腦出血的外科治療74

高血壓腦出血的外科治療出血好發(fā)部位高血壓腦出血80％在幕上，20％在幕下。常見(jiàn)的出血部位是：

1、殼核出血，約占60％（44％～69％）；

2、丘腦出血，約占10％（10％～13％）；

3、大腦半球白質(zhì)出血，約占10％（10％～26％）；

4、腦干出血，約占10％（6％～17％）；5、小腦出血，約占10％（4％～13％）。高血壓腦出血的相關(guān)問(wèn)題外科治療適應(yīng)證出血量：一般認(rèn)為，大腦半球出血量大于30ml，小腦出血量大于10ml應(yīng)手術(shù)治療；出血部位：淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù)；意識(shí)狀況：輕中度意識(shí)障礙，伴緩慢加深，預(yù)示有活動(dòng)性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)；最重要的手術(shù)指征：有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者，這是最重要的手術(shù)指征外科治療相對(duì)禁忌證：影響手術(shù)效果的因素手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)理念與外傷性顱內(nèi)血腫手術(shù)是兩種完全不同的理念和風(fēng)格！高血壓腦出血手術(shù)是非常精細(xì)的手術(shù)，要求很高！血腫腔內(nèi)操作，忌突破血腫邊界!周圍水腫挫傷腦組織全部要盡力保護(hù)!手術(shù)要點(diǎn)尋找清除血腫的方法：根據(jù)影像學(xué)資料、解剖定位、或立體定向（神經(jīng)導(dǎo)航）確定出血區(qū)域。顯微鏡下精細(xì)操作（冷光源）嚴(yán)格血腫腔內(nèi)操作避免盲目吸引避免過(guò)度牽拉（小骨窗、腦組織小切口）避免盲目運(yùn)用雙極電凝。一、基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)指征：若血腫量超過(guò)30ml有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)中線移位超過(guò)1cm側(cè)腦室受壓變形或消失。根據(jù)個(gè)體化原則制定標(biāo)準(zhǔn)。（20ml）一、基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)術(shù)式選擇：最短路徑，最佳暴露。根據(jù)病情、血腫大小。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇熟悉的入路。（經(jīng)側(cè)裂）根據(jù)醫(yī)院硬件條件選擇。個(gè)體化（視角、血腫形態(tài)）一、基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)方法手術(shù)方法骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)立體定向引導(dǎo)下血腫清除或引流術(shù)錐顱引流術(shù)錐顱引流術(shù)（碎吸術(shù)）基底節(jié)區(qū)出血骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者，男性，46歲，突發(fā)頭痛2小時(shí)入院，入院后患者意識(shí)加深，右瞳散大，腦疝，立即行開(kāi)顱即行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后清醒。

術(shù)前手術(shù)后小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)2002-2004年我院在李云輝主任帶領(lǐng)下開(kāi)展小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，科研成果獲中山市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)?；坠?jié)區(qū)出血神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)錐顱穿刺血腫碎吸術(shù)錐顱穿刺血腫碎吸術(shù)

立體定向置管引流術(shù)采用立體定向多參數(shù)定位置管引流，結(jié)合術(shù)后尿激酶灌注治療，術(shù)前對(duì)置管位置及手術(shù)入路進(jìn)行精確設(shè)計(jì)，消除了穿刺盲區(qū)，對(duì)入顱點(diǎn)、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管側(cè)孔長(zhǎng)度均進(jìn)行精確設(shè)定，并可進(jìn)行一孔多點(diǎn)穿刺，臨床上取得了良好的治療效果。立體定向計(jì)劃系統(tǒng)錐顱引流術(shù)單純錐顱引流術(shù)我們做得少，在血腫巨大，腦疝時(shí)為了及時(shí)減壓,開(kāi)顱手術(shù)前迅速鉆孔引流時(shí)有采用?；颊哧惣t岳，21天出院。圍手術(shù)期的管理

管控血壓是硬道理硝普鈉

冰毯、冰帽

腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)

還是血壓

消化道出血配合中藥禁激素

二、幕上腦葉出血手術(shù)指征：若血腫量大于30ml

有顱內(nèi)高壓或中線移位超過(guò)1cm腦室受壓變形腦室受壓變形個(gè)體化治療原則二、幕上腦葉出血額瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)二、幕上腦葉出血顳瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)二、幕上腦葉出血顳瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)幕上腦葉出血注意：動(dòng)脈瘤的可能三鄉(xiāng)送來(lái)的病人三、腦室出血原發(fā)性腦室內(nèi)出血繼發(fā)性腦室內(nèi)出血繼發(fā)性腦室內(nèi)出血三、腦室出血三、腦室出血57歲女性，高血壓腦室出血，出血量少，保守治療三、腦室出血患者，女性，35歲，清醒，單CT：示單純腦室內(nèi)出血腫量較大但無(wú)腦積水，后行腰穿持續(xù)引流逐漸腦室內(nèi)血腫逐漸吸收。三、腦室出血三、腦室出血

