭治療、護理的轉(zhuǎn)變。減少長期

患病者及家屬的精神壓力和困難。

2、對新建家庭病床的患者及家屬應(yīng)主動介紹我院家庭病床

的有關(guān)制度和要求。取得患者及家屬的配合，做好患者的心理

護理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3、對家庭病床患者要關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，語言溫和，耐

心地解答問題。

4、首次出診應(yīng)做好家庭病床患者生命體征的測量，認(rèn)真詢

問病情，注意家庭病床患者的心理、飲食、衛(wèi)生、環(huán)境條件等。

對家庭病床患者進行評估，按問題的排列制定護理計劃。

15

5、建床24小時內(nèi)護士應(yīng)完成家庭護理病歷的書寫。往后

按級別護理進行記錄。

6、指導(dǎo)家屬做好力所能及的日常生活護理、消毒隔離、給

予護理技術(shù)操作的示范，如吸氧、防壓瘡、床上翻身，口腔護

理等。

7、護理人員上門服務(wù)時應(yīng)有“慎獨”精神，執(zhí)行醫(yī)囑和進

行各種治療時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項護理操作規(guī)程，加強無菌觀念,

認(rèn)真做好查對工作，避免差錯的發(fā)生。

8、加強對出診箱的管理，箱內(nèi)的無菌物品及消毒物品、藥

品按要求定期更換、消毒，保證出診箱功能良好，干凈無塵。

9、家庭病床護士應(yīng)熟練掌握基本的急救知識和技能、對突

發(fā)的病情變化做到及時、敏捷、熟練地進行救治。

第五章家庭病床操作規(guī)范

一、家庭病床醫(yī)療文書書寫規(guī)范

(一)家庭病床病歷書寫規(guī)范

1.基本要求：參照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第一章。

2.家庭病床病歷書寫要求及內(nèi)容：

(1)家庭病床病歷內(nèi)容包括家庭病床病歷、查床記錄單、

階段小結(jié)、撤床記錄、會診單和家庭病床服務(wù)協(xié)議書。

(2)家庭醫(yī)生應(yīng)在建床24小時內(nèi)完成病歷書寫。建床時

間超過30天者要有階段小結(jié)。

(3)病歷記錄內(nèi)容：

主觀資料(S)：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家

族史；

客觀資料(0)：包括體格檢查、輔助檢查；

綜合評價(A)：包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及

愈后;

16

管理計劃(P):包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健

康教育、下次查床時間。

(4)查床記錄是建床期間治療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師分析討論、上

級醫(yī)師查床記錄、會診意見、采取診療措施及效果、醫(yī)囑更改

及理由、向患者及家屬告知的重要事項、健教等。

(5)各項檢查、化驗報告單要及時粘貼，如結(jié)果異常應(yīng)用

紅筆在化驗單上做標(biāo)記。

(6)會診記錄內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申

請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理

由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意

見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診

醫(yī)師簽名等。

(7)轉(zhuǎn)診病歷摘要包括：患者基本信息、診斷、治療經(jīng)過、

目前情況、轉(zhuǎn)診目的及注意事項、醫(yī)師簽名。

(8)撤床記錄包括診斷、治療過程、轉(zhuǎn)歸及撤床醫(yī)囑。

(二)家庭病床護理病歷書寫規(guī)范

1.護理病歷要求用藍黑鋼筆書寫。記錄無漏項、無涂改、

無錯別字，使用醫(yī)學(xué)用語，做到及時、準(zhǔn)確、連續(xù)、客觀。

2.責(zé)任護士應(yīng)在訪視后24小時內(nèi)完成家庭護理病歷的書

寫，以后按護理訪視計劃進行家庭護理，每次訪視要做護理記

錄。

3.家庭病床護理記錄是由責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑及病情對家庭

病床患者護理過程的客觀記錄。包括：記錄日期和時間、病情

觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

4.家庭病床護理病歷簽全名，字跡清晰。

5.評估內(nèi)容及結(jié)論：

(1)根據(jù)患者的自覺癥狀、情緒、心理找出存在問題；

17

（2）近期需協(xié)助解決的問題；

（3）制度的護理干預(yù)計劃；

（4）有助于病情觀察的實驗室陽性結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；

（5）健康指導(dǎo)及評價健康指導(dǎo)的效果（即觀察到的、患者

主訴、家屬反映以及健康行為的建立）；

（6）預(yù)約下次訪視時間；

（7）家庭病床護理病歷應(yīng)歸入家庭病床病歷存檔。

二'家庭病床病歷排列順序

（一）建床期間病歷排列次序

1、病歷封面

2、護理記錄

3、患者評估表

4、長期醫(yī)囑（按頁數(shù)次序順排）

5、臨時醫(yī)囑（按頁數(shù)次序順排）

6、建床記錄（建床首次病歷）

7、歷次查床SOAP記錄

8、特殊情況記錄（如會診記錄、搶救記錄、死亡記錄等，

按頁數(shù)次序排）

9、階段小結(jié)

