外科主治醫(yī)師考試-外科學基礎知識講義06圍手術期處理

圍手術期處理

大綱要求

一、術前準備

1.一般準備

2.特殊準備

二、術后處理

1.臥位、術后活動

2.飲食、輸液

3.切口與引流：切口分類選擇及處理，引流觀察及處理，拆線與切口愈合判斷

4.術后不適的處理

三、術后主要并發(fā)癥

1.臨床表現(xiàn)（表現(xiàn)為什么樣，得認識）

2.預防及處理（一旦出現(xiàn)怎么處理）

一、術前準備

1.圍術期：術前+術中+術后（確定手術開始到本次與手術相關治療結束）

2.外科手術種類：

⑴急癥手術：外傷性腸破裂、胸腹腔內大血管破裂。

⑵限期手術：各種惡性腫瘤根除術。

⑶擇期手術：良勝腫瘤切除術、腹股溝疝修補術

3.一般準備（心理生理準備）

⑴鍛煉床上大小便，正確咳嗽咳痰方法，術前兩周戒煙（損傷氣道黏膜，增加氣道分泌物）

⑵配血補液、營養(yǎng)支持

⑶胃腸道準備：胃腸道手術，術前1?2天進食流質飲食；結直腸手術，術前一天清潔灌腸，術前2?3

天口服腸道抗菌藥物；其他手術術前8?12h禁食，4h禁水

⑷預防應用抗生素指征

①涉及或接近感染區(qū)域的手術；②胃腸道手術：③操作時間長、創(chuàng)傷大的手術；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面

已污染或有廣泛軟組織損傷，清創(chuàng)時間較晚，或所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術；⑥涉及

大血管的手術；⑦需要植入人工制品的手術；⑧臟器移植術。

4.特殊準備（合并癥的處理）

⑴營養(yǎng)不良：組織水腫，感染，應術前糾正；

⑵腦血管?。航谟心X卒中史者，擇期手術應至少推遲2周，最好6周。

⑶高血壓：160/100mmHg,手術當天早晨降壓藥

⑷心臟病：心肌梗死者6個月內不施行擇期手術

心衰最好在心衰控制3?4周后手術

手術耐受力最差的是急性心肌炎患者

⑸呼吸系統(tǒng)疾?。合头螝饽[最常見

血氣分析和肺功能檢查

肺部感染者需控制感染后方可手術

戒煙2周，鼓勵深呼吸、咳痰

應用麻黃素、氨茶堿或異丙腎上腺素、激素等

減少麻醉前給藥

⑹肝臟疾病:常見的是肝炎和肝硬化

肝功能有嚴重損害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸及凝血功能障礙者，-一般不宜施行任何手術。