術(shù)前

術(shù)后三、腦室出血雙管引流

術(shù)前

術(shù)后三、腦室出血開(kāi)顱手術(shù)術(shù)前顱內(nèi)壓40mmHg術(shù)前顱內(nèi)壓四、小腦出血四、小腦出血患者，女性，55歲，突發(fā)頭痛，嘔吐1天入院。入院后行手術(shù)治療入院后行手術(shù)治療，術(shù)后清醒。腦干出血立體定向手術(shù)術(shù)后逐漸清醒，肢體功能恢復(fù)良好。入院后行手術(shù)治療入院后行手術(shù)治療，術(shù)后清醒。術(shù)前患者，男性，46歲，突發(fā)頭痛2小時(shí)入院，入院后患者意識(shí)加深，右瞳散大，腦疝，立即行開(kāi)顱即行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后清醒。最重要的手術(shù)指征：有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者，這是最重要的手術(shù)指征高血壓腦出血80％在幕上，20％在幕下。根據(jù)病情、血腫大小。術(shù)前術(shù)后腦干出血立體定向手術(shù)方藥可以天麻鉤藤飲等臨癥加減。單純錐顱引流術(shù)我們做得少，在血腫巨大，腦疝時(shí)為了及時(shí)減壓,開(kāi)顱手術(shù)前迅速鉆孔引流時(shí)有采用?；颊吣行裕颊咄话l(fā)意識(shí)障礙6h，診斷：丘腦出血破入腦室，腦出血是長(zhǎng)期高血壓病沒(méi)有有效控制而造成的腦部嚴(yán)重的并發(fā)癥；四、小腦出血五、丘腦出血丘腦出血破入腦室單純丘腦基底節(jié)區(qū)出血單純丘腦中腦出血單純丘腦中腦出血五、丘腦出血五、丘腦出血保守治療患者，男性，78歲，突發(fā)左側(cè)肢體偏癱、麻木6h入院；患者意識(shí)清醒，診斷：?jiǎn)渭兦鹉X出血7ml，給予中西醫(yī)結(jié)合保守治療，患者恢復(fù)良好。（早期中藥、針灸、穴位刺激）2周下地自由活動(dòng)五、丘腦出血腰穿持續(xù)引流患者男性，70歲。突發(fā)左側(cè)肢體偏癱、麻木8h，診斷：丘腦出血破入腦室，腰穿持續(xù)引流?；謴?fù)可。五、丘腦出血立體定向穿刺引流?；颊吣行?，患者突發(fā)意識(shí)障礙6h，診斷：丘腦出血破入腦室，入院后即行立體定向穿刺引流術(shù)。術(shù)后逐漸清醒，肢體功能恢復(fù)良好。五、丘腦出血立體定向穿刺引流。患者男性，患者突發(fā)意識(shí)障礙6h，診斷：丘腦出血破入腦室，入院后即行立體定向穿刺引流術(shù)。術(shù)后逐漸清醒，肢體功能恢復(fù)良好。五、丘腦出血立體定向穿刺引流?；颊吣行?，患者突發(fā)意識(shí)障礙6h，診斷：丘腦出血破入腦室，入院后即行立體定向穿刺引流術(shù)。術(shù)后逐漸清醒，肢體功能恢復(fù)良好。五、丘腦出血立體定向穿刺引流?；颊吣行裕颊咄话l(fā)意識(shí)障礙6h，診斷：丘腦出血破入腦室，入院后即行立體定向穿刺引流術(shù)。術(shù)后逐漸清醒，肢體功能恢復(fù)良好。五、丘腦出血五、丘腦出血

術(shù)后

術(shù)前六、腦干出血六、腦干出血預(yù)后差：六、腦干出血腦干出血立體定向手術(shù)

中醫(yī)中藥治療目前中醫(yī)藥治療運(yùn)用辯證論治，結(jié)合西醫(yī)治療，可以促進(jìn)高血壓性腦出血病人血腫吸收,改善神經(jīng)功能和促醒,減少并發(fā)癥，取得較好療效。按中醫(yī)辨證分型，高血壓性腦出血以中風(fēng)中臟腑的痰熱內(nèi)閉心竅證、肝陽(yáng)暴亢風(fēng)熱上擾證為主，清熱化痰藥能醒腦開(kāi)竅.瀉熱滌痰，解毒存陰.宣暢氣血.清除腦內(nèi)積瘀與潴液，從而調(diào)整腦血管血行障礙，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。方藥可以天麻鉤藤飲等臨癥加減。針刺治療運(yùn)用辯證施治，取穴可取百會(huì)、太陽(yáng)、風(fēng)池等穴?？偨Y(jié)腦出血是長(zhǎng)期高血壓病沒(méi)有有效控制而造成的腦部嚴(yán)重的并發(fā)癥；高血壓腦出血的診治應(yīng)該有全局觀念，不只是腦出血的問(wèn)題；在治療過(guò)程中應(yīng)該考慮全身情況，制定綜合治療方案，這樣才能提高治療高血壓腦出血的成功率，降低其死亡率和致殘率；中西醫(yī)結(jié)合治療，早期針灸、穴位刺激、康復(fù)治療，促進(jìn)患者蘇醒、功能恢復(fù)。2024/8/465棘手手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)理念與外傷性顱內(nèi)血腫手術(shù)是兩種完全不同的理念和風(fēng)格！高血壓腦出血手術(shù)是非常精細(xì)的手術(shù)，要求很高！血腫腔內(nèi)操作，忌突破血腫邊界!周圍水腫挫傷腦組織全部要盡力保護(hù)!手術(shù)要點(diǎn)尋找清除血腫的方法：根據(jù)影像學(xué)資料、解剖定位、或立體定向（神經(jīng)導(dǎo)航）確定出血區(qū)域。顯微鏡下精細(xì)操作（冷光源）嚴(yán)格血腫腔內(nèi)操作