10、特殊檢查或其他知情同意書

11、輔助檢查報告

12、建床病案首頁

13、既往住院病案（患者保管的可免）

14、門診病歷（患者保管的可免）

15、各類知情同意書

（二）撤床期間病歷排列次序

1、病歷封面

2、病案首頁

18

3、撒床（或死亡）記錄

4、建床記錄（建床首次病歷）

5、歷次查床SOAP記錄

6、特殊情況記錄（如會診記錄、搶救記錄、死亡記錄等，

按頁數(shù)次序排）

7、階段小結(jié)

8、患者評估表

9、護理記錄

10、特殊檢查或其他知情同意書

11、輔助檢查報告

12、長期醫(yī)囑（按頁數(shù)次序順排）

13、臨時醫(yī)囑（按頁數(shù)次序順排）

14、各種證明

15、各類知情同意書

三、家庭病床主要操作規(guī)范

（一）內(nèi)科檢查操作規(guī)范

1.病史搜集含既往病史、個人史、家族史、不適癥狀,

應(yīng)按系統(tǒng)順序，邊查邊問，重點詢問有無正規(guī)醫(yī)院確診的慢性

病、精神疾病及傳染病史等，目前用藥情況及治療效果。如果

要進行健康管理，還要收集生活方式（飲食、運動、煙酒）和

心理方面的資料。

2.心臟檢查含望診、觸診、叩診、聽診，以叩診及聽診

為主，對于判斷有無器質(zhì)性心臟病以及心臟病的病因、性質(zhì)、

部位、程度等，均具有重要意義。

（1）檢查部位：受檢者取平臥位，在安靜狀態(tài)下進行。二

尖瓣區(qū)有可疑病理雜音時，可取左側(cè)臥位，用鐘型胸件聽診最

為清楚。

（2）望診：觀察心尖搏動的位置、強度、范圍、節(jié)律、頻

19

度有無異常，心前區(qū)外形，同時還應(yīng)注意觀察受檢者一般情況,

注意有無發(fā)組、蒼白、杵狀指、生長發(fā)育異常等。

（3）觸診：注意心尖搏動的位置、范圍、強弱及有無震顫,

有無心包摩擦感。依震顫出現(xiàn)的時間可分為收縮期、舒張期及

連續(xù)性震顫，結(jié)合震顫出現(xiàn)的部位判斷其臨床意義（見表1）。

表1心臟各種震顫的臨床意義

出現(xiàn)時間出現(xiàn)部位提示疾病

胸骨右緣第二肋間主動脈瓣狹窄

胸骨左緣第二肋間肺動脈瓣狹窄

收縮期

胸骨左緣第三、四肋間室間隔缺損

舒張期心尖部二尖瓣狹窄

連續(xù)性胸骨左緣第二肋間及其附近動脈導(dǎo)管未閉

（4）叩診：沿肋間由外向內(nèi)、自上而下為序進行，用力要

均勻。心界擴大者應(yīng)進行測量，從胸骨中線量至各肋間濁音開

始點，用尺測量不得隨胸壁彎曲，應(yīng)取其直線距離。

（5）聽診：按二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）、三尖瓣區(qū)、主動脈瓣

第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)的順序進行，還應(yīng)特別

注意聽診胸骨左緣，以防先天性心臟病雜音漏診。聽診內(nèi)容包

括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等。

①心率：心律勻齊時最少數(shù)15秒，心律不齊時最少數(shù)60

秒。正常成人心率為60^100次/min,超過100次/min為心動

過速，低于60次/min為心動過緩。

②心律：如果有早搏，應(yīng)記錄每分鐘幾次；如果心律紊亂

無規(guī)律，應(yīng)結(jié)合心電圖予以記錄。

③心音：注意有無異常心音，如有亢進、心音減弱、額外

心音、心音分裂等。

④雜音：分為生理性雜音（功能性雜音）和病理性雜音（器

質(zhì)性雜音）。聽診發(fā)現(xiàn)雜音，應(yīng)根據(jù)雜音的部位、強度、性質(zhì)、

20

長短、出現(xiàn)時間、傳導(dǎo)情況及其隨體位、呼吸的變化情況等進

行判定。

心臟收縮期雜音強度分級見表2O生理性收縮期雜音，一

般心尖區(qū)不超過2級，肺動脈瓣區(qū)不超過3級，主動脈瓣區(qū)不

超過1級，雜音性質(zhì)柔和、風(fēng)吹樣，局限不傳導(dǎo)。舒張期雜音

均屬病理性，雜音響度僅分為輕度或響亮。生理性與病理性收

縮期雜音鑒別要點見表3o

表2心臟收縮期雜音強度分級

級別雜音特點震顫

1很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到，易被忽略無

