重癥胰腺炎病例匯報副本課件

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病例匯報青海大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科牛毅2主要內容12小結3病史匯報2胰腺炎定義3胰腺炎定義不伴有器官功能衰竭無局部或全身并發(fā)癥伴一過性的器官衰竭〔48h內恢復〕伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭〔48h內不能恢復〕持續(xù)器官功能衰竭〔48h內不能恢復〕單臟器〔呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟〕/多臟器衰竭急性胰腺炎輕度AP

中度AP重度APBanksPAetal.Gut2021,62:102-1114重度急性胰腺炎定義以持續(xù)性臟器衰竭為特征>48h〔不能自行恢復的呼吸、心血管或腎衰，可累及1個或多個〕假設最初幾天內發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達36%-50%假設臟器衰竭的同時伴有全身感染，那么死亡率>80%5一般情況患者李**，男，41歲，個體。入院時間：2021.02.07主訴：突發(fā)上腹疼痛、腹脹5天。既往體健。嗜煙、嗜酒。6現(xiàn)病史

5天前飲酒、進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性絞痛，放射至右肩背部，伴腹脹、惡心、未吐，于小橋醫(yī)院住院就診行相關檢查.血、尿淀粉酶高，腹部CT、MRI示胰腺周圍模糊狀影，給予抑制胰液、抑酸、對癥等治療，后腹痛、腹脹逐漸加劇，不能忍受，伴全身乏力、大汗，無排氣、排便，為進一步診治轉入我院重癥醫(yī)學科。7體格檢查

T:37.3℃P:116bpm

R:23bpm

BP:95/55mmHg

急性痛苦病容，呼吸淺快，躁動不安，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR116bpm，律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，腸鳴音未聞及，雙下肢無水腫。8輔助檢查心電圖：竇性心動過速。胸片：腹平片：9輔助檢查胰尾胰體滲出胸部CT〔小橋醫(yī)院〕：10輔助檢查胰尾胰體滲出胰腺CT〔小橋醫(yī)院〕：11輔助檢查胸、腹部CT描述：雙肺血管-氣管束增重，雙肺紋理走形略紊亂，雙肺內見磨玻璃樣滲出影，雙肺下葉見片狀致密影，心包及雙層胸腔見液樣密度影。胰腺形態(tài)僵硬、體積增大，密度不均勻，胰周及腹腔內可見大量絮樣滲出影，雙側腎前筋膜增厚，膽囊略大、折疊，其內密度增高；脾臟不大。雙腎大小、形態(tài)未見異常，實質內未見異常密度影，集合系統(tǒng)未見別離。腹膜后未見腫大的淋巴結。片示食管胃可見插管影。

診斷：1.雙肺感染，雙肺下葉膨脹不全，心包及雙側胸腔積液；2.急性壞死性胰腺炎，胰周及腹腔內大量滲出；3.膽囊結石并炎癥。12白細胞：23.52×109/L↑紅細胞：3.49×1012/L血紅蛋白：110g/L紅細胞壓積：32.8%血小板：104×109/L中性細胞比率：94.5%↑淋巴細胞比率：3%單核細胞比率：2.3%C反響蛋白：23mg/L↑輔助檢查13鉀：4.35mmol/L鈉：133.4mmol/L氯：99.8mmol/L鈣：1.57mmol/L

↓磷：1.04mmol/L

二氧化碳：16mmol/L

↓總蛋白：58.7g/L白蛋白：25.6

g/L

↓總膽紅素：89.8umol/L↑

結合膽紅素：38umol/L↑未結合膽紅素：24.3umol/L↑谷丙：77U/L↑谷草：99U/L↑

r-谷氨酰轉肽酶：217U/L↑淀粉酶：482

U/L↑

輔助檢查14入院診斷重癥急性胰腺炎肺部感染雙側胸腔積液心力衰竭腹腔筋膜室綜合征腸梗阻15初始治療16治療24小時后

T:37℃P:130bpm

R:35bpm

BP:105/64mmHg

神志模糊，查體欠合作。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音。腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝區(qū)叩擊痛，腸鳴音未聞及。1724小時后病情

白細胞：27.21×109/L紅細胞：3.29×1012/L血紅蛋白：108g/L紅細胞壓積：32.2%血小板：134×109/L中性細胞比率：93.7%↑淋巴細胞比率：3.6%C反響蛋白：120mg/L↑PCT：15.61ng/ml↑1824小時后病情

