2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)高頻考點(diǎn)總結(jié)

2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)高頻考點(diǎn)總結(jié)

水電平衡：

體液60%,其中細(xì)胞內(nèi)40%,細(xì)胞外液20%（組織間液、血漿、第三間隙液）是

內(nèi)環(huán)境。

腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素維持滲透壓。

NaK=54o鉀3555尿素氮2882。

等滲性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%?7%休克伴代酸。補(bǔ)充平衡鹽

溶液（等滲平衡鹽）。等滲性缺水：補(bǔ)等滲鹽水量L=（血細(xì)胞比容上升值/血

細(xì)胞比容正常值）X體重kgX0.25

低滲性缺水fsiniboll：組織間液減少＞血漿的減少，低鈉性休克。低滲血容量低,

高滲細(xì)胞內(nèi)脫水而口渴。低滲性缺水：需補(bǔ)充的鈉鹽量mmol=（血鈉的正常值

一血鈉測(cè)得值）mmol/LX體重kgX0.6（女性0.5）

消化液急性喪失是等滲，持續(xù)喪失是低滲。

低滲性缺水：中度缺鈉：120?130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.5?0.75g

高滲性缺水1sinibo21：中度缺水：缺水量為體重的4?6虬高滲性缺水：補(bǔ)水量

mL=（血鈉測(cè)得值一血鈉正常值）mmol/LX體重kgX4

鉀：過(guò)濃過(guò)多，過(guò)快過(guò)早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀3555,總量V

8g,濃度V3g/1000ml,速度＜80d/min。

低鉀［sinibo3］：肌無(wú)力，腱消失，腸麻痹，傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常。T低平倒置,

ST降低、QT延長(zhǎng)、U波。低鉀低氯尿酸代堿。（腎小管KNa和HNa有競(jìng)爭(zhēng)性抑制，

低鉀則HNa交換增多,Na重吸收,H排出造成尿呈酸性）。濃度：W0.3%,40mmol/L,

3克;速度：（＜80滴/分，20mmol/h）；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀:（尿量＞40ml/h）；補(bǔ)鉀不過(guò)

量（24h補(bǔ)鉀量V6?8g：100?200mmol???）。濃度40,速度20。

高鉀［sinibo4］：腎功能減退，休克驟停。T高尖，QT延長(zhǎng)、QRS增寬、PR延長(zhǎng)。

25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸鈣100ml+ll.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U,6d/mino

酸減反鉀（酸堿平衡與鉀是反的），低鉀低氯尿酸代堿，代堿：糖鹽+K。

鈉和氯：1.維持細(xì)胞外液的滲透壓，影響細(xì)胞內(nèi)外水的移動(dòng)；2.參與機(jī)體酸堿平

衡的調(diào)節(jié)；3.參與胃酸的形成；4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，Na可增強(qiáng)神經(jīng)

肌肉的興奮性。

鈣：1.降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，過(guò)敏反應(yīng)時(shí)通透性增高，可用鈣劑治療;

2.降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低血鈣使肌肉興奮性升高，引起抽搐，也可用鈣劑治

療；3.作為IV因子參與血液凝固過(guò)程；4.參與肌肉收縮和細(xì)胞的分泌作用。

鉀：1.參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝；2.維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡；

3.參與靜息電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位;4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性,

高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低；5.維持正常心肌舒縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)

調(diào)，高鉀抑制心肌收縮，低鉀導(dǎo)致心律紊亂。

代酸:5%NaHCO3（ml）=（CO2cp（HCO3）正常值一測(cè)得值）mmol/LX體重

-

kgX0.6；所需（HCO3）的量（mmol）=（HCO3-正常值一測(cè)得值）mmol/LX

體重kgX0.4

代酸呼吸深快，代堿呼吸淺慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困難，呼堿呼吸淺快、四肢

麻木或抽搐。（代堿淺慢呼堿淺快，四肢抽搐）

代謝因素：SB、BB、BE,酸I堿t

呼吸因素:PaCO?、AB（代酸；代堿t）

pH：3.5~4.5

PaC02：35?45（通氣）

BB：45~55

SB：22-27（標(biāo)準(zhǔn)的SB）

BE：±3

輸血［sinibo5］:全血丟失：血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子。急性失血V

20%,Hb＞100g給晶體。急性貧血Hb＜70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀為主，Hb

V60g輸血伴有癥狀的才輸血。紅細(xì)胞懸液：成人1單位（200ml全血制得）提

升Hb5g/L估算。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：多次輸血伴發(fā)熱（白細(xì)胞血型不合引起的

發(fā)熱反應(yīng)），器官移植，需反復(fù)輸血者，再障。洗滌紅細(xì)胞：過(guò)敏，高鉀，自免

陣紅。少白發(fā)熱，洗滌過(guò)敏。濃縮血小板：我國(guó)規(guī)定：一個(gè)治療劑量應(yīng)至少含血

小板2.5X10”個(gè)，20X109/L伴有嚴(yán)重出血。每而體表面積輸入1.0X10"個(gè)血

小板，增高（5?10）XIOVLo新鮮冰凍血漿（FFP）：幾乎含有血液全部凝血因

子，臨床上使用最多的一種血漿。首次每kg體重10?15ml,維持劑量每kg體重5~

10口1。普通冰凍血漿：它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子V和VID含量較低。

白蛋白［sinibo6］：擴(kuò)容，能和膽紅素可逆結(jié)合，降低血清膽紅素，防止核黃疸。

溶血無(wú)尿紅，梗阻無(wú)尿原。非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低

血壓。過(guò)敏無(wú)時(shí)間。細(xì)菌高熱。循環(huán)超負(fù)荷左心衰、高血壓。

外科休克：組織和細(xì)胞缺氧，驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。

微循環(huán)：微動(dòng)脈總開(kāi)關(guān)，毛細(xì)血管前括約肌分開(kāi)關(guān)，微靜脈后開(kāi)關(guān)，中間真網(wǎng)和

