醫(yī)療質(zhì)量評估與持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)療質(zhì)量評估與連續(xù)改進(jìn)制度第一章總則第一條為了供應(yīng)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，本制度依法設(shè)立，適用于本醫(yī)院各部門、各崗位的醫(yī)務(wù)人員。第二條醫(yī)療質(zhì)量評估與連續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的緊要環(huán)節(jié)，是保障患者安全與滿意的關(guān)鍵。全體醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)樂觀搭配并執(zhí)行本制度。第二章醫(yī)療質(zhì)量評估第三條醫(yī)療質(zhì)量評估包含內(nèi)部評估和外部評估兩種方式。1.內(nèi)部評估（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立內(nèi)部評估團(tuán)隊(duì)，由相關(guān)專業(yè)人員構(gòu)成，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量評估工作。（2）定期進(jìn)行內(nèi)部評估，在評估過程中，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)采用系統(tǒng)的方法，對醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動進(jìn)行全面梳理和評估，并形成評估報(bào)告。（3）評估報(bào)告應(yīng)包含醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)患關(guān)系等方面的具體評估結(jié)果和改進(jìn)建議。（4）醫(yī)院應(yīng)依據(jù)評估報(bào)告的結(jié)果，訂立改進(jìn)計(jì)劃，并具體實(shí)施。2.外部評估（1）醫(yī)院應(yīng)定期邀請第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行外部評估，以供應(yīng)客觀、獨(dú)立的評估結(jié)果。（2）外部評估機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相關(guān)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，由醫(yī)院委托進(jìn)行評估工作。（3）外部評估結(jié)果將作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的參考依據(jù)，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果訂立改進(jìn)措施。第四條醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量評估檔案，記錄每一次評估的過程、結(jié)果和改進(jìn)情況，并定期向管理層報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量評估的情況。第三章連續(xù)改進(jìn)第五條醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院的基本要求，要求全體醫(yī)務(wù)人員自動參加。第六條醫(yī)院應(yīng)建立健全的連續(xù)改進(jìn)體系，包含以下幾個(gè)方面：1.改進(jìn)流程和流程監(jiān)控（1）醫(yī)院應(yīng)不絕優(yōu)化各項(xiàng)醫(yī)療流程，并建立有效的流程監(jiān)控機(jī)制。（2）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立特地的質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)監(jiān)控和改進(jìn)醫(yī)療流程。2.不絕學(xué)習(xí)和培訓(xùn)（1）醫(yī)院應(yīng)鼓舞醫(yī)務(wù)人員參加各類學(xué)術(shù)溝通會議和培訓(xùn)活動，提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。（2）醫(yī)院應(yīng)定期開展內(nèi)部培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的連續(xù)教育。3.強(qiáng)化醫(yī)患溝通（1）醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。（2）醫(yī)院應(yīng)建立完善的投訴處理機(jī)制，并及時(shí)解決患者投訴。4.引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)（1）醫(yī)院應(yīng)樂觀引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)，提升醫(yī)療服務(wù)水平。（2）醫(yī)院應(yīng)建立有效的技術(shù)引進(jìn)和管理機(jī)制，確保技術(shù)的安全和有效應(yīng)用。5.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析（1）醫(yī)院應(yīng)建立健全的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析系統(tǒng)，對醫(yī)療活動進(jìn)行定期的統(tǒng)計(jì)和分析。（2）醫(yī)院應(yīng)利用統(tǒng)計(jì)和分析結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。第七條醫(yī)院應(yīng)訂立定期的連續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，并監(jiān)督落實(shí)。改進(jìn)計(jì)劃應(yīng)設(shè)立明確的目標(biāo)和時(shí)間表，并建立評價(jià)機(jī)制，對改進(jìn)效果進(jìn)行評估。第四章監(jiān)督與評估第八條醫(yī)院應(yīng)建立健全的監(jiān)督與評估機(jī)制，確保醫(yī)療質(zhì)量評估和連續(xù)改進(jìn)工作的有效進(jìn)行。第九條醫(yī)院應(yīng)每年至少組織一次全面的醫(yī)療質(zhì)量評估，對醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動進(jìn)行綜合評估和分析。第十條醫(yī)院應(yīng)定期向相關(guān)部門和管理層報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量評估和連續(xù)改進(jìn)的情況，及時(shí)反饋評估結(jié)果和改進(jìn)效果。第十一條醫(yī)院應(yīng)鼓舞醫(yī)務(wù)人員和患者參加醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與評估，接受醫(yī)院的監(jiān)督與評估。第十二條醫(yī)院應(yīng)接受上級監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與評估，及時(shí)整改并報(bào)告。第十三條對于醫(yī)療質(zhì)量評估和連續(xù)改進(jìn)中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行矯正，并進(jìn)行跟蹤和復(fù)查，確保問題的徹底解決。第五章附則第十四條本制度由醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，并在全院范圍內(nèi)宣傳、執(zhí)行。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行，廢止以前的相關(guān)制度和規(guī)定。注意