2較易聽到，不太響亮無

3明顯的雜音，較響亮無或可能

4雜音響亮有

5雜音很強，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到有

6雜音震耳，即使聽診器距胸壁一定距離亦可聽到明顯強烈

表3心臟生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點

鑒別要點生理性雜音病理性雜音

雜音部位多在二尖瓣或肺動脈瓣聽診區(qū)各瓣膜聽診區(qū)

出現(xiàn)時間發(fā)生于收縮早期，不掩蓋第一音占收縮期的大部分或全部，掩蓋第一音

雜音強度一般不超過2級常在3級以上(主動脈瓣區(qū)超過1級)

雜音性質(zhì)柔和、風(fēng)吹樣多粗糙，吹風(fēng)樣或雷鳴樣

傳導(dǎo)范圍一般比較局限傳導(dǎo)范圍較廣

易變性，時有時無，受呼吸、體位持久存在，變化較小，多不受呼吸、體

易變性

變化的影響位變化的影響

心臟形態(tài)正?？捎行姆炕蛐氖以龃?/p>

3.肺部檢查主要檢查方式為望診、叩診、聽診，以聽診

為主。

(1)檢查體位：受檢者取坐位或仰臥位。

(2)望診：觀察胸廓是否對稱、有無畸形，呼吸運動是否

均勻一致，胸部皮膚有無靜脈曲張、皮疹、蜘蛛痣等。

21

(3)叩診：自肺尖開始，由上而下，兩側(cè)對稱部位比較。

正常肺的清音區(qū)如果出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時，提示

肺、胸、膈或胸壁的病理改變。

(4)聽診：由肺尖開始，自上而下，先胸后背，兩側(cè)對稱

部位比較，注意

吸的強弱，有無干、濕羅音及胸膜摩擦音等，必要時結(jié)合

放射科檢查進一步明確診斷。

4.腹部檢查主要檢查方式為望診、觸診，以觸診為主。

(1)檢查體位：受檢者取仰臥位，雙腿屈起并稍分開，使

腹肌放松，做平靜式呼吸。

(2)望診：觀察腹部有無隆起、皮疹、腹壁靜脈曲張等。

(3)觸診：檢查者站立于受檢者右側(cè)，用右手以輕柔動作

按順序觸診腹的各部。檢查一般從左下腹開始，按逆時針方向

順序進行，注意腹壁的緊張度、有無壓痛、反跳痛以及包塊等。

觸到包塊時需注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏

動以及活動度情況，注意將正常情況與病理性包塊區(qū)別開來。

①肝臟檢查：在右鎖骨中線上由臍平開始深觸診，囑受檢

者深呼吸，當(dāng)呼氣時，指端壓向深部；吸氣時，施壓的指端于

原位向肋緣方向觸探，如此自下而上，順序上移。如果肝臟增

大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。隨后在劍突下觸診。注

意肝臟大小、硬度、邊緣厚薄、表面光滑度，以及有無結(jié)節(jié)、

壓痛、肝區(qū)叩擊痛等。

肝臟軟硬度判定：質(zhì)軟，口唇樣硬度；質(zhì)韌，鼻尖樣硬度;

質(zhì)硬，前額樣硬度。

對肝大者應(yīng)該注意肝上界有無移位，并分別測量肝緣與肋

緣、肝緣與劍突根部的距離，注意是否伴有脾臟、淋巴結(jié)腫大

及其他伴隨體征，如消瘦、黃疸、腹水、水腫等，并做進一步

檢查以明確診斷。

22

②脾臟檢查：取仰臥位右側(cè)臥位，多用雙手觸診法。左手

掌置于受檢者左腰部第7-10肋處，試將脾臟從后向前托起，右

手掌平放于腹部，與肋弓呈垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有

節(jié)奏地逐漸右下向上接近左肋弓，進行脾臟觸診。如果脾臟增

大明顯，應(yīng)按三線測量，觸及脾臟時，不僅要注意大小，還要

注意其邊緣厚薄、硬度、有無壓痛或叩擊痛、表面是否光滑等。

脾臟軟硬度判定：同肝臟軟硬度判定。

5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要以詢問病史及視診觀察為主。病史

在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要位置，應(yīng)詳細搜集，并著重

詢問精神疾病史、神經(jīng)疾病史及遺傳家族史等。主意有無肌肉

萎縮、震顫、步態(tài)異常等體征。必要時可進行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)

