咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索課件

咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索陶淑敏2013-2-16業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索咯血定義少量:<100ml/24h中量:100ml---500ml/24h大量:>500ml/24h,或一次>100ml危害大咯血保守治療死亡率75%急診外科手術(shù)死亡率可達(dá)35％咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索1.窒息致急性呼吸衰竭。咯血窒息均有窒息先兆,主要表現(xiàn)為胸悶,呼吸困難,發(fā)紺,煩躁不安,表情恐懼-----嚴(yán)密觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.失血性休克，多器官功能衰竭。

大咯血死亡主要原因咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索咯血病因支擴(kuò)(40%)結(jié)核(33%)肺霉菌病(8%)惡性腫瘤(8%)慢支(4%)先天性疾病(4%)肺血管病變，動(dòng)脈瘤、AVF、AVM肺炎（肺膿瘍）咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索咯血機(jī)制①各種急慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動(dòng)脈管壁（通透性增高，血液漏出）,炎癥病灶中的肺動(dòng)脈常常閉塞,而支氣管動(dòng)脈往往擴(kuò)張后破裂,適合進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞。②各種病灶壞死形成空洞,周圍的動(dòng)脈管壁薄弱形成假性動(dòng)脈瘤,在劇烈咳嗽或改變體位時(shí)破裂出血。③肺循環(huán)高壓（漏出或者破裂）。④凝血功能異常（纖溶亢進(jìn)，如腫瘤患者）

咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索血管造影直接征象：造影劑外溢至肺間質(zhì)或肺泡內(nèi),甚至進(jìn)入支氣管腔是確定出血灶的直接依據(jù)，顯示率為2%－10%，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有造影劑呈現(xiàn)片狀、云霧狀進(jìn)入血管外肺野或有斑點(diǎn)狀滲出影。間接征象：支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲、瘤樣改變、體循環(huán)動(dòng)脈與肺循環(huán)分流等是確定出血灶的間接依據(jù)，間接征象陽(yáng)性率為100%?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索治療內(nèi)科治療（保守治療）保持呼吸道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜建立靜脈通道，保持血容量（輸血、補(bǔ)液）生命體征監(jiān)護(hù)（主要呼吸、血氧飽和度、心律等）應(yīng)用止血藥物支氣管鏡止血外科治療：切除出血病變肺組織介入科治療咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索動(dòng)脈栓塞治療目的姑息治療，止血措施為擇期外科手術(shù)創(chuàng)造條件部分血管性病變可以治愈咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索動(dòng)脈栓塞術(shù)可行性、有效性選擇性動(dòng)脈插管造影+栓塞對(duì)于咯血是一種安全、有效的搶救治療手段,即時(shí)止血達(dá)76.6%～95%，近期以及中遠(yuǎn)期療效顯著。

咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：(1)作為急救措施,用藥物治療無(wú)效的各種病因所致的大咯血。(2)病因不明、出血部位及病變范圍不明的大咯血;(3)對(duì)有手術(shù)適應(yīng)癥而在大咯血期間疑有麻醉危險(xiǎn)或病人拒絕開胸手術(shù)者,可先行支氣管動(dòng)脈栓塞;(4)對(duì)病變廣泛,心肺功能低下及中晚期肺癌的大咯血,作為對(duì)癥治療,必要時(shí)可反復(fù)栓塞;(5)反復(fù)或持久的咯血患者,咯血量雖不大,但藥物治療效果不佳者;(6)胸部外傷或支氣管鏡活檢所致大咯血。咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索禁忌癥：（1）出血不是來(lái)自動(dòng)脈,而是肺靜脈或者廣泛的血管性疾病如白塞綜合征、凝血機(jī)制缺陷等；（2）插管禁忌、有造影劑過(guò)敏；（3）動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈吻合,有嚴(yán)重脊髓損傷可能；（4）導(dǎo)管頭端不能穩(wěn)定地固定于靶動(dòng)脈內(nèi),一旦反彈出靶動(dòng)脈到胸主動(dòng)脈可造成其他部位的誤栓,引起嚴(yán)重后果?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備特殊器械準(zhǔn)備4－5FCobra、Simmon2等導(dǎo)管2.7－3F微導(dǎo)管栓塞材料準(zhǔn)備PVA顆粒（300-700um）明膠海綿顆粒Coils咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索操作技術(shù)支氣管動(dòng)脈插管與栓塞尋找出血?jiǎng)用}盡可能超選擇，避開脊髓動(dòng)脈、食管動(dòng)脈防止異位栓塞牢記多支動(dòng)脈供血問(wèn)題，盡量一次解決選擇適宜的栓塞劑咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索栓塞術(shù)后并發(fā)癥栓后綜合癥（5－7天）：胸痛（？）、發(fā)熱、呼吸困難、白細(xì)胞增高（？）氣管狹窄、氣管－食管瘺（食管動(dòng)脈共干）橫斷脊髓炎致截癱，2%-3%（脊髓動(dòng)脈共干等）猝死、心律失常、心絞痛發(fā)作（左栓塞動(dòng)脈和冠脈相通）

咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索栓塞治療大咯血療效30天，70％－80％復(fù)發(fā)率15％－20％，2個(gè)高峰時(shí)間1－2月（漏栓支氣管動(dòng)脈、非支氣管動(dòng)脈體循環(huán)供血支）1－2年（血管再通或由于病灶進(jìn)展、感染導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)形成）霉菌與復(fù)發(fā)有相關(guān)性，咯血嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性。

咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索復(fù)發(fā)原因探討原發(fā)病變本身因素栓塞劑的選擇因素手術(shù)者責(zé)任心不強(qiáng)，栓塞不全面、不徹底咯血栓塞治療與護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索術(shù)前護(hù)理急救處理：當(dāng)患者大咯血,出血量在200ml以上，色鮮紅，或急促咯血量多時(shí)，都易發(fā)生支氣管阻塞、窒息甚至失血性休克，須及時(shí)搶救。此時(shí)要求患者向患側(cè)靜臥，以減少肺的活動(dòng)，利于止血，避免窒息。床旁備吸引器、呼吸囊、搶救藥品，留置針穿刺建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸止血藥物、吸氧。心理支持：因患者出現(xiàn)反復(fù)咯血，咯血量大根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)和文化素質(zhì),給予科學(xué)的指導(dǎo)。向患者介紹具體的手術(shù)方法和治療的效果,減輕患者及家屬的緊張情緒,提高患者就醫(yī)的依從性增強(qiáng)患者信心?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1日做好碘過(guò)敏試驗(yàn)和手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍為兩側(cè)腹股溝及會(huì)陰部轉(zhuǎn)運(yùn)病人前囑患者排空小便，更換清潔衣服，留置針穿刺建立靜脈通路。轉(zhuǎn)運(yùn)病人：帶齊必要的資料和物品（氧氣枕、吸引器、呼吸囊、搶救藥品、病人相關(guān)資料），與醫(yī)生一同護(hù)送病人入放射介入室，病人取平臥位頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位，預(yù)防途中發(fā)生意外?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索術(shù)中護(hù)理協(xié)助醫(yī)生擺好患者體位，給予患者吸氧，心電監(jiān)護(hù)以及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。協(xié)助患者正確的咯血，小便護(hù)理。注意患者有無(wú)輸液反應(yīng)，造影劑過(guò)敏反應(yīng)等。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師藥物、器材的準(zhǔn)備和供給?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理鼓勵(lì)病人咳嗽將積聚在呼吸道內(nèi)陳舊性血塊輕輕咳出，并向患者進(jìn)行科普宣教，消除其顧慮。2、局部護(hù)理：術(shù)后取仰臥位，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，臥床24h。穿刺局部以1kg重的鹽袋壓迫6h，嚴(yán)密觀察穿刺局部有無(wú)滲血，周圍有無(wú)血腫。有滲血明顯者延長(zhǎng)鹽袋壓迫時(shí)間?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索3、生命體征的觀察：術(shù)后給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、心律、氧飽和度,觀察體溫、呼吸,并詳細(xì)記錄。每半小時(shí)巡視病人1次,詢問(wèn)其有何不適。4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：支氣管動(dòng)脈栓塞治療并發(fā)癥有：窒息、腎臟損害、尿潴留，下肢動(dòng)脈血栓形成及誤塞，栓塞后綜合征?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索5、預(yù)防下肢動(dòng)脈血栓：術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察皮膚顏色、溫度、感覺(jué)，并與健側(cè)比較，下肢在制動(dòng)期間，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如按摩下肢、足背伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)和靜脈回流。6、預(yù)防窒息：發(fā)生床邊應(yīng)備好吸引裝置、搶救藥品和物品，嚴(yán)密觀察病情變化，遵醫(yī)囑繼續(xù)用止血藥物，患者取患側(cè)臥位，氧氣3～5L/min吸入?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索7、預(yù)防腎臟損傷：由于造影劑全部由腎小球?yàn)V過(guò)排出，有損害腎功能的可能。術(shù)后除密切觀察血壓、脈搏外，應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量，監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)，同時(shí)積極補(bǔ)液擴(kuò)容，鼓勵(lì)病人多飲水，以利造影劑的排泄。8、預(yù)防誤栓：支氣管與脊髓動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈共干，易誤栓脊髓動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，所以應(yīng)盡可能降低造影劑濃度和用量。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢活動(dòng)、感覺(jué)、皮膚溫度及小便自解情況，及時(shí)分析處理問(wèn)題?？┭ㄈ委熍c護(hù)理的現(xiàn)狀、進(jìn)展與思索9、預(yù)防尿潴留：因術(shù)后需臥床24小時(shí)。指導(dǎo)患者床上使用便器。術(shù)前幫助病人排空膀胱，術(shù)后不習(xí)慣床上排尿