如何正確采集病原微生物標(biāo)本專家講座

臨床微生物標(biāo)本采集與運輸

潘韶霞如何正確采集病原微生物標(biāo)本第1頁1.給臨床感染診療提供試驗室依據(jù)2.給臨床抗感染治療提供參考3.臨床流行病學(xué)調(diào)查微生物檢驗一個主要功效就是進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，并制訂合理經(jīng)驗用藥方案。臨床微生物檢驗主要功效如何正確采集病原微生物標(biāo)本第2頁但就當(dāng)前現(xiàn)實狀況，要實現(xiàn)上述功效存在很大問題1.分離病原菌耐藥譜不能真正代表病原菌耐藥譜，很多敏感病原菌沒有做培養(yǎng)或沒有取到感染部位標(biāo)本；2.當(dāng)前分離病原菌耐藥率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于真正耐藥率，當(dāng)前統(tǒng)計病原菌耐藥率利用價值很低，所以在制訂經(jīng)驗用藥方案時缺乏合理依據(jù)。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第3頁處理方案1.提升病原微生物送檢率，強(qiáng)調(diào)在使用抗生素之前采集標(biāo)本；2.提升送檢標(biāo)本質(zhì)量；3.提升試驗室檢測能力。期待明年耐藥數(shù)據(jù)能真正反應(yīng)我院病原菌分布和耐藥情況，能夠用作經(jīng)驗選藥依據(jù)。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第4頁試驗結(jié)果影響原因檢驗前原因檢驗中原因檢驗后原因如何正確采集病原微生物標(biāo)本第5頁常見微生物標(biāo)本正確采集血液和骨髓采集;痰標(biāo)本采集;咽拭子標(biāo)本采集;尿液標(biāo)本采集;膿、創(chuàng)傷感染標(biāo)本采集;穿刺液標(biāo)本采集;糞便標(biāo)本采集;如何正確采集病原微生物標(biāo)本第6頁血液和骨髓采集采血時機(jī)？采血方法？正確采血量應(yīng)該是多少?血培養(yǎng)陰/陽性有什么臨床意義？如何正確采集病原微生物標(biāo)本第7頁什么情況需要做血培養(yǎng)有不明原因發(fā)燒、體溫過低等癥狀；懷疑有菌血癥或膿毒癥如休克、寒顫等;嚴(yán)重局部感染；呼吸頻率加緊等。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第8頁采集血培養(yǎng)標(biāo)本最正確時間？1.有發(fā)燒等癥狀時；2.在使用抗生素情況下；3.懷疑有亞急性心內(nèi)膜炎時。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第9頁病例:女性患者，懷疑為亞急性心內(nèi)膜炎入院，入院后當(dāng)日連續(xù)送三次血培養(yǎng)均為陰性，但臨床上有顯著膿毒血癥癥狀。微生物室注意到三次血培養(yǎng)抽血時間為4pm,6pm和9pm，與主管醫(yī)生溝通后，提議兩小時內(nèi)連續(xù)送三次血培養(yǎng)。結(jié)果第二批血培養(yǎng)中有二次為陽性，均培養(yǎng)出草綠色鏈球菌。