鉀：4.44mmol/L鈉：133mmol/L氯：101mmol/L鈣：1.22

mmol/L

↓磷：1.15mmol/L

尿素：8.1mmol/L↑肌酐：224

umol/L↑

尿酸：436umol/L總蛋白：55.3g/L白蛋白：22.8

g/L總膽紅素：73.6umol/L↑

結合膽紅素：36umol/L↑未結合膽紅素：15.8umol/L↑谷丙：65U/L↑谷草：110U/L↑

1924小時后病情

NT-BNP:506

pg/mlGGT：555U/L↑LDH：726U/L↑

CK：1114U/L↑CK-MB：38U/L↑

肌鈣蛋白：24.1ng/ml肌紅蛋白：214.8ng/ml甘油三酯：32.46mmol/L膽固醇：10.68mmol/L血糖：15.5mmol/LPT：14.6sPT%：67.2%INR

1.27APTT：56.15sTT：13.6sFBG：1.74g/LD-二聚體：0.2mg/L2024小時后病情

心電圖：竇性心動過速，HR:130bpm動脈血氣分析：PH：7.34PO2：51mmHgPCO2：19mmHgBE:-12.7mmol/LLac：6.4mmol/LAPACHEII評分：11分，死亡率：16.2%Ranson評分：6分2124小時后病情

胸片：2224小時后病情

胰腺CT：胰腺體積增大，密度減低，周圍可見液性密度影滲出，周圍脂肪間隙模糊。胰體顯示不清滲出滲出滲出2324小時后病情

胰體顯示不清滲出滲出入院時24小時后241、急性重癥胰腺炎嚴重膿毒癥2、急性呼吸窘迫綜合癥3、急性腎功能不全4、急性心力衰竭5、凝血功能障礙6、腹腔筋膜室綜合征、腸梗阻7、胸腔積液、腹腔積液

轉入診斷251.監(jiān)護：生命體征、監(jiān)測血常規(guī)、生化、血氣、淀粉酶、PCT

及彩超、CT等；2.一般治療：禁食，胃腸減壓，抑酸、抑制胰液等；3.液體復蘇：維持水、電解質平衡，早期擴容，維持有效血容量，總入量5000ml/日，持續(xù)約5天；進一步治療26治療2728

29何時開始預防感染？動物實驗證明：發(fā)病后12小時內使用抗生素7天后胰腺內無細菌感染胰腺壞死、炎癥程度均較對照組明顯減低。30Foitzik的實驗結果細菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為根底。建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應預防性的使用抗生素31預防性應用抗生素的價值預防性應用抗生素可以顯著降低感染率HoHS,FreyCF,ArchSurg.2021,132:48732判斷感染與否的指標白細胞計數(shù)≥2萬體溫>39℃腹肌緊張超過上腹兩個象限，體征加重，出現(xiàn)壓痛性包塊CT引導下胰腺穿刺：涂片組織學，細菌涂片，PCR檢測〔敏感性96％，特異性99％〕33并發(fā)癥—ARDS、心功能不全4月8日，患者喘憋PO2〔42mmHg〕↓，O2Sat78%↓呼吸機輔助呼吸、CRRT治療4月10日，患者氣促PO2〔68mmHg〕↓，O2Sat94.0%↓呼吸機輔助呼吸，CRRT治療，胸腔穿刺引流4月18日，痰多、呼吸淺快PO2〔65mmHg〕↓，O2Sat94.0%↓氣管切開呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)抗感染33347.CRRT：模式為CVVH，共治療7天8.激素：甲潑尼龍40mg，bid〔療程5天〕；9.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；10：控制血糖：胰島素泵入，目標血糖8-10mmol/L；11.每日監(jiān)測腹內壓：7-11mmHg。12.腸梗阻治療：芒硝腹部外敷。大黃灌腸。③新斯的明+維生素B1+維生素B12足三里穴位注射，1次/日。治療35治療后胰體假性囊腫假性囊腫36治療后37治療結局38

小結并發(fā)ARDS盡早呼吸機輔助呼吸ARDS病人糾正缺氧刻不容緩，應采用呼氣終末正壓通氣〔positive-endexpiratorypressure,PEEP〕為主的綜合治療。39ARDS的發(fā)生率〔約4%〕炎癥介質、細胞因子、血管活性物質肺肺泡毛細血管通透性

肺間質水腫、肺外表活性物質血液高凝肺微血管栓塞肺泡萎陷血磷脂酶A2肺外表活性物磷脂降解胸腔積液肺水腫肺血管通透性

脂肪酶三酰甘油游離脂肪酸ARDS3940PEEP治療PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過其呼氣末正壓使萎陷的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣〔FRC〕。隨著萎陷的肺泡復張，肺內靜動血分流降低，通氣/血流比例和彌散功能亦得到改善，提高肺順應性，降低呼吸功。PaO2和SaO2隨PEEP的增加不斷提高，在心排出量不受影響下，那么全身氧運輸量增加。41PEEP治療最正確PE