胸痛的診斷和治療

關于胸痛的診斷和治療

胸痛是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復雜。每一胸痛患者表現(xiàn)各異，臨床危險性存在較大差異。胸痛患者的診斷與處理對臨床醫(yī)生是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛發(fā)病機制肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟的感覺纖維支配主動脈的感覺纖維支配氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維支配支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維其他刺激化學/物理因素第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月

放射痛或牽涉痛

病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段，并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛覺，如心絞痛時心前區(qū)和胸骨后疼痛時，還可放射至左肩、左臂內(nèi)側或左頸、左側面頰部。胸痛發(fā)病機制第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛病因分類:炎性病變

血供失常

機械壓迫、刺激和損傷

化學刺激

自主神經(jīng)功能失調(diào)鄰近器官病變的反射或牽連第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛常見病因胸壁的病變

胸腔臟器疾病

其他原因第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛常見病因胸壁的病變

(1)皮膚及皮下組織病變：

急性皮炎、帶狀皰疹、皮下蜂窩織炎、硬皮病

(2)神經(jīng)系統(tǒng)病變：

肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)腫瘤、肋間神經(jīng)根炎、胸段脊髓壓迫癥(3)肌肉病變：

外傷、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛

(4)骨骼及關節(jié)病變：

類風濕性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)骨髓瘤第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛常見病因胸腔臟器疾病

(１)心血管系統(tǒng)疾病心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主動脈夾層、心臟神經(jīng)官能征

(２)呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、原發(fā)性肺癌

第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛常見病因胸腔臟器疾病(３)食管、胃疾病胃食管反流病、食管動力障礙性疾病（彌漫性食管痙攣、“胡桃夾”食管、賁門失弛緩）、胃炎、潰瘍病、食管裂孔疝、食道癌(４)肝膽疾病(５)縱隔疾病縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛常見病因其他原因

過度換氣綜合征、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、痛風等第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛的危險分層高危１、缺血性胸痛ＡＣＳ２、非心源性缺血性胸痛主動脈夾層、肺栓塞、氣胸低危

第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月影響胸痛的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月影響胸痛的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月影響胸痛的因素胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月影響胸痛的因素

胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月影響胸痛的因素胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇，但多伴有返酸、燒心等癥狀，飲水或服用中和胃酸類藥物常能得到緩解，食管動力障礙性疾病的胸痛硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月影響胸痛的因素脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月影響胸痛的因素

過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月各種胸痛的伴隨癥狀

伴隨癥狀

臨床意義吞咽困難食道和縱隔疾病咳嗽、咯血和呼吸困難大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、原發(fā)性肺癌、肺栓塞、滲出性胸膜炎蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞局部壓痛胸壁疾病發(fā)熱炎性疾病皮膚過敏、成簇壯小丘或皰疹帶狀皰疹第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月常見心源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月常見心源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月常見心源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月常見心源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月主動脈夾層

是由于各種原因造成的主動脈內(nèi)膜環(huán)狀或橫向撕裂，血流侵入夾層，繼后隨血腫形成及病變延伸，突然出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床癥候群。本病不少見，且無特征性癥狀，易于漏診，它是一種發(fā)生在主動脈上的災難性病變!第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月主動脈夾層動脈瘤主動脈造影圖第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月主動脈夾層

臨床表現(xiàn):心前區(qū)或胸骨后出現(xiàn)撕裂樣劇痛，且疼痛部位隨夾層進展的行徑而改變?yōu)槠渲饕Y狀急性期約1/3休克表現(xiàn)夾層影響各器官的表現(xiàn)體位、呼吸及活動對疼痛無影響，含化硝酸甘油疼痛不緩解第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月非心源性胸痛肺栓塞實質(zhì)性肺疾病胃、食管源性疾病膽囊疾病骨骼及肌肉疾病外傷各類抑郁癥及精神疾病第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月非心源性胸痛肺栓塞

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙所致的一組病理生理綜合征，其發(fā)病率，死亡率及臨床誤診率均高其常見癥狀為：呼吸困難、胸痛、焦慮和咳嗽、咯血，暈厥體征：呼吸急促、心動過速、發(fā)熱、紫紺、頸靜脈怒張、肺部羅音及P2亢進和突然發(fā)生的循環(huán)衰竭輔助檢查：心電圖、動脈血氣、D-二聚體、胸片、CT、肺通氣/灌注(V/Q)顯像等第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月非心源性胸痛胃食管源性疾病

