護(hù)理安全既護(hù)理質(zhì)控分析

護(hù)理安全既護(hù)理質(zhì)控分析

一、全市護(hù)理不良事件通報(bào)☆發(fā)生頻次：護(hù)理過(guò)失：48起護(hù)理安全相關(guān)意外事件：179起護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、缺陷：137起杜絕風(fēng)險(xiǎn)：93起護(hù)理投訴：5起護(hù)理不良事件對(duì)比護(hù)理過(guò)失給藥錯(cuò)誤（1）阿卡波糖規(guī)格改變，未仔細(xì)核對(duì)導(dǎo)致劑量錯(cuò)誤（2）口服藥漏發(fā)導(dǎo)致病人漏服（3）核對(duì)不仔細(xì)導(dǎo)致口服藥發(fā)錯(cuò)患者（4）出院帶藥錯(cuò)發(fā)（丙戊酸鈉片錯(cuò)發(fā)成丙戊酸鈉緩釋片）（5）安定針肌注重復(fù)執(zhí)行（醫(yī)囑開了2次）（6）胰島素漏注射（7）破傷風(fēng)抗毒素注射卡要求脫敏注射，護(hù)士一次性肌注護(hù)理過(guò)失給藥錯(cuò)誤（8）總對(duì)醫(yī)囑流于形式，錯(cuò)誤醫(yī)囑未對(duì)出（9）臨時(shí)藥物醫(yī)囑未及時(shí)執(zhí)行（10）未抄出醫(yī)囑導(dǎo)致用藥延遲（11）液體配置錯(cuò)誤（生理鹽水裝成了葡萄糖氯化鈉）（12）輸注空白生理鹽水未加抗生素（13）下午的抗生素上午提早輸注（14）核對(duì)不仔細(xì)漏輸液護(hù)理過(guò)失給藥錯(cuò)誤（15）停止液體未及時(shí)拿掉致多輸（16）乙肝高效免疫球蛋白遲注射（17）護(hù)士核對(duì)方法錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸錯(cuò)（18）實(shí)習(xí)生脫離帶教老師獨(dú)自輸液，輸錯(cuò)液體（19）輸液瓶或袋上有舊的輸液黏貼紙（20）霧化吸入藥物錯(cuò)誤（異丙托溴銨溶液錯(cuò)用成硫酸特布他林）（21）兩次霧吸液的量一次完成（帶教老師和實(shí)習(xí)生各加藥一次）

患者一直行赫賽汀藥物治療，（赫賽汀系自備藥物，每21天輸注一次，每次輸注前患者會(huì)帶藥品放在病區(qū)冰箱中暫時(shí)保管），10月12日患者帶來(lái)1瓶新的赫賽汀給護(hù)士，接收護(hù)士發(fā)現(xiàn)之前暫存的1瓶赫賽汀是未開啟過(guò)的，病人當(dāng)時(shí)提出疑問：是否在21天前輸注的赫賽汀沒有將藥品加入溶媒中。當(dāng)事護(hù)士無(wú)法對(duì)這個(gè)事情進(jìn)行確認(rèn)，但是針對(duì)藥物沒有開啟的事實(shí)，科室初步認(rèn)定21天前使用的赫賽汀很有可能沒有加藥，導(dǎo)致患者在赫賽汀治療的療程中漏注一次。典型案例典型案例

實(shí)習(xí)生脫離帶教老師獨(dú)自輸液，核對(duì)身份信息不規(guī)范，輸錯(cuò)液體。發(fā)現(xiàn)后停止輸液，患者主訴無(wú)不適。

患者診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變？肺部感染。治療予門冬胰島素30針12u早餐前，甘精胰島素針12u晚餐前皮下注射降糖治療。8月20日20：00夜班護(hù)士未仔細(xì)核對(duì)治療單，又予皮下注射甘精胰島素針12u一次，使該患者當(dāng)天注射甘精胰島素針2次。導(dǎo)致患者第二天9：04發(fā)生低血糖反應(yīng)，當(dāng)時(shí)測(cè)血糖為3.4mmol/L，自訴：渾身出汗。生命體征穩(wěn)定。立即匯報(bào)醫(yī)生予10%葡萄糖150ml口服，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖7.1mmol/L。訴：無(wú)明顯不適。典型案例典型案例