檢查，如淺反射、深反射、肌力、肌張力檢查等。

(二)外科檢查操作規(guī)范

1.病史搜集：主要記錄受檢者曾經(jīng)做過何種重大手術(shù)或外

傷史情況，名稱及發(fā)生的時間，目前功能情況。

2.皮膚檢查：主要觀察有無皮疹、出血點、潰瘍、腫物等

病變，有無慢性、泛發(fā)性、傳染性或難以治愈的皮膚病。

3.淺表淋巴結(jié)檢查

(1)檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、

須下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處,

應(yīng)依次檢查，以防遺漏。

(2)檢查內(nèi)容：淋巴結(jié)腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、

壓痛、活動度、有無粘連融合，局部皮膚有無紅腫，并應(yīng)注意

尋找有無引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。

4.頭顱檢查觀察有無顱骨缺損、凹陷、腫塊、畸形等異

常，頭部運動是否正常，有無活動受限及頭部不隨意顫動等。

可結(jié)合病史詢問進行。

5.甲狀腺檢查

23

（1）視診：除生理性腫大（例如在青春期、妊娠及哺乳期

可略增大）外，正常人的甲狀腺是看不見和摸不到的。如果腫

大，應(yīng)注意其大小、形狀、對稱性以及隨吞咽動作的活動性。

（2）觸診：醫(yī)師位于受檢者背后，雙手拇指放在其頸后，

用其他手指從甲狀軟骨向兩側(cè)觸摸；也可站在受檢者前面以右

手拇指和其他手指在甲狀腺軟骨兩旁觸診，同時讓其作吞咽動

作，注意甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面情況（光滑或

呈結(jié)節(jié)感）、壓痛、局部有無震顫及血管雜音、甲狀腺結(jié)節(jié)的

質(zhì)地、形狀及活動度等。

（3）甲狀腺腫大的分度：I度，不能看出腫大但能觸及者;

II度，能看到腫大也能觸及但不超出胸鎖乳突肌前緣者；III

度，甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌前緣者。

（4）甲狀腺腫大的分型：彌漫型，甲狀腺呈均勻性腫大，

摸不到結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)型，在甲狀腺上摸到一個或數(shù)個結(jié)節(jié)；混合

型，在彌漫腫大的甲狀腺上，摸到一個或數(shù)個結(jié)節(jié)。

6.乳腺檢查

（1）檢查體位：受檢者一般取坐位，必要時也可結(jié)合仰臥

位檢查。

（2）視診:觀察乳腺外形是否對稱（如果不對稱，應(yīng)查明原

因），是否有局限性隆起或凹陷，乳頭有無內(nèi)陷、糜爛或異常分

泌物，乳腺皮膚有無紅腫、靜脈曲張、漬瘍、酒窩狀改變或桔

皮樣變。

（3）觸診：檢查者手指和手掌平置在乳腺上，輕施壓力，

可先從左乳腺外上象限開始，順時針方向由淺入深進行觸診，

觸診檢查應(yīng)包括乳腺外上、外下、內(nèi)下，內(nèi)上四個象限及中央

（乳暈部）共5個區(qū)，以同樣方法逆時針方向檢查右側(cè)乳腺。

應(yīng)著重觀察有無乳腺腫塊，腫塊的部位、外形數(shù)目大小質(zhì)地、

邊界、觸痛、活動度，與周圍皮膚組織是否粘連，以手指輕壓

24

乳暈周圍，注意有無乳頭溢液及滋液的性質(zhì)(血性、漿液性、

棕色液、無色透明或乳汁樣等)，腋窩淋巴結(jié)是否腫大，若觸

及腫大淋巴結(jié)，應(yīng)明確數(shù)目、大小、軟硬度、活動度及是否相

互融合等。

對男性應(yīng)觀查其乳腺發(fā)育情況，觸診時注意有無異常腫

物。

7.脊柱、四肢關(guān)節(jié)檢查

(1)脊柱：受檢者需充分暴露背部，觀察脊柱有無側(cè)彎、

后凸或前凸、脊椎活動度、有無活動受限及畸形等。

(2)四肢關(guān)節(jié)：檢查時應(yīng)充分暴露被檢部位，注意雙側(cè)對

比，觀察四肢的外形及功能，步態(tài)，肢體活動情況，有無關(guān)節(jié)