胃食管反流病（ＧＥＲＤ）導致胸痛機理：１、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰酶等，它們對食管黏膜、肌肉、神經(jīng)造成損傷２、食管黏膜對酸的超敏性，可以引起疼痛胃鏡約５０％患者有食管炎及潰瘍，用質(zhì)子泵抑制劑和Ｈ２受體抑制劑有效第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月非心源性胸痛食管源性疾病

食管動力障礙性疾病：１、彌漫性食管痙攣２、“胡桃夾”食管３、賁門失弛緩臨床表現(xiàn)相似，均對硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效，Ｘ線表現(xiàn)不一樣第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月非心源性胸痛食管源性疾病

Ｘ線表現(xiàn)：１、彌漫性食管痙攣－－－－強烈的非推進性收縮，嚴重病例食管外形呈彎曲狀、螺旋狀或串珠狀狹窄２、“胡桃夾”食管－－－－Ｘ線檢查無特異表現(xiàn)３、賁門失弛緩－－－－早期食管下端狹窄呈漏斗狀，晚期食管下端狹窄呈圓錐狀，上段擴張呈“鳥嘴”狀第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月非心源性胸痛食管源性疾病

食管測壓：１、彌漫性食管痙攣－－－－中下段食管出現(xiàn)高大、寬幅畸形蠕動波，食管下段括約肌壓力及功能正常２、“胡桃夾”食管－－－－食管下端高幅收縮波，收縮時限延長３、賁門失弛緩－－－－吞咽時食管下段括約肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管體部擴張第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛常用的診斷方法

(一)無創(chuàng)檢查

(１)三大常規(guī)、生化檢查、肌鈣蛋白T或I、心肌酶譜、血沉、

D-二聚體等

(２)常規(guī)心電圖

(３)胸部X線片、CT、鋇餐

(４)運動心電圖：對冠心病的敏感性70%，特異性90%

第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛常用的診斷方法(一)無創(chuàng)檢查

(５)動態(tài)心電圖：ST段變化診斷冠心病的敏感性和特異性低于運動心電圖

(６)超聲心動圖

(７)負荷影像學檢查（超聲心動圖和核素心肌顯像）

(8)食管測壓、食管下段２４小時ＰＨ監(jiān)測，內(nèi)鏡檢查第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛常用的診斷方法心電圖、肌鈣蛋白T或I及影像學檢查，對高危胸痛患者檢出有重要價值

第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月(二)有創(chuàng)檢查：冠狀動脈造影對可疑心絞痛或心肌梗死的患者可行冠狀動脈造影檢查，以明確診斷，有利于下一步治療胸痛常用的診斷方法第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛診斷思路

疼痛的部位、放射、疼痛的性質(zhì)、時間、誘發(fā)和影響因素、伴發(fā)癥狀及輔助檢查進行綜合分析第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月胸痛患者診斷流程圖胸痛18導聯(lián)心電圖心電圖正常或無特異性改變在急診科留觀,進一步檢查*血液心肌標志物必要時作超聲心動圖無缺血/梗死證據(jù)

雙上肢血壓、脈搏差別明顯呼吸困難、低氧血癥、右心負荷加重表現(xiàn)心包摩擦音腹部臟器病史腹部體征劇烈運動胸部外傷其他非心源性疾病磁共振異常主動脈夾層放射性核素肺通氣灌注掃描陽性肺動脈栓塞超聲心動圖陽性急性心包炎腹部B超陽性急腹癥胸部X線片陽性氣胸根據(jù)相應診斷處理心電圖有缺血改變按缺血性胸痛處理有缺血/梗死證據(jù)第38頁,共41頁，星期六，2024年，5月急性冠脈綜合征的誤診和漏診年齡較大的患者、糖尿病、慢性腎功能不全患者和女性患者其胸痛癥狀往往不明顯，易造成漏診心電圖中新出現(xiàn)或可能為新出現(xiàn)的束支傳導阻滯，提示患者處于高危狀態(tài)；陳舊性束支傳導阻滯提示患者可能有潛在的冠脈疾病起搏節(jié)律患者可結合放射性核素成像或超聲心動圖等其他檢查方法第39頁,共41頁，星期六，2024年，5月缺血性胸痛患者診斷處理流程圖可能為缺血性胸痛無ST段抬高ECG不具備診斷性,初次血清標志物正常ECG高度懷疑缺血觀察隨訪4～8小時ECG、心臟標志物胸痛進行性加重和(或)心臟標志物陽性無胸痛發(fā)作隨訪檢查陰性缺血性胸痛復發(fā)隨訪檢查陽性負荷試驗誘發(fā)缺血結果陰性,可能診斷:非心源性疾病