初級護(hù)師考試輔導(dǎo)-外科護(hù)理學(xué)第二章外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

第二章外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

(1)手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營養(yǎng)代謝特點(diǎn)

(2)營養(yǎng)不良的分類

1.概述

(3)營養(yǎng)不良的診斷

(4)營養(yǎng)療法的適應(yīng)證

二、外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

(1)適應(yīng)證及禁忌證

(2)腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類

2.腸內(nèi)營養(yǎng)

(3)腸內(nèi)營養(yǎng)的投予方法

(4)護(hù)理措施

(1)適應(yīng)證

(2)營養(yǎng)素及制劑

3.腸外營養(yǎng)(3)輸注方法

(4)并發(fā)癥及其預(yù)防

(5)護(hù)理措施

第一節(jié)概述

(一)手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營養(yǎng)代謝特點(diǎn)

人體營養(yǎng)基質(zhì)分為三類：

糖類和脂肪一一供應(yīng)能量；

蛋白質(zhì)一一人體的主要成分，生命的物質(zhì)基礎(chǔ)；

其他物質(zhì)一一電解質(zhì)、微量元素和維生素。

糖原——儲備有限，在饑餓狀態(tài)下只可供能12小時。

蛋白質(zhì)一一沒有儲備，一旦消耗必定損傷其結(jié)構(gòu)和影響功能。

脂肪一一饑餓時的主要能源。

人體在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)三大營養(yǎng)要素分解代謝加強(qiáng)，合成減少。

L糖代謝一一肝糖原分解增強(qiáng)，合成并沒有增加，同時胰島素水平?jīng)]有提高，呈現(xiàn)高血糖。

2.蛋白質(zhì)代謝一一肌肉蛋白分解，糖原異生增強(qiáng)，供給能量，大量氮自尿中排出，呈現(xiàn)氮的負(fù)平衡。

3.脂肪代謝一一分解增強(qiáng)，即使供給外源性脂肪，也難以控制體內(nèi)脂肪的分解。

電解質(zhì)、微量元素和維生素，無論人體組織構(gòu)成還是生命活動都不可缺少，當(dāng)人體處于應(yīng)激狀態(tài)時,

對這些物質(zhì)的需要更為重要。

(-)營養(yǎng)不良的分類

1.消瘦型一一能量缺乏為主。

2.低蛋白型一一蛋白質(zhì)缺乏為主，多為低蛋白水腫，又稱水腫型營養(yǎng)不良。

3.混合型一一能量和蛋白質(zhì)均有不足。

(三)營養(yǎng)不良的診斷

1.病史

①病人處于嚴(yán)重?fù)p傷、多發(fā)感染、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)；

②慢性疾病長期消耗，如高位腸屢；

③出血性壞死性胰腺炎較長時間禁食；

④食管癌、放射性腸炎。

2.人體測量

(1)體重：體重下降是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一，下降10%即有意義。

(2)體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2,正常值為18.5?23：

<18.5——消瘦，

》23----超重。

成人的BMI數(shù)值

體重指數(shù)男性女性

過輕低于20低于19

適中20-2519-24

過重25-3024-29

肥胖30-3529-34

非常肥胖高于35高于34

專家指出，最理想的BMI指數(shù)是22。

(3)三頭肌皮褶厚度：間接測定脂肪量，正常值男性11.3?13.7mm,女性14.9?18.1mm。

(4)臂肌圍=上臂中點(diǎn)周長(cm)-3.14X三頭肌皮褶厚度(cm)。正常值：男性22.8?27.8cm,女

性20.9~25.5cmo

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)肌酊身高指數(shù)(%)：肌酎是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物，測定該指數(shù)即可了解體內(nèi)骨骼肌含量。

肌酢身高指數(shù)(跖)=尿肌酊排泄量(mg/24h)+{[身高(cm)-100]X23(女性為18)}

(2)血清蛋白：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。

(3)氮平衡：判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況，攝入大于排出為正氮平衡；相反，排出大于攝入為負(fù)氮平衡。

氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)一排出氮量(g/d)

