DIO1806588-高血壓管理步入A+時(shí)代 ESH ESC 2018高血壓指南更新解讀

DIO1806588_高血壓管理步入A+時(shí)代ESHESC2018高血壓指南更新解讀目錄ESH/ESC2018指南概述：高血壓定義、篩查和危險(xiǎn)分層高血壓管理步入A+時(shí)代：強(qiáng)化、基于RASI起始聯(lián)合治療RASI：高血壓多種伴發(fā)病患者治療的核心方案RASI：RAS抑制劑新版指南保持了高血壓的定義標(biāo)準(zhǔn)140/90mmHg分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）理想血壓＜120和＜80正常血壓120～129和（或）80～84正常高值血壓130～139和（或）85～891級(jí)高血壓140～159和（或）90～992級(jí)高血壓160～179和（或）100～1093級(jí)高血壓≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜902018ESH/ESC指南對(duì)血壓水平的分類和定義ESH2018年會(huì)資料6-09高血壓的診斷和篩查：診室血壓和診室外血壓均可診斷理想血壓<120/80正常血壓120~129/80~84正常高值130~139/85~89高血壓≥140/90至少每5年重復(fù)測(cè)量血壓至少每3年重復(fù)測(cè)量血壓至少每年重復(fù)測(cè)量血壓反復(fù)隨訪，測(cè)量診室血壓診室外血壓測(cè)量（動(dòng)態(tài)或家庭血壓監(jiān)測(cè)）動(dòng)態(tài)或家庭血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)證包括白大衣高血壓、隱匿性高血壓、降壓療效定量、鑒別可能副反應(yīng)等鑒別隱匿性高血壓診室外血壓兩種診斷方式任選其一ESH2018年會(huì)資料6-09高血壓的診斷和篩查建議研究證實(shí)：

診室外血壓（如家庭血壓）與心血管事件關(guān)系密切當(dāng)清晨家庭收縮壓≥145mmHg時(shí)，即使診室收縮壓控制良好(＜130mmHg)，患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)依然較高Hypertension2014,64:989HONEST研究是一項(xiàng)前瞻性的真實(shí)世界觀察性研究，共納入21591例原發(fā)性高血壓患者，其在2009年~2010年期間均采用了以ARB為基礎(chǔ)的降壓方案治療，平均隨訪2.02年。研究主要分析了治療期間清晨家庭血壓與心血管事件發(fā)生之間的關(guān)系。清晨家庭收縮壓與診室收縮壓和心血管事件的關(guān)系新指南推薦對(duì)高血壓患者進(jìn)行總體CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高血壓疾病分期其他危險(xiǎn)因素，靶器官損傷或疾病血壓分級(jí)正常高值130~139/

85~891級(jí)140~159/90~992級(jí)160~179/100~1093級(jí)≥180/1101期無(wú)其他RF低危低危中危高危1或2個(gè)RF低危中危中高危高?！?個(gè)RF中低危中高危高危高危2期靶器官損傷CKD3期或糖尿病無(wú)靶器官損傷中高危高危高危高~極高危3期癥狀性CVD，CKD≥4期；糖尿病合并靶器官損傷極高危極高危極高危極高危低~中危高血壓患者推薦進(jìn)一步使用SCORE評(píng)分進(jìn)行10年CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ESH2018年會(huì)資料6-09總體CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：將高血壓病分為3期，合并靶器官損傷/CKD/糖尿病為分水嶺利用心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可協(xié)助初始治療決策血壓水平越高，患者就越發(fā)高危。當(dāng)血壓達(dá)到一定程度時(shí)，

心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性就減弱當(dāng)初始治療血壓水平下調(diào)后，

心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估就非常重要，這決定了血壓干預(yù)能否得到益處或益處大小心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必要性初始治療的血壓水平高低低高目錄ESH/ESC2018指南概述：高血壓定義、篩查和危險(xiǎn)分層高血壓管理步入A+時(shí)代：強(qiáng)化、基于RASI起始聯(lián)合治療RASI：高血壓多種伴發(fā)病患者治療的核心方案RASI：RAS抑制劑ESH/ESC高血壓指南啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)的推薦正常高值130~139/

