血栓性疾病的診治

關(guān)于血栓性疾病的診治血栓形成血栓形成循環(huán)血液中有形成份在血管內(nèi)形成異常的血凝塊；與血管壁、血小板、凝血和纖溶、血流變學(xué)等因素的變化相關(guān)。血栓類(lèi)型靜脈血栓動(dòng)脈血栓混合血栓第2頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈血栓形成常見(jiàn)形式：心肌梗塞和缺血性腦卒中。主要誘因血管壁異常(動(dòng)脈硬化)有關(guān)危險(xiǎn)因素(高血壓，高酯血癥，吸煙，糖尿病)。血液高凝狀態(tài)：起著相對(duì)較小作用。與血流淤滯和制動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系。第3頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月靜脈血栓栓塞（VTE）下肢深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可發(fā)生在其它靜脈(上肢、肝臟、腦靜脈竇、視網(wǎng)膜、門(mén)靜脈、腸系膜)。

靜脈血栓形成：與動(dòng)脈血栓有著重疊、但很不相同的原因/危險(xiǎn)因素。高凝狀態(tài)、血液淤滯和制動(dòng)是其重要的危險(xiǎn)因素。而吸煙、高血壓或高酯血癥并不增加靜脈血栓的危險(xiǎn)性。第4頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月第5頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月

Bleeding

Thrombosis

Balance第6頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE發(fā)病率美國(guó)VTE發(fā)生率20萬(wàn)/年（1/1000），其中25%在發(fā)病1周內(nèi)死亡。國(guó)內(nèi)無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年齡46歲，其中下肢DVT94%第7頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月外科手術(shù)中DVT發(fā)生率第8頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月獲得性危險(xiǎn)因素1、年齡 2、血栓史3、手術(shù)/創(chuàng)傷 4、制動(dòng)5、惡性腫瘤 6、妊娠7、口服避孕藥物 8、雌激素替代治療9、狼瘡抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗體(ACA)10、ET 11、PV12、PNH 13、腎病綜合征14、肥胖 15、吸煙第9頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月遺傳性危險(xiǎn)因素APC抵抗癥：多屬因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原G20210A突變蛋白C（PC）缺乏蛋白S（PS）缺乏抗凝血酶（AT-III）缺乏纖溶酶原缺乏異常纖維蛋白原血癥第10頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月復(fù)合/未知因素高半胱氨酸血癥遺傳性：半胱氨酸降解途徑酶的缺乏獲得性：由于葉酸、VitB6和/或VitB12攝入減少FVIII水平增加非FVLeiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI（凝血酶活化的纖溶抑制物）增加第11頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月APC抵抗癥APC抵抗試驗(yàn)結(jié)果以APC敏感比率（APC-SR）表示：APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC-SR>2.2，<2.0診斷為APC抵抗，F(xiàn)VLeiden雜合子時(shí)1.5-1.8，純合子時(shí)<1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;APC抵抗是否由FVLeiden所致，需通過(guò)基因分析確定。第12頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE患者病因發(fā)生率第13頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月獲得性AT-III,PC或PS缺乏肝病DIC新生兒期抗凝治療左旋門(mén)冬酰氨酶治療第14頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月血栓形成部位第15頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE的自然特點(diǎn)VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE通常起始于腓腸（小腿）DVT。有DVT癥狀時(shí)，約80%已累及腘窩或更近端靜脈。近端DVT常進(jìn)一步引起PE；70%有癥狀PE患者有DVT，但常無(wú)DVT癥狀。癥狀性DVT和PE常有較大的栓子存在。第16頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月DVT的臨床表現(xiàn)沿深靜脈分布區(qū)的局部壓痛；下肢腫脹，有可凹性水腫；患側(cè)肢圍較健側(cè)