畸形或功能障礙，下肢有無水腫、靜脈曲張、色素沉著或潰瘍

等。

8.外生殖器檢查此項檢查主要針對男性；女性生殖器的

檢查列入婦科檢查項目。

注意有無發(fā)育異常、畸形、疝、精髓靜脈曲張、鞘膜積液、

睪丸結(jié)節(jié)、附睪結(jié)節(jié)、腫物及性病等。

精索靜脈曲張的判定：輕度，陰囊外觀正常，拉緊陰囊皮

膚時可見陰囊內(nèi)有少數(shù)靜脈曲張，腹壓增加時靜脈無明顯增粗,

觸診靜脈壁柔軟；中度，未拉緊陰囊皮膚時即見靜脈曲張，腹

壓增加時靜脈稍增粗，觸診靜脈壁柔軟、迂曲、稍膨脹；重度,

未拉緊陰囊皮膚時即可見陰囊內(nèi)靜脈成團狀迂曲、怒張，觸診

靜脈壁粗硬、肥厚或有患側(cè)睪丸萎縮。

9.肛診檢查包括肛門視診和直腸指診。

(1)肛門視診：受檢查者取膝胸位，檢查者以兩手拇指將

兩側(cè)臀部輕輕分開，觀察有無肛周感染、肛裂、肛瘦、直腸脫

垂及痔瘡。

(2)直腸指診：受檢者取膝胸位，檢查時，囑受檢者保持

25

肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張。檢查者右手戴一次性手套，

食指涂以潤滑劑，在受檢者深呼吸時緩慢插入肛門內(nèi)進行檢查,

著重注意有無肛管、直腸腫塊及潰瘍。指診完畢，醫(yī)師應(yīng)查看

指套有無血性或膿性分泌物。

對男性受檢者同時注意檢查前列腺的大小、形狀、質(zhì)地、

壓痛、光滑度、有無結(jié)節(jié)等。

前列腺增大程度判定：I度，前列腺較正常增大L5-2

倍，中央溝變淺；II度，前列腺較正常增大2?3倍，中央溝消

失；III度，腺體增大嚴(yán)重，檢查時手指不能觸及上緣。

注意：對外科陽性體征的描述，例如發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)、腫物

等，描述應(yīng)統(tǒng)一以厘米(cm)為單位，而不能用比喻的方法，

如蠶豆大等。

(三)肌內(nèi)注射操作規(guī)范

1.患方準(zhǔn)備

(1)保持家庭室內(nèi)空氣清潔。

(2)若藥品存放在家庭，應(yīng)放置在通風(fēng)、干燥、適宜的溫

度下保存。

(3)準(zhǔn)備好家庭治療登記本及藥品。

2.護士準(zhǔn)備

(1)入戶核對地址、姓名，并進行登記。

(2)準(zhǔn)備好用物，更換工作服，洗手，戴口罩。

3.操作

(1)嚴(yán)格實行查對制度，查對住址、姓名、性別及診斷，

認(rèn)真核對藥品、藥量等。

(2)按肌內(nèi)注射法操作規(guī)程完成操作。

4.注意事項

(1)注射后觀察患者10?15分鐘仔細看有無用藥反應(yīng)，

并在家庭治療核對本上簽字。

26

(2)收集注射廢棄物，裝入污物袋，帶回社區(qū)健康服務(wù)中

心集中處理。

(3)其他注意事項同“肌內(nèi)注射法”。

(四)密閉式靜脈輸液操作規(guī)范

1.患方準(zhǔn)備

(1)在治療前20分鐘應(yīng)做好室內(nèi)衛(wèi)生，保持環(huán)境清潔，

空氣新鮮。

(2)準(zhǔn)備好懸掛藥液的掛鉤。

(3)做好輸液前的準(zhǔn)備工作。

2.護士準(zhǔn)備

(1)入戶后認(rèn)真核對地址、姓名。

(2)每次治療應(yīng)與患者或家庭簽訂治療協(xié)議書(見附件

9),交待家庭治療的利弊，做好登記。

(3)準(zhǔn)備好用品。

(4)洗手戴好口罩，更換工作服，初選靜脈，檢查掛鉤是

否牢固及位置適宜。

3.操作

(1)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作、密閉式靜脈操作

規(guī)程(規(guī)程略)。

(2)操作完畢，整理用物，向家屬交待注意事項。在治療

核對本上簽字。

(3)收集注射廢棄物，裝入污物袋，帶回社區(qū)健康服務(wù)中

心集中處理。

(4)其他注意事項