85~891級(jí)140~159/90~992級(jí)160~179/100~1093級(jí)≥180/110極高危患者（合并CVD/CAD）考慮藥物治療高~極高?；颊撸–VD、CKD或靶器官損傷）立即起始藥物治療低中?；颊呷?~6個(gè)月生活方式未達(dá)標(biāo)后可使用藥物治療所有患者立即起始藥物治療所有患者立即起始藥物治療生活方式干預(yù)3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)ESH2018年會(huì)資料6-09ESH/ESC高血壓指南推薦：

基于患者血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)降壓治療正常高值高危患者即便血壓在正常高值也需要藥物降壓1級(jí)高血壓合并有心腦血管病、腎臟病或靶器官損害的高危和很高?；颊邞?yīng)立即進(jìn)行藥物治療未合并心腦血管病、腎臟病和靶器官損害的低危-中?；颊呷绻罘绞秸{(diào)整3-6月后血壓不能達(dá)標(biāo)，也應(yīng)該進(jìn)行藥物治療2級(jí)和3級(jí)高血壓患者無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)水平如何，都應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療加生活方式改善，治療后再對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)估ESH2018年會(huì)資料6-09初步控制目標(biāo)：新版指南延續(xù)了2013版標(biāo)準(zhǔn)ESH2018年會(huì)資料6-09一般高血壓患者（無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)水平）2013版ESH/ESC高血壓指南降壓目標(biāo)值<140/90老年高血壓患者（無(wú)論80歲以上/以下）150-140/90指南同時(shí)推薦：

若患者耐受良好，可以進(jìn)一步降低血壓水平指南對(duì)高血壓各亞組人群目標(biāo)值推薦ESH2018年會(huì)資料6-09目標(biāo)值推薦等級(jí)證據(jù)水平中青年，<65歲120~<130mmHgIA老年，≥65歲130~<140mmHgIA糖尿病<130mmHgIACAD<130mmHgIACKD130~<140mmHgIA卒中/TIA后120~<130mmHgIIaB高血壓管理步入A+時(shí)代：

新版指南推薦以RASI為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥，推薦大多數(shù)患者使用聯(lián)合治療作為初始治療方案，優(yōu)選的聯(lián)合治療方案包含RAS抑制劑（ACEI或ARB）和CCB或利尿劑。（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）藥物治療方案RAS抑制劑+CCBRAS抑制劑+利尿劑RAS抑制劑+CCB+利尿劑初始治療兩藥聯(lián)合治療第2步三藥聯(lián)合難治性高血壓RAS抑制劑+CCB+利尿劑+螺內(nèi)酯或其他利尿劑、α阻斷劑或β受體阻滯劑治療第3步三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其他低危1級(jí)高血壓或老老年、衰弱患者考慮單藥轉(zhuǎn)高血壓?？苹蜻M(jìn)一步檢查分析ESH2018年會(huì)資料6-09或以RASI為基礎(chǔ)的治療思考：為何2018版新指南要確立以RASI為基礎(chǔ)的治療方案？“亦敵亦友”：RAAS是心血管系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)機(jī)制循環(huán)防御升壓Na+保留凝血組織生長(zhǎng)和修復(fù)導(dǎo)致結(jié)果高血壓容量超負(fù)荷心臟衰竭結(jié)構(gòu)變化纖維化血栓形成RAAS腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)LiY,etal.CardiovascDiagnTher.2012Mar;2(1):56-62然而，

RAAS過(guò)度激活會(huì)通過(guò)多重途徑參與高血壓的發(fā)生發(fā)展RAAS激活交感神經(jīng)系統(tǒng)↑鈉潴留↑血容量鈉↑超重應(yīng)激血管增生血管收縮外周阻力↑原發(fā)性高血壓每搏輸出量↑前負(fù)荷↑收縮力↑中華高血壓雜志.2011;19(2):104-108DzauVJ,etal.Circulation2006;114:2850–2870AmHeartJ1991;121:1244–1263;YusufS,etal.Lancet2004;364:937–952心腦血管死亡終末期腎病腎性蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿內(nèi)皮功能紊亂危險(xiǎn)因素：

高血壓，糖尿病，肥胖，吸煙，CKD，

高齡動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心梗&卒中重構(gòu)心室擴(kuò)張/纖維化充血性心衰/繼發(fā)性卒中終末期腎病，腦損傷癡呆RAAS激活RAAS激活