患者因外傷醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素。護(hù)士沒注意注射卡上要求脫敏注射，而是一次性將1500單位進(jìn)行肌注。注射完后馬上被其他護(hù)士發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，并讓患者留院觀察。典型案例

夜班護(hù)士在發(fā)放口服藥時(shí)核對(duì)不夠仔細(xì)，把9床患者的口服藥厄貝沙坦75mg、阿斯匹靈100mg，發(fā)放到10床患者處，當(dāng)時(shí)病人家屬不在，病人自行服下發(fā)放的藥物。6月24日，5床家屬來(lái)辦公室詢問：口服藥怎么以前是1粒，現(xiàn)在變成了半粒？查醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑并未改變，一直是阿卡波糖50毫克，一天一次。經(jīng)詢問藥房，原來(lái)是藥品規(guī)格變了，前幾天藥房人員發(fā)錯(cuò)了，護(hù)士也未核對(duì)出。典型案例

兩位醫(yī)生分別在不同的時(shí)間段開具醫(yī)囑，后面的醫(yī)生未寫明給藥時(shí)間，在醫(yī)生提醒開了新醫(yī)囑后，護(hù)士誤認(rèn)為同一時(shí)間段的兩個(gè)醫(yī)囑，導(dǎo)致前一個(gè)醫(yī)囑安定針肌注重復(fù)執(zhí)行。典型案例

護(hù)士10時(shí)遵醫(yī)囑給患者予以0.9%NS50ml+烏拉地爾針100mg微泵靜推每小時(shí)10ml，當(dāng)時(shí)血壓為208/51mmHg，操作結(jié)束后未發(fā)現(xiàn)異常（當(dāng)時(shí)指示燈未顯示快速靜推），在另外一路靜脈輸液穿刺結(jié)束后，再次給患者測(cè)血壓為138/58mmHg。查看微泵余量（5分鐘推注烏拉地爾20ml）病人訴無(wú)不適，立即予以停止靜推并匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)囑予以補(bǔ)液，繼續(xù)吸氧心電監(jiān)護(hù)。原因：儀器的“fast”鍵表面膜損壞，在使用中未發(fā)現(xiàn)快速鍵卡在里面，指示燈也未顯示處于快速狀態(tài)。典型案例護(hù)理過(guò)失標(biāo)本錯(cuò)誤（1）核對(duì)不仔細(xì)導(dǎo)致標(biāo)本漏（2）試管準(zhǔn)備錯(cuò)誤（3）在靜脈輸液側(cè)給患者抽血（4）標(biāo)本丟失（5）核對(duì)不仔細(xì)導(dǎo)致患者錯(cuò)誤（6）已經(jīng)出院的大便標(biāo)本容器末處理導(dǎo)致患者標(biāo)本留錯(cuò)典型案例4月16日醫(yī)生開立33床新病人醫(yī)囑：急診血常規(guī)、凝血功能。主班護(hù)士處理醫(yī)囑后粘貼條形碼，雙人核對(duì)有效醫(yī)囑后護(hù)士去抽血。抽血前未核對(duì)病人身份，將在產(chǎn)檢室做胎監(jiān)的門診病人當(dāng)做33床抽血。另一位護(hù)士進(jìn)產(chǎn)檢室發(fā)現(xiàn)被抽血者非33床患者。典型案例36床病人轉(zhuǎn)33床，該病人測(cè)毛細(xì)血糖一天三次，護(hù)士忘記把測(cè)血糖執(zhí)行本上的36轉(zhuǎn)成33床，致33床當(dāng)天晚餐及11日早餐血糖未測(cè)，新36床多測(cè)了兩次血糖。典型案例

