胃癌病人的護理幻燈片

2010年教學查房—胃癌

胃癌病人的護理-5了解胃的解剖、生理，胃癌的病因及治療、護理新進展；

熟悉胃癌的分型、轉移途徑及治療方法；

掌握胃癌患者手術前、后的循證護理。胃癌病人的護理-5胃癌病人的護理-5胃癌病人的護理-5胃壁由內向外分為黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。胃的黏膜層含大量胃腺：主細胞→胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細胞→鹽酸和內因子黏液細胞→堿性因子，保護黏膜、對抗胃酸。

胃癌病人的護理-5好發(fā)年齡50歲以上；男女發(fā)病率之比為2:1。

概述胃癌病人的護理-5

地域環(huán)境與飲食因素

地域性差別；長期食用熏烤、鹽腌食品的人群；食物中缺乏新鮮蔬菜和水果；吸煙。幽門螺桿菌感染(HP)癌前病變

如胃息肉(尤其腺瘤)、慢性萎縮性胃炎、胃部分切除后的殘胃、胃粘膜上皮的異形增生。遺傳和基因

病因胃癌病人的護理-5病理好發(fā)部位：胃癌最好發(fā)于胃竇部；其次為賁門部；胃體部較少。胃癌病人的護理-5大體分型：早期胃癌：是指癌組織僅限于粘膜和粘膜下層。根據病灶形態(tài)分三型：I型隆起型，癌灶突出胃腔。Ⅱ型淺表型，癌灶較平坦（Ⅱa淺表隆起型、Ⅱb淺表平坦型和ⅡC淺表凹陷型）。Ⅲ型凹陷型,較深的潰瘍。

胃癌病人的護理-5進展期胃癌：癌組織超過粘膜下層侵入胃壁肌層，為中期胃癌；病灶達漿膜下層或超過漿膜向外浸潤至鄰近器官或有轉移，為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱為進展期胃癌

胃癌病人的護理-5國際按

Borrmann分型法分為四型

I型(結節(jié)型)

Ⅱ型(潰瘍局限型)

Ⅲ型(潰瘍浸潤型)

Ⅳ型(彌漫浸潤型)

胃癌病人的護理-5若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀,稱為皮革胃,此型惡性程度最高,轉移較早,預后最差。

胃癌病人的護理-5

組織學分型

乳頭狀腺癌

管狀腺癌未分化腺癌普通型粘液腺癌

印戒細胞癌

腺鱗癌

特殊型鱗狀細胞癌

類癌

未分化癌

胃癌病人的護理-5臨床病理分期：胃癌TNM分期法

T代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁的深度；N代表局部淋巴結的轉移數(shù)；M代表腫瘤遠處轉移

胃癌病人的護理-5T1腫瘤侵及黏膜及黏膜下層T2腫瘤浸潤至肌層或漿膜層T3腫瘤穿破漿膜層T4腫瘤侵及鄰近結構或器官T代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁的深度胃癌病人的護理-5N代表局部淋巴結的轉移數(shù)；

N0無淋巴結轉移N1淋巴結轉移數(shù)1-6個N2淋巴結轉移數(shù)7-15個N3淋巴結轉移數(shù)16個以上胃癌病人的護理-5M代表腫瘤遠處轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移胃癌病人的護理-5胃癌的擴散與轉移主要包括：直接浸潤

淋巴轉移是胃癌的主要轉移途徑血行轉移常發(fā)生于晚期胃癌。常見轉移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處,以肝轉移最常見

腹腔種植

胃癌病人的護理-5早期胃癌：多無明顯癥狀,部分病人有上消化道癥狀,故早期胃癌診斷率低。進展期胃癌：最常見是疼痛和體重減輕,常有明顯的上消化道癥狀，晚期胃癌出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：胃癌病人的護理-5賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽因難

幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)

腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等上消化道出血癥狀

胃癌病人的護理-5術前洗胃的目的：（1）減輕胃黏膜水腫，用于幽門梗阻的病人，洗胃可緩解因食物滯留而造成的惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，以減輕病人痛苦；（2）為某些手術或檢查作準備。胃癌病人的護理-5知識缺乏：對胃癌不了解有關有體液不足的危險：與禁食、幽門梗阻病人嘔吐而致水、電解質丟失等有關營養(yǎng)失調——低于機體需要量：與進食減少，不宜消化吸收有關舒適的改變：與胃腸減壓胃部不適有關潛在并發(fā)癥：破裂出血，穿孔等有跌倒的危險：與年老體弱有關護理診斷及醫(yī)護合作性問題