更是整個(gè)心腎事件鏈進(jìn)展、事件發(fā)生的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)因素研究證實(shí)：包含RASI治療方案才能有更佳的終點(diǎn)獲益HOPE(n=9,297)ALLHAT(n=33,357)LIFE(n=9,193)VALUE(n=15,245)ASCOT(n=19,342)年齡(歲)6667676763CAD(%)8025164517糖尿病3936133322SBP差異(mmHg)－10ABPH－3診室內(nèi)－3~－5－1.5－2~－4－2.9BP獲益RASI方案非RASI方案RASI方案非RASI方案RASI方案終點(diǎn)：心血管事件死亡率－22%無(wú)差異－13%無(wú)差異－24%WeirMR.JClinHypertens.2006;8:99-105.RASi方案與非RASi方案心血管事件終點(diǎn)比較HOPE研究：雷米普利vs安慰劑ALLHAT研究：噻嗪類利尿劑vsCCB/ACEILIFE研究氯沙坦vs阿替洛爾VALUE研究：氨氯地平vs纈沙坦ASCOT研究：氨氯地平±培哚普利vs阿替洛爾±芐氟噻嗪目錄ESH/ESC2018指南概述：高血壓定義、篩查和危險(xiǎn)分層高血壓管理步入A+時(shí)代：強(qiáng)化、基于RASI起始聯(lián)合治療RASI：高血壓多種伴發(fā)病患者治療的核心方案RASI：RAS抑制劑特殊人群降壓治療：

RASI是所有特殊人群聯(lián)合降壓的基礎(chǔ)RASI冠心病LVH心衰CKD糖尿病ESH2018年會(huì)資料6-09心梗后患者SBP降壓不宜低于120mmHg，

優(yōu)選RASI聯(lián)合β受體阻滯劑推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平對(duì)使用降壓藥物的冠心病合并高血壓患者：如耐受SBP應(yīng)降至<130mmHg，但不應(yīng)低于120IA對(duì)老年≥65歲人群SBP應(yīng)降至130~140之間IADBP應(yīng)降至<80mmHg，但不宜降至70以下IC對(duì)有MI病史的高血壓患者，推薦RASI聯(lián)合β受體阻滯劑IA對(duì)有心絞痛癥狀的患者，推薦使用β受體阻滯劑和/或CCBIAESH2018年會(huì)資料6-09心梗后研究證實(shí)：心梗后不使用RASI增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)JAmCollCardiol2017;70:1543–54這項(xiàng)研究納入9萬(wàn)多例≥65歲、用藥可醫(yī)保報(bào)銷、因急性心梗住院后存活≥180天的患者，隨訪18個(gè)月期間的死亡率。在這項(xiàng)研究中，只有49%的患者堅(jiān)持服用上述三種藥物。堅(jiān)持服藥是指：出院后180天內(nèi)服用藥物的天數(shù)≥80%。多因素分析顯示，與堅(jiān)持服用他汀、BB、RASi三類藥物的患者相比：患者18個(gè)月期間的死亡率增加（%）心梗后VALIANT研究：

第一個(gè)，也是迄今最大規(guī)模的ARB在心梗后患者的臨床研究PfefferMA,etal.AmHeartJ.2000;140(5):727-50.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.VALsartan

InAcutemyocardialiNfarcTion纈沙坦治療急性心肌梗死研究多國(guó)、多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行分組研究。納入24個(gè)國(guó)家、931個(gè)試驗(yàn)中心、14,703例心梗后心血管高?；颊?，中位隨訪24.7月?；颊唠S機(jī)分為纈沙坦20-160mgbid組、卡托普利6.25-50mgtid組或纈沙坦20-80mgbid+卡托普利6.25-50mgtid組V組(n=4,909)V+C組(n=4,885)C組(n=4,909)年齡，歲65.0±11.864.6±11.964.9±11.8女性，n（%）1544(31.5)1490(30.5)1536(31.3)血壓收縮壓（mmHg）122.7±16.8122.5±17.1122.8±17.0舒張壓（mmHg）72.3±11.372.3±11.472.4±11.2心率，次/分76.2±13.076.2±12.776.2±12.8VALIANT研究患者基線特征（部分參數(shù)）VALIANT研究參與國(guó)家和患者數(shù)注：纈沙坦在中國(guó)的批準(zhǔn)適應(yīng)為輕、中度原發(fā)性高血壓纈沙坦在中國(guó)批準(zhǔn)的使用劑量是80-160mg心梗后VALIANT研究：纈沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi，可降低患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)25%多國(guó)、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，納入14703例急性心梗后患者（平均64.8歲，心梗發(fā)作≥12小時(shí)且≤10天，伴有心衰癥狀或左室功能障礙或二者皆有，收縮壓>100mmHg，血清肌酐<2.5mg/dL），隨機(jī)分為纈沙坦組、卡托普利組或纈沙坦+卡托普利組，平均隨訪24.7個(gè)月。主要終點(diǎn)為全因死亡率Pfefferetal.NEnglJMed20033491893–906注：纈沙坦在中國(guó)的批準(zhǔn)適應(yīng)為輕、中度原發(fā)性高血壓纈沙坦在中國(guó)批準(zhǔn)的使用劑量是80-160mg對(duì)SAVE、AIRE和TRACE研究所做的薈萃分析顯示：ACEI可降低心梗后高?；颊叩乃劳雎?6％纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益26％纈沙坦在降低AMI患者死亡上不劣于ACEi，可以顯著降低AMI患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)