急性肝炎患者，除急癥手術外，多不宜施行手術。

⑺糖尿?。和ㄟ^飲食控制者，無特殊

通過口服藥控制者，服用至術前一天晚上

通過胰島素控制者，術晨停用

控制血糖于5.6?U.2mmol/L

⑻凝血障礙：服用抗凝抗血小板藥物

PLT<50X109時應輸血小板

⑼下肢深靜脈血栓形成的預防：抗凝、間斷氣袋加壓

二、術后處理

1.臥位、活動

全麻未醒-平臥，頭轉向一側

蛛網膜下腔阻滯-平臥或頭低臥位12小時

頸胸部手術-高半坐臥位

腹部手術-低半坐臥位

早期床上活動，爭取短期內起床活動

肺部、切口、胃腸、膀胱、DVT

2.飲食

腹部手術一術后能否進食的主要依據是肛門排氣

非腹部手術一麻醉已醒，無明顯惡心嘔吐

3.引流管

乳膠片：術后1?2天

煙卷引流：術后3天內

T管引流：至少兩周

4.切口

(1)切口分類

清潔切口(I類)：無菌切口，如甲狀腺、乳腺手術

可能污染切口(II類)：如胃大部切除術、6小時內清創(chuàng)縫合的傷口

污染切口(HI類)：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔手術、膿腫引流

I類

II類

in類

(2)拆線時間

頭、面、頸部：4?5日

下腹部、會陰部：6?7日

胸部、上腹部、背部、臀部：7?9日

四肢手術：10?12日

減張縫線：14日

5.術后不適的處理

(1)疼痛：24小時內最劇烈，此后逐漸減輕

(2)惡心、嘔吐：多為麻醉反應

(3)呃逆：上腹部手術術后頑固性呃逆，需警惕膈下感染

三、術后主要并發(fā)癥

1.術后出血

(1)臨床表現(xiàn):敷料被血滲濕、創(chuàng)口部位明顯腫脹，引流量大且為血性液。胸腔手術后從胸腔引＞100nd/h,

就提示有內出血；＞200ml/h連續(xù)3小時，就需開胸止血。

(2)預防和處理：預防一術中徹底止血

處理一監(jiān)測、輸血補液、必要時手術止血

2.發(fā)熱

(1)術后早期發(fā)熱多為非感染性：血腫吸收，輸血反應、藥物過敏

(2)術后3?6天發(fā)熱最常見原因為感染：切口、肺部、泌尿系。

3.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

(1)肺膨脹不全：叩擊胸背部，鼓勵咳嗽和深呼吸

(2)術后肺炎：抗感染治療

(3)肺脂肪栓塞：多見于長骨骨折

4.切口并發(fā)癥

(1)血腫、積血、血凝塊：止血技術缺陷

(2)血清腫：與術中切斷較多淋巴管有關

(3)切口裂開

原因：營養(yǎng)差，縫合差，腹壓高

表現(xiàn)：腹部突然用力時，自覺切口疼痛和松開，有淡紅色液體流出。

處理：無菌敷料覆蓋，麻醉下縫合，加用減張縫線

(4)傷口感染：術后3?5天，紅、腫、熱、疼痛和觸痛，分泌物，發(fā)熱和白細胞增加。處理：紅腫

處拆除縫線，使膿液流出，行細菌培養(yǎng)，或急診切開清創(chuàng)，使用廣譜抗生素。

5.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

(1)尿潴留：

原因：麻醉、疼痛、不習慣床上排尿

處理：話療，下腹熱敷、按摩、止痛，促進自行排尿

上述無效時導尿

(2)尿路感染：

原因：尿潴留和各種泌尿道操作

處理：抗感染，維持尿量，保持排尿暢通

四、實戰(zhàn)練習

手術后，胃腸減壓管拔除的指征正確的是()

A.術后3天

B.腹痛消失

C.已經肛門排氣

D.腹脹消失

E.可聞及腸鳴音

【答案】C

下列各種引流管，處理措施錯誤的是（）

A.要注意觀察各種引流管是否通暢

B.仔細記錄引流液的色澤和容量

C.留置膽管內的“T”形管可在術后1周拔除

1）.腹腔煙卷引流一般在術后24?72小時拔除

E.胃腸功能恢復后可將胃腸減壓管除去

【答案】C

下列各種引流管，處理措施錯誤的是（）

A.要注意觀察各種引流管是否通暢

B.仔細記錄引流液的色澤和容量

C.留置膽管內的“T”形管可在術后1周拔除

D.腹腔煙卷引流一般在術后24?72小時拔除

E.胃腸功能恢復后可將胃腸減壓管除去

【答案】C

[1~5題共用題干】

男性，46歲，患十二指腸潰瘍，擇期經上腹正中切口行胃大部切除術，并置切口內乳膠片引流。

1.一般拔除引流片的時間是（）

A.術后1?2天

B.術后3~4天

C.術后5~6天

D.術后7?10天

E.術后11~14天

【答案】A

2.正常情況下，該患者拆線時間為術后（）

A.3~4天

B.5~6天

C.7~9天

D.10?12天

E.12~14天

【答案】C

2.正常情況下，該患者拆線時間為術后（）

A.3~4天

B.5~6天

C.7~9天

D.10~12天

E.12~14天

【答案】C

3.該患者入院時血壓150/96nlmHg。針對此血壓值正確的處理措施是（）

A.術前用降壓藥

B.術前不用降壓藥

C.術后不用降壓藥

D.術中用降壓藥

E.術前術后均用降壓藥

【答案】B

4.為了預防該患者術后并發(fā)肺部張，最主要的預防措施是（）

A.應用大量抗生素

B.應用祛痰藥物

C.多翻身多做深呼吸，鼓勵咳嗽

D.蒸汽吸入

E.氧氣吸入

【答案】C

4.為了預防該患者術后并發(fā)肺部張，最主要的預防措施是（）

A.應用大量抗生素

B.應用祛痰藥物

C.多翻身多做深呼吸，鼓勵咳嗽

D.蒸汽吸入

E.氧氣吸入

【答案】C

5.該患者術后切口紅腫、積液，未見膿性分泌物，其切口愈合等級為（）

A.II/乙

B.H/丙

C.III/甲

D.III/乙

E.Ill/丙

【答案】A

女，20歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術，術后3天切口紅腫，有膿性分泌物，該患者切口愈合類

型應記為（）

A.II/乙

B.II/丙

C.III/甲

D.III/乙

E.III/丙

【答案】E

女，20歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術，術后3天切口紅腫，有膿性分泌物，該患者切口愈合類

型應記為（）

A.II/乙

B.n/丙

c.m/甲

D.III/乙

E.Ill/丙

【答案】E

【1?2題共用備選答案】

A.平臥位

B.側臥位

C.高半臥位

D.低半臥位

E.150-300頭高腳低斜坡臥位

L行頸、胸手術后，患者應采?。ǎ?/p>

【答案】C

2.腹部手術后，患者應?。ǎ?/p>

【答案】D

下列哪種手術不應預防性應用抗生素（