護(hù)士在靜脈輸液側(cè)給患者抽血，導(dǎo)致化驗(yàn)結(jié)果危急值，找出原因后又重抽，并通知化驗(yàn)科取消該化驗(yàn)的費(fèi)用及電腦的上傳報(bào)告，后復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果正常。

病人留取大便標(biāo)本時(shí)，除了自己的標(biāo)本留取好了以外，還多留了一個(gè)大便標(biāo)本。標(biāo)本容器上寫的是已經(jīng)出院的同床號(hào)的病人姓名。（已經(jīng)出院的大便標(biāo)本容器在床單位終末處理時(shí)未及時(shí)拿掉）家長(zhǎng)拿著標(biāo)本來(lái)護(hù)士吧臺(tái)張貼化驗(yàn)條形碼時(shí)核對(duì)出來(lái)問題，及時(shí)糾正并向病人解釋。典型案例治療遺漏

護(hù)士給19床患者行紅光治療，結(jié)束后打鉤于17床處，導(dǎo)致17床漏做紅光治療一次，查證后給予病人退費(fèi)，并取得病人諒解。未執(zhí)行危急值報(bào)告流程

患者因腎病綜合癥、糖尿病于11：00遵醫(yī)囑測(cè)快速血糖，測(cè)得血糖值：HI。即告知患者及家屬數(shù)值較高，快速血糖儀不能測(cè)出，建議抽血檢測(cè)，期間未及時(shí)告知醫(yī)生，病人于11：05前來(lái)詢問，在此未能及時(shí)報(bào)告危機(jī)值，未嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)危機(jī)值報(bào)告制度。說(shuō)明報(bào)告危機(jī)值意識(shí)不強(qiáng)，可能導(dǎo)致醫(yī)生不能及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷，以延誤治療。灌腸損傷直腸壁8月2日遵醫(yī)囑給13床患者（女，86歲，診斷：右股骨粗隆間骨折）行術(shù)前灌腸，灌腸液為肥皂液600ml，溫度39℃，患者取仰臥位，肛管插入6-7cm時(shí)，患者感疼痛，予退出肛管，見管端干凈，無(wú)血跡待患者緩解后重新插入10cm，灌入400ml后患者感腹脹，邊按摩腹部邊退出肛管，共灌入600ml，管端粘有大便，無(wú)血跡，患者解大便400g，腹脹減輕，當(dāng)晚19時(shí)T達(dá)39℃，查血常規(guī)示：白細(xì)胞15*109/L，遵醫(yī)囑降溫補(bǔ)液治療，患者夜間一直有腹痛、腹脹不適，能忍。8月3日晨7：30外科會(huì)診，急診腹部增強(qiáng)CT示：直腸周圍大量游離氣體，考慮直腸破裂。護(hù)理意外☆發(fā)生頻次：跌倒/墜床：71起壓瘡：13起燙傷：8起意外拔管：62起自殺、自傷：7起職業(yè)暴露：14起病人走失、噎食等二年意外比對(duì)5月3日中午患者（男，71歲，診斷：尿毒癥）做血透稱體重時(shí)，與抱他一起稱重的妻子一起跌倒（患者雙下肢截肢），上機(jī)后患者訴：右膝疼痛。拍片示：骨質(zhì)疏松明顯，右股骨頸骨折，右股骨髁上骨折。典型案例典型案例9月26日晚上7時(shí)許，8床病人在家屬協(xié)助下上衛(wèi)生間（進(jìn)入衛(wèi)生間后家屬未進(jìn)去），起身時(shí)感頭暈，并向后傾倒，坐于地上，左側(cè)腰背部靠在馬桶邊緣。立即呼叫護(hù)士及家屬，共同協(xié)助扶入病床，自訴左側(cè)腰背部疼痛。立即匯報(bào)值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，查看病房地面干燥，追問跌倒經(jīng)過(guò)，查看局部體征：左側(cè)腰背部有紅腫現(xiàn)象，無(wú)皮膚破損。予消炎止痛膏外敷。典型案例