25%心梗后ESH/ESC2018新版指南對(duì)LVH治療的推薦LVH推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平所有LVH患者，推薦含有RAS抑制劑和CCB或利尿劑的聯(lián)合治療方案IASBP應(yīng)該降至120-130mmHg的范圍IIaB薈萃分析：RASI（尤其ARB）

能有效降低左心室重量指數(shù)，逆轉(zhuǎn)LVH對(duì)80項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、共146個(gè)活性治療組（n=3767）和17個(gè)安慰劑組（n=346）進(jìn)行薈萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vs

β阻滯劑五大類降壓藥物對(duì)患者LVMI的改變LVHESH/ESC2018新版指南對(duì)HF治療的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平對(duì)高血壓合并心衰（射血功能減低或保留）患者，當(dāng)血壓≥140/90mmHg時(shí)就應(yīng)考慮降壓治療IIaBHFrEF患者，推薦的治療方案中含有ACEI或ARB和β阻滯劑和/或醛固酮受體拮抗劑（如必要）IA如果血壓控制不達(dá)標(biāo)，可考慮加用二氫吡啶類CCBIIbCHFrEF患者，降壓治療的閾值和目標(biāo)值應(yīng)該和HFrEF患者的一致IIaB因?yàn)闆](méi)有哪類藥證實(shí)優(yōu)于其他類藥，因此各大類型藥物均可使用IC心衰RASI是心衰“金三角”治療方案組成之一，

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分研究年份平均或中位隨訪期主要結(jié)果CONSENSUS研究1987188

天依那普利組降低6個(gè)月病死率40%，降低總體病死率27%SOLVD研究199141.4

月依那普利組降低病死率16%SAVE研究199242月卡托普利組降低全因死亡率19%AIRE研究199315

月雷米普利組降低全因死亡率27%Val-HeFT研究200123

月纈沙坦在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上(包括ACEI)可顯著降低心衰死亡與發(fā)病聯(lián)合終點(diǎn)CHARM-替代試驗(yàn)200333.7月坎地沙坦組較安慰劑對(duì)照組顯著降低不能耐受ACEI的心衰患者心血管死亡或入院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)23%TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429-1435TheSOLVDinvestigators.NEnglJMed.1991;325:293-302MarcAP,etal.NEnglJMed.1992;327:669-677GargR,etal.JAMA.1995,273(18):1450-1456CohnJN,etal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.ChristopherBGrangeretal.Lancet2003;362:772-776心衰ESH/ESC2018新版指南合并CKD患者治療的推薦ESH2018年會(huì)資料6-09CKD推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平無(wú)論是糖尿病還是非糖尿病CKD患者，診室血壓≥140/90mmHg時(shí)，推薦生活方式干預(yù)并使用降壓藥物治療IA糖尿病/非糖尿病CKD患者：目標(biāo)SBP為130-140mmHgIA進(jìn)行個(gè)體化治療。應(yīng)綜合考慮患者的耐受性以及對(duì)腎功能、電解質(zhì)的影響IiaCRAS抑制劑在降低蛋白尿方面優(yōu)于其他降壓藥，推薦用于出現(xiàn)微量蛋白尿或蛋白尿患者的治療IA推薦患者起始治療方案中含有RAS抑制劑和CCB或利尿劑IA不推薦同時(shí)使用兩種RAS抑制劑，如ACEI和ARB聯(lián)合IIIACasasJP,etal.Lancet2005;366:2026-33.研究降壓藥物對(duì)人類腎臟病進(jìn)展影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并包括了之前所有相關(guān)薈萃分析和陳述性回顧分析。腎臟疾病進(jìn)展的評(píng)價(jià)表示為腎臟主要終點(diǎn)(血肌酐倍增和ESRD，需要腎臟移植或透析)和次要指標(biāo)(GFR,血肌酐和尿蛋白排泄率)。最終包括127個(gè)研究進(jìn)行薈萃分析ACEI/ARB其他降壓藥RRofESRD(95%)有利于其他藥物所有試驗(yàn)(13)304/11065525/26024有利于ACEI/ARB0.51.01.5<500患者(9)≥500患者(3)無(wú)糖尿病(8)僅伴糖尿病(4)45/596133/1415130/6584160/442663/579140/1142203/15958305/100110.87(0.75-0.99)0.68(0.48-0.96)0.76(0.61-0.95)0.80(0.59-1.08)0.89(0.74-1.07)系統(tǒng)回顧及薈萃分析RRofESRD(95%)各類降壓藥中：