3cm（從脛骨結(jié)節(jié)下10cm測(cè)量）；表淺靜脈擴(kuò)張。特殊部位DVT的表現(xiàn)：少見(jiàn)，腋-鎖骨下靜脈、腎靜脈、肝靜脈、門(mén)靜脈、腸系膜靜脈等部位。第17頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月初發(fā)DVT的診斷靜脈造影：腔內(nèi)充盈缺損；有創(chuàng)檢查。靜脈超聲：股、腘和腓腸靜脈分叉部位，近端靜脈壓閉試驗(yàn)陽(yáng)性。無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)于近端和遠(yuǎn)端DVT的敏感性分別為95%和73%，總的特異性96%。第18頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月初發(fā)DVT的排除血D-dimer：正常。敏感性99%、特異性45%，陰性預(yù)測(cè)值98.4%。靜脈造影：所有深靜脈無(wú)充盈缺損。靜脈超聲：無(wú)異常。靜脈阻抗體積描計(jì)法：在大腿部位袖帶加壓并排氣減壓后靜脈回流無(wú)異常。無(wú)創(chuàng)檢查，特異性低，陰性預(yù)測(cè)值97%。第19頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月復(fù)發(fā)DVT的診斷靜脈造影：腔內(nèi)充盈缺損。靜脈超聲：新發(fā)生的股/腘靜脈段壓閉試驗(yàn)陽(yáng)性或靜脈直徑較前增加4.0mm以上。聲阻抗體積測(cè)定：由正常轉(zhuǎn)為異常；初次診斷DVT后1年仍異常。第20頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月PE的臨床表現(xiàn)中低度發(fā)熱；呼吸困難或紫紺；胸痛、咯血，嚴(yán)重者有暈厥；心悸，HR>90次/分；嚴(yán)重時(shí)右心衰竭胸膜摩擦音；血氧飽和度<92%。ECG：電軸右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。第21頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月肺栓塞的診斷肺血管造影：腔內(nèi)充盈缺損。螺旋CT：段以上肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損。特異性72%、敏感性95%?？商娲瓮?灌注掃描檢查。肺通氣-灌注掃描：正常灌注掃描可除外多數(shù)PE；灌注缺損無(wú)特異性，僅1/3有灌注缺損者為PE患者。第22頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月除外PE肺血管造影：正常。肺灌注掃描：正常。D-dimer：敏感性98%、特異性44%，陰性預(yù)測(cè)值99%。螺旋CT和MRI：正常。二者優(yōu)越性在于發(fā)現(xiàn)其它肺內(nèi)病變。第23頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE患者治療方法的選擇第24頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE初始抗凝治療肝素靜脈、足量應(yīng)用。首劑75U/kg靜推，繼之10-25U/kg.h泵入，4-6h后測(cè)aPTT并調(diào)整給藥速度。肝素水平：0.2-0.4U/ml，達(dá)0.3-0.7抗FXaU/ml，aPTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5-2.5倍。用藥至少5天（5-10天），口服華法令I(lǐng)NR達(dá)到治療水平連續(xù)2天以上。第25頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE初始抗凝治療LMWH：分子量?。ㄆ骄?000左右），半壽命較長(zhǎng)（6-8h）。皮下注射易吸收，使用方便。保留抗FXa特性，但不延長(zhǎng)aPTT、勿需監(jiān)測(cè)aPTT。出血并發(fā)癥較少，較安全。HIT（肝素誘發(fā)的血小板減少）和骨質(zhì)疏松亦少見(jiàn)。第26頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE初始抗凝治療LMWH依照體重大小，每日1-2次皮下注射給藥。治療濃度為抗FXa0.5-2U/ml。LMWH至少使用5天。療效與肝素相當(dāng)。第27頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE的長(zhǎng)期治療抗凝治療的期限：伴外科手術(shù)或其它疾病發(fā)生的癥狀性腓腸靜脈DVT需抗凝治療6周-3個(gè)月、近端DVT則需治療3個(gè)月。復(fù)發(fā)性VTE或有持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素患者，需抗凝治療至少6個(gè)月。純合子FVLeiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗體等易栓癥，抗凝至少12個(gè)月。第28頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月VTE的長(zhǎng)期治療口服抗凝藥物-華法令停用肝素前3-4天開(kāi)始給藥；監(jiān)測(cè)PT，維持INR在2-3。對(duì)于APS患者INR3-4。皮下注射肝素，6250U、2次/日。皮下注射LMWH，1-2次/日。第29頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月INR（國(guó)際正?；戎担㊣NR=PTRISIPTR（凝血酶原時(shí)間比值）=患者PT/對(duì)照PT，正常對(duì)照1.000.05。ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)。ISI愈低，INR愈準(zhǔn)確。第30頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月妊娠婦女VTE的治療普通肝素和LMWH均不透過(guò)胎盤(pán)，均可用于妊娠婦女。雙香豆素類(lèi)則能穿過(guò)胎盤(pán)，引起胎兒畸形、CNS異常、胎兒出血危險(xiǎn)性，應(yīng)禁用于妊娠VTE患者。肝素使用：可用于妊娠全期，治療劑量靜脈輸注5-10天，繼之2次/日皮下注射，監(jiān)測(cè)aPTT。LMWH可以替代普通肝素。胎兒出生后，靜脈肝素與華法令同時(shí)使用，當(dāng)INR達(dá)治療范圍時(shí)停用肝素，繼續(xù)使用華法令4-6周或用至抗凝治療至少3個(gè)月。華法令不會(huì)通過(guò)乳腺到乳汁中，對(duì)于母乳喂養(yǎng)的新生兒較安全。第31頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月溶栓治療溶栓治療一般在急性期（3天-2周內(nèi)發(fā)生）使用。溶栓適應(yīng)癥：巨大PE伴有昏厥、低血壓、嚴(yán)重低氧血癥或有右心衰竭證據(jù)時(shí)；次巨大PE由于潛在的心臟或肺病引起臨床危象時(shí)。溶栓治療的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆轉(zhuǎn)右心功能不全。tPA用法：100mgivdrip，2h完成（首劑10mg靜推-50mgivdrip×1st小時(shí)-40mgivdrip×1h）UK用法：100-240萬(wàn)Uiv泵入/24小時(shí)，以24h為宜，不超過(guò)72小時(shí)。第32頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月Factorssynthesizedbytheliver.Procoagulantproteins：VitaminK-dependent:II,VII,IX,XFactorsV,VIII,XI,fibrinogenAnticoagulantproteins