醫(yī)療救助申請授權委托書

醫(yī)療救助申請授權委托書甲方因病情危重，急需醫(yī)療救助，現(xiàn)委托乙方全權代表其辦理醫(yī)療救助申請事宜。為明確雙方的權利和義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條甲方的基本信息姓名：性別：出生日期：身份證號：戶口所在地：聯(lián)系方式：第二條乙方的基本信息名稱：地址：聯(lián)系電話：第三條委托事項乙方受甲方委托，負責以下醫(yī)療救助申請事宜：1.負責收集甲方病情相關證明材料；2.負責向當?shù)孛裾块T提交醫(yī)療救助申請；3.負責協(xié)助甲方辦理醫(yī)療救助相關的手續(xù)和事宜；4.在甲方無法親自辦理的情況下，代為簽署相關文件。第四條甲方的權利和義務1.甲方有權要求乙方按照本協(xié)議約定辦理醫(yī)療救助申請事宜；2.甲方應向乙方提供必要的病歷資料、身份證明等文件；3.甲方應積極配合乙方辦理醫(yī)療救助申請事宜，提供所需的全部材料；4.甲方有權對乙方的代理行為進行監(jiān)督和指導；5.甲方應支付乙方因代理行為所產(chǎn)生的一切費用。第五條乙方的權利和義務1.乙方有權根據(jù)實際情況，代理甲方辦理醫(yī)療救助申請事宜；2.乙方應在代理權限范圍內(nèi)行使權利，不得超越代理權限；3.乙方應認真履行代理職責，嚴格按照法律法規(guī)和本協(xié)議約定辦理醫(yī)療救助申請事宜；4.乙方有權收取甲方支付的代理費用；5.乙方有義務及時向甲方報告代理事項的辦理情況。第六條代理費用及支付方式1.甲方應向乙方支付代理費用人民幣元（大寫：元整）；2.代理費用支付方式：乙方在代理事項完成后三個工作日內(nèi)向甲方提供正規(guī)發(fā)票，甲方在收到發(fā)票后五個工作日內(nèi)將代理費用支付給乙方。第七條協(xié)議的生效和終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充；4.甲乙雙方就本協(xié)議發(fā)生糾紛，應首先協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第八條其他1.本協(xié)議項下的通知或其他書面文件，應以掛號郵件、特快專遞、電子郵件或其他書面形式送達。雙方書面同意的其他送達方式也具有法律效力。2.本協(xié)議及其附件的修改和補充，必須以書面形式進行，作為本協(xié)議的組成部分。3.本協(xié)議自各方簽字（或蓋章）之日起生效。4.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字蓋章）：日期：年月日乙方（簽字蓋章）：日期：年月日醫(yī)療救助申請授權委托書（1）甲方因病情危重，急需醫(yī)療救助，現(xiàn)委托乙方全權代理相關醫(yī)療救助申請事宜。為明確雙方的權利和義務，保證救助申請的順利進行，特訂立本授權委托書。一、甲方基本情況姓名：性別：年齡：身份證號：住址：聯(lián)系電話：二、乙方基本情況醫(yī)療機構名稱：地址：聯(lián)系電話：三、委托事項乙方在委托范圍內(nèi)，負責代理甲方辦理醫(yī)療救助申請相關事宜，包括但不限于：1.收集、整理甲方個人身份、病情等相關信息；2.協(xié)助甲方填寫醫(yī)療救助申請表；3.協(xié)助甲方辦理相關醫(yī)療手續(xù)；4.協(xié)助甲方與醫(yī)療機構溝通，確保甲方得到及時救治；5.其他與醫(yī)療救助申請相關的事宜。四、甲方權利和義務1.甲方應如實向乙方提供個人身份、病情等相關信息，確保申請材料的真實性；2.甲方有權對乙方辦理醫(yī)療救助申請事宜提出合理建議和要求；3.甲方應積極配合乙方工作，按時支付相關費用；4.甲方在醫(yī)療救助申請過程中，如需變更或解除委托，應提前告知乙方。五、乙方權利和義務1.乙方應在委托范圍內(nèi)，認真履行代理職責，確保甲方得到及時有效的醫(yī)療救助；2.乙方有權根據(jù)實際情況，適時向甲方提出合理建議和要求；3.乙方應嚴格遵守醫(yī)療救助相關規(guī)定，確保申請過程的公正、透明；4.乙方有義務保管好甲方個人身份、病情等相關信息，不得泄露給第三方。六、委托期限本授權委托書自簽署之日起生效，至甲方醫(yī)療救助申請事宜辦結之日止。七、其他事項1.本授權委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本授權委托書未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：乙方（蓋章）：委托人（簽字）：受托人（簽字）：日期：年月日日期：年月日注：本授權委托書僅供參考，具體操作需根據(jù)當?shù)胤煞ㄒ?guī)和實際情況進行調(diào)整。醫(yī)療救助申請授權委托書（2）甲方因病情危重，急需醫(yī)療救助，現(xiàn)委托乙方全權代表其辦理醫(yī)療救助申請事宜。為明確雙方的權利和義務，保證醫(yī)療救助申請的順利進行，特訂立本授權委托書。一、甲方基本情況姓名：性別：年齡：身份證號：住址：聯(lián)系電話：二、乙方基本情況名稱：地址：三、委托事項乙方在委托范圍內(nèi)，負責代理甲方辦理醫(yī)療救助申請的相關手續(xù)，包括但不限于：1.代為填寫、提交醫(yī)療救助申請表；2.代為收集、整理并提供醫(yī)療救助所需的證明材料；3.代為與醫(yī)療機構溝通協(xié)調(diào)，確保甲方得到及時、有效的治療；4.代為辦理醫(yī)療救助申請的其他相關事宜。四、甲方權利和義務1.甲方應如實向乙方提供有關醫(yī)療救助申請的信息和資料；2.甲方有權對乙方的代理行為進行監(jiān)督和指導；3.甲方應積極配合乙方完成醫(yī)療救助申請工作，提供必要的協(xié)助；4.甲方應按照本授權委托書的約定支付乙方代理費用。五、乙方權利和義務1.乙方有權根據(jù)實際情況，獨立完成醫(yī)療救助申請的相關手續(xù)；2.乙方應在代理權限范圍內(nèi)行使權利，不得超越代理權限；3.