患者，45歲，腰椎間盤突出癥，因“雙足疼痛、麻木一月”入院。檢查：雙足部皮溫升高，壓痛明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存，雙下肢感覺差，肌力可。已告知安全注意事項(xiàng)。晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者雙足大面積水泡，伴滲液，以雙足背、足底中心為甚，雙足腫脹明顯；十趾亦紅腫明顯，無(wú)明顯滲液。主訴：“無(wú)疼痛感?！弊穯柌∈?，訴前晚18:30左右，在家屬照看下予“泡腳”，自感溫?zé)?，無(wú)燒灼疼痛感，浸泡約5~6分鐘后，發(fā)現(xiàn)雙足背有水泡，亦無(wú)明顯疼痛不適感，自認(rèn)為無(wú)礙，也未向值班護(hù)士報(bào)告。立即匯報(bào)主管醫(yī)生，請(qǐng)外科會(huì)診，予抽取水泡，濕潤(rùn)燙傷膏外敷，加壓包扎等對(duì)癥治療，并予以心理疏導(dǎo)。典型案例4月23日下午15:42，ICU5床患者在拍片過(guò)程中，自行拔除氣管插管。處理經(jīng)過(guò)：立即予吸痰、扣背，報(bào)告值班醫(yī)生，予面罩8L/分吸氧，當(dāng)時(shí)氧飽和度：96%，未出現(xiàn)明顯缺氧癥狀，遵醫(yī)囑予氧霧化吸入。后氧飽和度上升至100%，呼吸無(wú)明顯淺促、費(fèi)力現(xiàn)象。典型案例

6床患者呈癡呆狀，右頸外PICC置管后第三天，雙上肢手套型約束帶約束，5月19日中午

12：00給6床翻身后，去給7床患者翻身時(shí)，見6床身子下滑，頭頸部在左手床邊固定處，手邊見整根PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管完整，立即給予按壓20分鐘，局部無(wú)紅腫和硬結(jié)。典型案例5月20日患者甘露醇輸注結(jié)束后，護(hù)士給予拔針后未及時(shí)處理針頭，導(dǎo)致該護(hù)士在整理臺(tái)面時(shí)被針頭刺傷。處理經(jīng)過(guò)：立即用流動(dòng)水清潔皮膚后輕輕擠壓傷口，擠出受傷處血液，再用碘伏消毒。并匯報(bào)公共衛(wèi)生處后抽取該護(hù)士的血液檢查肝功能、乙肝三系、梅毒艾滋病特異抗體，定期隨訪。護(hù)理不安全事件發(fā)生的原因制度執(zhí)行不力，查對(duì)流于形式；未嚴(yán)格按護(hù)理操作流程要求開展工作；采集病史不到位，對(duì)病人心理評(píng)估不足；宣教后未行效果評(píng)估；人力不足，工作量大；對(duì)陪護(hù)人員的宣教不夠。整改措施有條件的醫(yī)院積極開展護(hù)理信息化管理，落實(shí)PDA掃描。嚴(yán)格各項(xiàng)制度的培訓(xùn)與落實(shí)，強(qiáng)化院、科三級(jí)管理。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，養(yǎng)成批判性思維方式工作，杜絕差錯(cuò)事件的發(fā)生。重視對(duì)病人的心理評(píng)估與針對(duì)性宣教。在工作中培養(yǎng)護(hù)理人員獨(dú)立思考的能力，學(xué)會(huì)遇事認(rèn)真客觀分析，同時(shí)要培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神。整改措施提高護(hù)士安全防范意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)病人及家屬宣教，多種方式與病人及家屬進(jìn)行反復(fù)溝通；加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員培訓(xùn)，確保陪護(hù)工作落到實(shí)處；護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患和滿足病人所需；盡量保持地面干燥，囑病人及家屬勿穿拖鞋；加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，重視患者細(xì)節(jié)的觀察和宣教；加強(qiáng)入院宣教，安全宣教，提高病人的防跌倒、墜床意識(shí)；妥善固定各類引流管，并強(qiáng)化宣教。二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制