RASI比其它降壓藥物更有利于腎病預(yù)后CKDARB有效降低CKD患者尿蛋白，

效果與ACEi相當(dāng)，比CCB和安慰劑更好KunzR,etal.AnnInternMed2008;148:30-48.0.57(0.47-0.68)0.69(0.62-0.77)0.99(0.92-1.05)RR(95%CI)ARBvs安慰劑ARBvsCCBARBvsACEI340341638148972642915057064303373176340.66(0.63-0.69)0.62(0.55-0.70)1.08(0.96-1.22)0.40.50.60.70.80.91.01.11.2隨訪1-4個(gè)月隨訪5-12個(gè)月ARBvs安慰劑ARBvsCCBARBvsACEIRR(95%CI)ARB組(n)對(duì)照組(n)利于ARB組利于對(duì)照組篩選1990-2006年MEDLINE收錄的試驗(yàn)以及Cochrane中心注冊(cè)庫(kù)的RCT，RCT比較ARB與安慰劑、ACEI、CCB或ARB+ACEI對(duì)合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的療效。共納入49項(xiàng)試驗(yàn)中的6181例患者，包括72個(gè)隨訪1-4個(gè)月的比較組和38個(gè)隨訪5-12個(gè)月的比較組CKDMARVAL研究：多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200μg/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機(jī)接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周纈沙坦80-160mg較基線顯著降低微量白蛋白尿患者UAER纈沙坦320mg較基線顯著降低蛋白尿患者UAER→降低微量白蛋白尿降低大量白蛋白尿44%*51%**DROP研究：隨機(jī)、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700μg/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機(jī)接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療*與氨氯地平相比p<0.001**與纈沙坦160mg治療4周時(shí)相比P<0.001VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.纈沙坦

降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿，保護(hù)腎臟注：纈沙坦在中國(guó)的批準(zhǔn)適應(yīng)證為輕、中度原發(fā)性高血壓CKDESH/ESC2018新版指南對(duì)合并糖尿病患者治療的推薦ESH2018年會(huì)資料6-09糖尿病推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平當(dāng)糖尿病患者診室血壓≥140/90mmHg時(shí)，推薦使用抗高血壓藥物治療（IA推薦）IA糖尿病患者藥物治療推薦：目標(biāo)SBP為130mmHg，如果能耐受可降得更低，但是不要低于120mmHgIA老年患者（≥65歲），目標(biāo)血壓范圍是130-140mmHgIA目標(biāo)DBP為<80mmHg，但是不要低于70mmHgIC推薦患者起始治療方案中含有RAS抑制劑和CCB或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑IA不推薦同時(shí)使用兩種RAS抑制劑，如ACEI和ARB聯(lián)合IIIA多項(xiàng)研究證實(shí)：

RASI顯著降低糖尿病患者大血管和微血管事件風(fēng)險(xiǎn)糖尿病時(shí)間研究研究結(jié)果1998UKPDS39ACEI與BB降低糖尿病患者大血管和微血管并發(fā)癥的程度相當(dāng)ABCDACEI較CCB顯著降低糖尿病合并高血壓患者致死或非致死心梗風(fēng)險(xiǎn)(2.1%vs.10.6%,P=0.001)FACETACEI較CCB顯著降低T2DM合并高血壓患者大血管事件風(fēng)險(xiǎn)51%2000MICRO-HOPEACEI較安慰劑顯著