乙方應認真履行代理職責，確保甲方權益得到充分保障；4.乙方有權按照本授權委托書的約定收取代理費用。六、委托期限本授權委托書自簽署之日起生效，至甲方醫(yī)療救助申請事宜辦結之日止。七、其他事項1.本授權委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本授權委托書未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充；3.本授權委托書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起具有法律效力。甲方（簽字蓋章）：日期：乙方（簽字蓋章）：日期：醫(yī)療救助申請授權委托書（3）本人（委托人）：身份證號碼：____________________聯(lián)系地址：____________________患者關系：____________________患者姓名：____________________身份證號碼：____________________治療醫(yī)院：____________________現(xiàn)因患者需要接受醫(yī)療救助，特此委托________作為患者的法定代理人，代表患者處理醫(yī)療救助申請的相關事宜。委托事項：1.代為了解患者的病情和治療方案。2.代為簽署相關的醫(yī)療救助申請文件。3.代為提交醫(yī)療救助申請，并配合相關部門的審查。4.代為領取醫(yī)療救助金和其他相關物品。5.以及其他與醫(yī)療救助申請相關的合法事務。委托權限：本委托自簽署之日起至患者醫(yī)療救助申請審批結束之日止，在此期間代理人有權代理委托人行使上述委托事項。法律責任：若代理人在代理過程中有過錯或過失，導致患者權益受損，代理人應承擔相應的法律責任。其他說明：1.本委托書一式兩份，委托人留存一份，患者留存一份。2.本委托書自委托人簽字（或蓋章）之日起生效。3.本委托書未盡事宜，可由雙方協(xié)商補充。委托人簽名：____________________日期：____________________患者簽名：____________________日期：____________________醫(yī)療救助申請授權委托書（4）現(xiàn)因病情需要，甲方特委托乙方作為其醫(yī)療救助申請的全權代理人，代表甲方辦理相關手續(xù)和簽署有關文件。乙方在委托范圍內(nèi)，應充分維護甲方的合法權益。甲方保證向乙方提供的所有資料真實、準確、完整?，F(xiàn)就有關事宜達成如下協(xié)議：一、甲方自愿將醫(yī)療救助申請的相關權利委托給乙方，由乙方代為行使。二、甲方必須向乙方提供下列材料：1.甲方及其代理人的有效身份證明；2.甲方及其代理人的聯(lián)系方式、住址；3.甲方患病的詳細情況、治療經(jīng)歷及治療方案；4.所需醫(yī)療救助的金額及相關證明材料；5.其他甲方認為必要的材料。三、乙方在委托期間有權以甲方的名義處理與之相關的醫(yī)療救助申請事宜，但不得違背甲方的意愿和權益。四、乙方有義務及時向甲方報告申請進展情況，并將甲方提供的材料妥善保管。在申請過程中，如因甲方提供的信息不真實、不完整而影響申請結果的，乙方不承擔任何責任。五、乙方在辦理醫(yī)療救助申請過程中，如遇到需要甲方提供額外材料或修改申請材料的情況，應提前告知甲方，征得甲方同意后方可進行。六、委托期限自本委托書簽署之日起至甲方醫(yī)療救助申請審批結束之日止。七、本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。八、本委托書未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（簽字蓋章）：乙方（簽字蓋章）：簽訂日期：年月日醫(yī)療救助申請授權委托書（5）甲方因病情危重，急需醫(yī)療救助，現(xiàn)委托乙方全權代理相關醫(yī)療救助申請事宜。為明確雙方的權利和義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，就委托事項達成如下協(xié)議：第一條甲方自愿將醫(yī)療救助申請的相關權利委托給乙方，由乙方代為提出申請、提交相關證明材料，并協(xié)助甲方辦理相關手續(xù)。第二條甲方應當向乙方提供真實、有效的相關證明材料，并對所提供證明材料的真實性、合法性負責。第三條乙方在收到甲方提交的醫(yī)療救助申請材料后，應當在規(guī)定時間內(nèi)完成審核，并將審核結果及時反饋給甲方。第四條乙方在審核通過后，應當協(xié)助甲方填寫相關申請表格，并將申請表格及相關材料提交至醫(yī)療機構或相關部門。第五條甲方應當積極配合乙方的工作，按照乙方的要求提供必要的支持和協(xié)助。第六條本授權委托書自甲方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方醫(yī)療救助申請事項辦結之日止。第七條本授權委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第八條本授權委托書未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商補充。第九條本授權委托書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字蓋章）：乙方（簽字蓋章）：簽訂日期：年月日醫(yī)療救助申請授權委托書（6）現(xiàn)因甲方個人原因無法親自辦理醫(yī)療救助申請相關手續(xù)，特委托乙方代為辦理相關事宜。經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立本委托書，以資共同遵守。一、甲方應如實陳述事實，將實際情況告知乙方，并提供相關證明材料。二、乙方在委托權限范圍內(nèi)，依法履行職責，維護甲方的合法權益。三、委托事項：1.代為辦理醫(yī)療救助申請相關手續(xù)；2.代為提交醫(yī)療救助申請材料；3.代為簽收醫(yī)療救助金等款項；4.其他相關事宜。四、委托期限自本合