全年各醫(yī)院共上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制93起典型案例檢驗(yàn)科血型上報(bào)錯(cuò)誤檢驗(yàn)科把血型RH陰性上報(bào)成RH陽(yáng)性，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)向檢驗(yàn)科提出并重新檢驗(yàn)RH血型。典型案例

藥房發(fā)錯(cuò)藥

4-1下午的處方藥雙環(huán)醇片與復(fù)方甘草酸苷片用法互相貼錯(cuò)；4-30借阿拓莫蘭10支，藥房錯(cuò)發(fā)為阿莫西林10支。配置中心發(fā)錯(cuò)藥配置中心發(fā)放今天上午長(zhǎng)期輸液應(yīng)發(fā)頭孢唑林鈉0.5g1瓶，發(fā)錯(cuò)為頭孢美唑鈉1.0g1瓶，立即聯(lián)系配置中心予以更換。典型案例典型案例醫(yī)囑錯(cuò)誤

22床，女，雙側(cè)乳房腫塊擇期手術(shù)。醫(yī)囑予所開醫(yī)囑為“左乳腫塊切除術(shù)”，責(zé)班發(fā)放手術(shù)腕帶時(shí)，常規(guī)和病人核對(duì)，病人表示行“右乳腫塊切除術(shù)”，與主管醫(yī)生所開醫(yī)囑有出入。當(dāng)即與主管醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)一步核對(duì)查證，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑開錯(cuò)，更正醫(yī)囑后改寫手術(shù)通知單。典型案例血庫(kù)漏發(fā)血漿一袋

5-25血庫(kù)漏發(fā)血袋號(hào)1410497746血漿一袋，責(zé)任護(hù)士輸血前查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，杜絕一起差錯(cuò)事故。已將存在問題及時(shí)反饋給血庫(kù)責(zé)，及時(shí)補(bǔ)發(fā)血漿。高危藥品放錯(cuò)位置夜班護(hù)士在為病人用藥時(shí)，從高危用品中取出一對(duì)安定針，三查七對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)非安定而是西地蘭針，因?yàn)榘捕ㄡ樀膭e名是地西泮，白班護(hù)士在擺放藥物時(shí)誤將西地蘭看成是地西泮，夜班護(hù)士查對(duì)到位，杜絕了一起用藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生。典型案例病理科錯(cuò)發(fā)病理結(jié)果一婦科手術(shù)病人因有胃癌史，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中切除附件時(shí)送冰凍快速。大約半個(gè)小時(shí)，病理科傳真報(bào)告顯示子宮平滑肌瘤。巡回護(hù)士一看，這結(jié)果與所送標(biāo)本不相符，再次核對(duì)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)與病人的信息相符。立即匯報(bào)手術(shù)醫(yī)生，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)，與病理科聯(lián)系，原來(lái)病理科錯(cuò)報(bào)快速切片結(jié)果，把另一子宮肌瘤的手術(shù)病人報(bào)上去了。典型案例基層醫(yī)院檢查反饋

共檢查2家醫(yī)院應(yīng)急處理中存在評(píng)估與再評(píng)估不到位，應(yīng)急反應(yīng)慢搶救儀器操作不熟練危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備不充分院感：標(biāo)識(shí)不規(guī)范，醫(yī)用垃圾處理不規(guī)范浙江省護(hù)理質(zhì)控中心

各醫(yī)院護(hù)理部：為了與國(guó)家護(hù)理中心數(shù)據(jù)上報(bào)保持同步，數(shù)據(jù)維護(hù)無(wú)論是ICU數(shù)據(jù)維護(hù)還是護(hù)理部層面的數(shù)據(jù)維護(hù)，均要求每季度進(jìn)行填報(bào)，從2017年第一季度開始。謝謝！浙江省護(hù)理質(zhì)控中心

2017.3.6

護(hù)理質(zhì)量上報(bào)系統(tǒng)的應(yīng)用要求

一、上報(bào)的樣本量每季度護(hù)理質(zhì)量上報(bào)的樣本量見表（日常