亞急性心內(nèi)膜炎如何正確采集病原微生物標(biāo)本第10頁懷疑有亞急性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性菌血癥時：1～2小時內(nèi)采集三份血標(biāo)本如何正確采集病原微生物標(biāo)本第11頁正確采血方法采血時皮膚消毒推薦采取三步消毒法：1.首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上。2.然后用一根碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚（1%～2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），從穿刺點向外以1.5cm～2cm直徑畫圈進(jìn)行消毒。3.最終用70%酒精脫碘。注意對碘過敏患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒鐘，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第12頁血養(yǎng)瓶消毒程序：1．用70%酒精或碘溶液(不要使用碘)消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子。2．酒精作用約60秒。3．在血液注入血培養(yǎng)瓶之前,用無菌紗布去除橡皮塞子表面剩下酒精,然后注入血液。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第13頁正確采血量應(yīng)該是多少?如何正確采集病原微生物標(biāo)本第14頁血培養(yǎng)應(yīng)采集多少次1.推薦24h內(nèi)連續(xù)采集三次血培養(yǎng)標(biāo)本；一次血培養(yǎng)約能夠檢出72％血流感染，二次約可檢出約93％，三次約可檢出約97％；2.假如培養(yǎng)48h以后為陰性，若臨床懷疑為菌血癥應(yīng)在24h內(nèi)再連續(xù)采集三次血培養(yǎng)標(biāo)本；3.不主張?zhí)焯觳杉囵B(yǎng)標(biāo)本。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第15頁血培養(yǎng)陽/陰性臨床意義1.培養(yǎng)出革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等時，多數(shù)能夠確認(rèn)為病原菌；2.培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、芽胞桿菌等時，感染？污染？如何正確采集病原微生物標(biāo)本第16頁處理方案需屢次多部位/天采血。24小時內(nèi)連續(xù)采集三次血培養(yǎng)標(biāo)本。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第17頁采集血培養(yǎng)標(biāo)本方面存在問題1.采血量不太準(zhǔn)確，很多培養(yǎng)采血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超量；2.采血時機(jī)不夠準(zhǔn)確，采血時機(jī)與體溫改變關(guān)系不太熟悉；3.采集標(biāo)本次數(shù)和頻率不太準(zhǔn)確，很多醫(yī)生喜歡天天采集一次或僅采集一次；如何正確采集病原微生物標(biāo)本第18頁什么情況需要采集骨髓標(biāo)本1.疑為細(xì)菌性或真菌性骨髓炎患者；2.疑為傷寒感染患者；如何正確采集病原微生物標(biāo)本第19頁痰標(biāo)本采集

要求采集肺深部痰液，不要唾液。普通采取自然咳痰法，但以氣管鏡采集法標(biāo)本質(zhì)量最好。⑴自然咳痰法；⑵氣管鏡采集法；⑶小兒取痰法；⑷導(dǎo)管尖送檢；

如何正確采集病原微生物標(biāo)本第20頁下呼吸道標(biāo)本全部病人下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后馬上送至微生物室，并于1小時內(nèi)接種室溫下放置>1h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌分離率而定植于上呼吸道非致病菌則會過分生長下呼吸道標(biāo)本勿放冰箱或運輸時勿置于冰塊中如何正確采集病原微生物標(biāo)本第21頁痰涂片檢驗是否標(biāo)本合格痰肉眼觀察:統(tǒng)計標(biāo)本外觀

唾液、帶血、粘液樣、水樣、膿性、粘液膿性、膿性粘液樣顯微鏡檢驗：取膿性部分涂在玻片上作革蘭染色.低倍視野下看涂片，統(tǒng)計5個視野下平均細(xì)胞數(shù)。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第22頁痰涂片判定分類WBC鱗狀上皮細(xì)胞

6<25 <255>25 <104 >2510-253>25 >25210-25 >251 <10>25分類中1～3類不做培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本；

4、5類為合格標(biāo)本；6類為氣管穿刺液時，如未見白細(xì)胞，而鱗狀上皮細(xì)胞>10/低倍，亦應(yīng)重新留取標(biāo)本。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第23頁痰標(biāo)本采集存在問題1.痰標(biāo)本合格程度偏低，普通痰標(biāo)本合格率不到40%；2.標(biāo)本轉(zhuǎn)運時間過長，很多標(biāo)本送到試驗室已經(jīng)超出2小時。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第24頁

咽拭子標(biāo)本采集

標(biāo)本采集應(yīng)在用藥前，最好在清晨，囑患者用清水漱口，由檢驗者將舌向外拉，使懸雍垂向外牽引，將咽拭子超出舌根抵達(dá)咽后壁或懸雍垂后側(cè)，在咽部肉眼見顯著發(fā)紅或有假膜處局部重復(fù)涂抹棉拭(注意不要碰著口腔粘膜)，放入無菌試管內(nèi)馬上送檢。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第25頁如何正確采集病原微生物標(biāo)本第26頁尿液標(biāo)本采集

中段尿采集法導(dǎo)尿法膀胱穿刺取尿法留尿法如何正確采集病原微生物標(biāo)本第27頁如何正確采集病原微生物標(biāo)本第28頁尿液標(biāo)本采集存在問題1.隨機(jī)尿代替中段尿送檢，尤其是門診病人；2.部份標(biāo)本存在污染情況；3.部份插管患者采集了尿袋中尿液；4.標(biāo)本中轉(zhuǎn)運時間過長。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第29頁膿、創(chuàng)傷感染標(biāo)本采集