排出氮量(g/d)=尿中尿素氮(g/d)+4(g),其中2g為糞和汗排出的氮，另2g為尿中其他含

氮物質(zhì)。

(4)整體蛋白質(zhì)更新率：更精確判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解狀況。

(5)免疫指標(biāo)

1）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：測定細(xì)胞免疫狀況的一項(xiàng)指標(biāo)，但在嚴(yán)重感染時可受干擾。

2）遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DID：通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內(nèi)注射，24-48小時觀察結(jié)果,

如皮丘直徑25mm為（+）,細(xì)胞免疫力與陽性反應(yīng)成正比。

（四）營養(yǎng)療法的適應(yīng)證

1.近期體重下降超過10%。

2.血清白蛋白V30g/L。

3.連續(xù)7日以上不能正常進(jìn)食。

4.已確診為營養(yǎng)不良。

5.可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)病人。

如病人雖然有營養(yǎng)療法的適應(yīng)證，但當(dāng)病人處于體液失調(diào)、出血和凝血功能障礙以及休克時，應(yīng)優(yōu)先

處理，暫不宜營養(yǎng)療法。

第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)口或經(jīng)導(dǎo)管將營養(yǎng)物送至胃腸內(nèi)，通過胃腸的消化和吸收來補(bǔ)充營養(yǎng)。

優(yōu)點(diǎn)：

更符合營養(yǎng)物消化吸收的解剖生理；

給藥方便，相對安全；

價格低廉；

充分利用胃腸道的免疫防御功能。

（一）適應(yīng)證及禁忌證

1.適應(yīng)證一一胃腸有一定功能。需要營養(yǎng)療法的病人均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.禁忌證

腸道梗阻、胃腸道有活動性出血、嚴(yán)重腸道炎癥、腹瀉及休克病人。

（-）腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類

1.大分子聚合物一一需要消化道的消化和吸收功能。

2.要素飲食一一可不經(jīng)消化直接吸收，對胃腸功能要求不高，只要有吸收功能即可應(yīng)用。

3.特殊配方制劑。

（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的投予方法

（1）經(jīng)口食入。

（2）經(jīng)鼻胃管或胃造痰：前者只用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)，并且胃腸功能良好的病人。后者可經(jīng)手術(shù)行胃造

痰或經(jīng)皮內(nèi)鏡置管，適用于較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。

（3）經(jīng)鼻腸管或空腸造痰：適用于胃功能不良，誤吸危險較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造屢可在

腹腔手術(shù)時同時進(jìn)行，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘦。

（四）護(hù)理措施

1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌

營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4C以下的冰箱內(nèi)暫時存儲，并于24小時內(nèi)用完。

2.保護(hù)黏膜、皮膚

鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)潰瘍，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造矮口周圍皮膚保持清潔、干

燥。

3.預(yù)防誤吸

（1）胃管移位及注意體位：半臥位，防止反流而誤吸。

（2）測量胃內(nèi)殘余液量：每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量、如大于150ml應(yīng)暫停輸注。

（3）觀察及處理：在輸注營養(yǎng)液過程中要密切觀察病人反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嗆咳，咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋

或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物。

4.防止胃腸道并發(fā)癥

（1）置管并發(fā)癥：

①鼻咽及食管黏膜損傷：系由管質(zhì)過硬、操作不當(dāng)或置管時間過長所致。

②管道堵塞：系由管腔過細(xì)、營養(yǎng)液過稠、不勻、凝塊以及流速過慢所致。

（2）胃腸道并發(fā)癥：

惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓

的不適宜；營養(yǎng)液污染；藥物引起腹痛和腹瀉。

預(yù)防方法：

1）營養(yǎng)液從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25機(jī)

2）控制液量及輸注速度：液量從少量開始，初起量為250?500ml/d,1周內(nèi)逐漸達(dá)到全量。輸注速

度從20ml/h開始，逐漸增加到120ml/h,1日總液體量約2000ml。

3）控制營養(yǎng)液的溫度一一過高過低都不好！

控制在38℃左右。

過高一一胃腸黏膜燙傷；

過低一一腹脹、腹痛、腹瀉，可在喂養(yǎng)管的近端管外加熱。

(3)感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎。

(4)代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂，由于營養(yǎng)液不勻或配方不當(dāng)引起。