胃癌病人的護理-5（2）畢羅Ⅱ式(BillrothⅡ式)：殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關閉。適用于胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。胃癌病人的護理-5（3）胃空腸Roux-eu-Y吻合術：胃大部切除后關閉十二指腸，在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合以下45-60cm處將空腸與空腸近側斷端吻合。其優(yōu)點能較好預防膽汁反流，但手術操作較復雜。胃癌病人的護理-5并發(fā)癥出血；十二指腸殘端破裂

吻合口破裂或瘺；胃排空障礙；術后梗阻胃癌病人的護理-5早期并發(fā)癥的觀察和護理術后胃出血：24小時不超過300ml，非手術療法包括禁食、應用止血藥物和輸新鮮血。止血無效或出血量大時，應行手術止血。胃癌病人的護理-5吻合口破裂或瘺:常發(fā)生于術后一周左右。貧血、水腫、低蛋白血癥的病人更易發(fā)生。表現(xiàn)為高熱、脈速、腹痛及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

胃癌病人的護理-5十二指腸殘端破裂：是畢羅Ⅱ式胃切除術后早期最嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜剌激征及白細胞計數(shù)增加,腹腔穿刺可有膽汁樣液體。需手術治療。胃癌病人的護理-5胃排空障礙:胃切除術后7-10日,病人出現(xiàn)上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛、伴嘔吐含有食物和膽汁的胃液。X線造影檢查顯示：殘胃擴張，蠕動波少而弱，胃腸吻合口通過欠佳。保守治療包括（禁食、胃腸減壓；腸外營養(yǎng),糾正低蛋白,維持水、電解質和酸堿平衡；應用促胃動力藥物等。）胃癌病人的護理-5術后梗阻:（1）吻合口梗阻（2）輸入襻梗阻（3）輸出襻梗阻后兩者見于畢羅Ⅱ式胃切除術后。胃癌病人的護理-5輸入襻梗阻:

急性：為上腹部劇烈疼痛，嘔吐物量少，多不含膽汁。屬于閉襻性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄，病情不緩解者應行手術解除梗阻。胃癌病人的護理-5輸入襻過長、穿入輸出段與橫結腸系膜的間隙孔，造成內孔疝。胃癌病人的護理-5慢性不完全性：為餐后半小時左右上腹脹痛或絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁，不含食物。予禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等方法。若無緩解，可行手術治療。胃癌病人的護理-5

輸出襻梗阻:

表現(xiàn)為上腹部飽脹、嘔吐含膽汁的胃內容物。若保守治療無效,應行手術治療。胃癌病人的護理-5吻合口梗阻:吻合口過小或吻合口的胃壁或腸壁內翻太多，或因術后吻合口炎癥水腫出現(xiàn)暫時性梗阻。嘔吐物不含膽汁。若非手術治療無效,應行手術解除梗阻。

胃癌病人的護理-5術后主要存在的護理問題及護理疼痛:與手術創(chuàng)傷有關有體液不足的危險：與禁食、手術失血失液有關潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺等氣體交換受損：與低氧血癥有關清理呼吸道無效：與痰液增多無力咳嗽有關睡眠形態(tài)改變：與術后疼痛及引流管限制有關自理缺陷：與體虛引流管限制活動有關營養(yǎng)失調--低于機體需要量：與禁食、手術失血失液有關有受傷的危險：與體能虛弱有關知識缺乏：與對疾病認識不清有關舒適的改變：與術后疼痛及引流管限制有關胃癌病人的護理-5胃腸營養(yǎng)的護理

（1）正確留置鼻腸管。（2）妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動，盤繞扭曲。（3）熟練掌握輸液的使用方法，按計劃設置營養(yǎng)液輸入量、速度。（4）定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。（5）使用合適腸內營養(yǎng)制劑，（6）對于健康知識缺乏患者，實施腸內營養(yǎng)之前，應詳細解釋腸內營養(yǎng)的意義、重要性及實施方法，胃癌病人的護理-5飲食拔除胃管當日可飲少量水或米湯（每次4-5湯匙，1-2小時1次）

第2天進半量流質飲食（每次50-80ml）

第3天進全量流質（每次1