首先用無菌生理鹽水拭凈病灶表面污染雜菌。對已破潰膿腫用無菌棉拭子取深部膿液和分泌物；未破潰膿腫消毒皮膚后，用無菌注射器抽取膿液及分泌物馬上送檢。如深部膿腫在送需氧培養(yǎng)同時應(yīng)考慮送厭氧培養(yǎng)，厭氧培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)隔絕空氣馬上送檢。當(dāng)創(chuàng)傷出血時，敷用藥品2h以內(nèi)及燒傷在12h內(nèi)不應(yīng)采集標(biāo)本，此時取得陽性結(jié)果機(jī)會極少。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第30頁穿刺液標(biāo)本采集應(yīng)在患者用藥之前或停藥1-2d后進(jìn)行穿刺，標(biāo)本應(yīng)馬上送檢或保留于4℃冰箱。腦脊液標(biāo)本應(yīng)保溫（25-37℃），抽2ml直接注入小兒瓶中,同時再另抽1-2ml于無菌容器同時送檢并馬上送檢。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第31頁糞便標(biāo)本采集

自然排便采集法直腸拭子采集法

有腹瀉病人，在送培養(yǎng)標(biāo)本同時能夠送細(xì)菌涂片檢驗。抗生素相關(guān)性腹瀉性腹瀉，培養(yǎng)是陰性，但涂片檢驗卻能夠看到細(xì)菌百分比失調(diào)，涂片臨床意義大于培養(yǎng)。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第32頁生殖道標(biāo)本采集（一）送檢指征

1.男性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會陰部疼痛及陰囊疼痛性功效障礙泌尿生殖器畸形和缺損如何正確采集病原微生物標(biāo)本第33頁女性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及膿性分泌物流暢下腹疼痛月經(jīng)失調(diào)陰道出血外陰搔癢外陰或陰道疼痛性功效障礙如何正確采集病原微生物標(biāo)本第34頁（二）標(biāo)本采集生殖器官標(biāo)本包含子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器分泌物及經(jīng)血等。應(yīng)依據(jù)感染部位和可能病原體決定用于病原學(xué)診療標(biāo)本種類、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應(yīng)由醫(yī)師采集，搜集于無菌試管內(nèi)送檢。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第35頁尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1小時后采集，首先拭去尿道口滲出物；再用拭子經(jīng)過陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集分泌物；如未取得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子，最少停留20秒，而使之輕易吸收。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第36頁陰道分泌物擦除過多分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內(nèi)4厘米內(nèi)側(cè)壁或后穹窿處罰泌物，假如需要涂片，需再用一個拭子。男性前列腺

用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器搜集。無肉眼可見膿液時，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)拭子采集標(biāo)本。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第37頁注意事項1.生殖器是開放性器官，標(biāo)本采集過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程以降低雜菌污染。

2.因為陰道正常菌群存在而使細(xì)菌分離判定受到干擾，所以在采集女性生殖道標(biāo)本時應(yīng)注意盡量降低或防止正常菌群污染。

3.疑有宮腔感染，如遇產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)，待胎兒娩出后取宮腔分泌物，并同時取嬰兒耳拭子一同送檢。

4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，取材時拭子應(yīng)在病變部位（移行上皮處稍內(nèi)）停留十幾秒鐘，并采集盡可能多上皮細(xì)胞。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第38頁5.生殖道感染厭氧菌也較多見，疑有厭氧菌感染時，標(biāo)本采集和運輸應(yīng)防止與氧氣接觸，最正確方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內(nèi)。

6.淋病奈瑟菌檢驗時，取材深度一定要夠，因為淋球菌好發(fā)于柱狀上皮細(xì)胞而不是復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞。不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深轉(zhuǎn)動并停留10-30s取樣送檢。

7.淋病奈瑟菌抵抗力低，對外環(huán)境改變頗為敏感，對嚴(yán)寒和干燥抵抗力很弱。所以，為了確保培養(yǎng)有足夠成功率，取材后要盡快送檢，馬上接種，標(biāo)本離體時間越短越好。如何正確采集病原微生物標(biāo)本第39頁微生物培養(yǎng)還應(yīng)注意問題1.培養(yǎng)陽性分離菌不一定是真病原菌，尤其從有菌部位來，如痰標(biāo)本；2.無菌部位培養(yǎng)出來病原菌應(yīng)該連續(xù)監(jiān)測，若病原菌發(fā)生改變或治療效果不佳時應(yīng)考慮更換抗生素；3.細(xì)菌耐藥性在治療過程中能夠會發(fā)生改變，要注意觀察是否有耐藥性變遷。如何