第三節(jié)腸外營養(yǎng)(PN)

腸外營養(yǎng)(PN)是指經(jīng)靜脈途徑供給營養(yǎng)。

如病人禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱為全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。

(-)適應(yīng)證

胃腸道消化吸收功能障礙；

腹瀉、嘔吐嚴(yán)重的；

因疾病或治療需要胃腸道休息的；

高代謝狀態(tài)，胃腸營養(yǎng)不能滿足的；

腫瘤放、化療時期。

(二)營養(yǎng)素及制劑

L葡萄糖是非蛋白質(zhì)能源之一，成人對葡萄糖的代謝是4?5g/(kg-d)o

2.脂肪脂肪乳劑是由植物油、乳化劑和等滲劑組成，供給能量和必需脂肪酸，其供能量占總能量的

20%~30%,成人1?2g/kg。

3.氨基酸氮源。合成人體的蛋白質(zhì)，每日氨基酸用量為1?1.5g/kg,為總能量的15%?20%。

4.維生素和礦物質(zhì)維生素種類很多，可分為水溶性和脂溶性兩大類，同時要根據(jù)病人情況補(bǔ)充鈉、鉀、

鈣、磷、鎂、氯等電解質(zhì)。鋅、銅、鐵、硒、銘、鍋等微量元素都參與酶的組成，注意適當(dāng)補(bǔ)充。

(三)輸注方法

1.全營養(yǎng)混合液(TNA)又稱全合一(AI0)

優(yōu)點(diǎn)：

合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，增加了節(jié)氮效果；

減少了代謝性并發(fā)癥的發(fā)生；

不必多次更換，簡化過程和減少感染機(jī)會。

2.單瓶輸注

由于非同時輸注，易造成營養(yǎng)素的浪費(fèi)，引起并發(fā)癥及操作繁瑣。

【輸注途徑】

(1)周圍靜脈：操作簡單、相對安全，但受到一定的限制，包括所給營養(yǎng)液的濃度、速度、時間，不

能超過2周。

(2)中心靜脈：可以較長時間使用，但并發(fā)癥較多而嚴(yán)重。

(四)并發(fā)癥及其預(yù)防一一教材敘述較簡單。

氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位感染、導(dǎo)管敗血癥、腸源性感染、

非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害。

(五)護(hù)理措施

1.營養(yǎng)液中嚴(yán)禁添加其他治療用藥。

2.控制輸注速度

葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在5mg/(kg-min)以下；

輸注20%的脂肪乳劑250ml約需4?5小時。

3.高熱一一原因：

營養(yǎng)液產(chǎn)熱；

營養(yǎng)物過敏；

導(dǎo)管感染。

4.導(dǎo)管護(hù)理

穿刺插管部位每日消毒、更換敷料，并觀察和記錄有無紅腫感染現(xiàn)象，如有感染應(yīng)通知醫(yī)生并拔管，

同時管端細(xì)菌培養(yǎng)。

5.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于以下的冰箱內(nèi)暫存，并于

24小時內(nèi)用完。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

營養(yǎng)療法的適應(yīng)證錯誤的是

A.胃腸疾病影響進(jìn)食

B.手術(shù)后

C.嚴(yán)重大面積燒傷

D.器官移植

E.急性腎衰

【正確答案】B

【答案解析】病人手術(shù)或創(chuàng)傷，但一般情況較好，可以迅速恢復(fù)不需要營養(yǎng)療法，比如骨折病人手術(shù)

后，并不需要營養(yǎng)療法，因手術(shù)部位、病情而定。

要素飲食的護(hù)理，下列錯誤的是

A.注意無菌操作

B.滴注的營養(yǎng)液保溫在38~40℃

C.從小量、高濃度開始滴注

D.保持口、鼻或造疹口的清潔

E.詳記出入量

【正