通血構(gòu)成直捷通路。收縮期應(yīng)激交感收縮，擴(kuò)張期總開(kāi)關(guān)麻痹打開(kāi)了而后閘門(mén)關(guān)

閉，衰竭期DIC。休克代償早期：微循環(huán)收縮期，脈壓小心率快。休克抑制期：

中度收縮壓90?70mmHg丟失20-40%（800—1600ml）。重度青紫，脈速，70mmHg。

休克指數(shù)（脈/收0.5無(wú)休克）尿量25容量不足，30糾正。1.中心靜脈壓CVP：

右心房f正常5?10cn此0,V5血容量不足。＞15心功能不全。＞20充血性心

力衰竭。2.肺毛細(xì)血管楔壓PCWP：反映左心房一低則血容量不足，高則肺循環(huán)

阻力增高如肺水腫。呼衰：Pa02降低低氧血癥型（I型），再看PaC02升高高碳

酸血癥型（H型）I換H通。彌散性血管內(nèi)凝血DIC：首先短暫的高凝，形成廣

泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾

病，①多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)才能診斷。1.出血是

最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg,凝原，小板碎紅，魚(yú)3P。FDP是纖維蛋白被纖

溶酶降解的產(chǎn)物，增高代表纖溶亢進(jìn)但不能鑒別是原發(fā)（纖維蛋白原）還是繼發(fā)

（纖維蛋白）。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.

紅細(xì)胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP,凝酶時(shí)間延長(zhǎng)，魚(yú)3P畫(huà)迦21。

中心靜脈壓：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管過(guò)度收縮。平低補(bǔ)

液試驗(yàn)，血壓不會(huì)高。（高低不平，高平，平低）

中心靜脈壓CVP4?12mmHg,

CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足，可補(bǔ)液試驗(yàn)（等滲鹽水250ml,lOmin

內(nèi)靜注，血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP升高則輸進(jìn)去的東

西被心臟打不走，心功能不全。）

感染性休克［sinibo8］：革陰，曖休克血管擴(kuò)張，脈壓尿量＞30。

多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）多器官功能不全綜合征（MODS）：1.創(chuàng)傷+基礎(chǔ)疾

病2.缺血再灌注和全身炎癥反應(yīng)。急性腎功能衰竭：ARF,突然尿量減少，腎前

=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過(guò)敏。尿400,100,

低比重，高鉀猝死。腎衰高鉀代酸低鈣鹽［sinibo9］。急性肝衰竭：不用脂肪乳。

應(yīng)激性潰瘍：出血、穿孔。先保守后手術(shù)。成人呼窘：ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡

的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。

多器官功能障礙綜合征MODS：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克，24h后發(fā)生的序貫漸進(jìn)

的臨床過(guò)程。24h內(nèi)叫復(fù)蘇失效。（肝腎綜合征、肺心病、機(jī)械性損傷和臨終病

人的器官功能衰竭）。

急性腎衰竭少尿［sinibolOl：1.水電紊亂（水中毒、高鉀血癥、代酸）2.代謝產(chǎn)物

積聚3.出血傾向。

應(yīng)激性潰瘍：腹腔動(dòng)脈收縮，胃腸缺血，引起缺血性損傷和能量代謝障礙。

急性肝衰竭「siniboll］：1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血5.腦水腫、肺水腫、腎衰

竭、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（大腸桿菌）。

復(fù)蘇：心跳停止時(shí)間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次，單人雙次。80?

100次/分。有效指標(biāo)：大動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔變小，二氧化碳分壓升高。室早室速

利多。二氧化碳分壓維持低水平防止腦水腫。

圍手術(shù)期處理：禁食12禁飲4,血壓W160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術(shù)耐

受最差，心梗［s12］6個(gè)月,心衰3?4周。血糖維持高水平5.6?11.2、尿糖+?

++。術(shù)后體位：休克頭5腳20,V字形。切口：I級(jí)傷口/甲級(jí)愈合。拆線(xiàn)［sinibol31：

頭45,下腹會(huì)陰67,上腹79,四肢12,減張14,膠片12,煙卷47。術(shù)后3?6

日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術(shù)后出血：胸腔100ml持續(xù)3h剖胸。500

留置尿管。

手術(shù)后體位：頭部手術(shù)睡斜坡，頸胸手術(shù)睡高坡，腹部手術(shù)低半坐，脊柱臀部俯、

仰臥，病人休克頭腳高，有時(shí)也可取平臥。

外科營(yíng)養(yǎng)：創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降，其他是高代謝和分解代謝。腸外營(yíng)養(yǎng)：

氮熱比1：150-200,頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過(guò)多導(dǎo)致脂肪肝。鈉鉀54,

月亮糖（150g）。

外科感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。非特異性感染：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，血

漿滲出。感染需制動(dòng)。用而忌擠，癰背筋膜，急淋紅線(xiàn)，膿腫金凝，金葡治療：

早磺胺中青霉素晚萬(wàn)古。蜂織拽鏈球［sinibol4］,丹淋（邊界）清青。綠膿甜腥,

變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥，間歇轉(zhuǎn)移膿血癥，二者并存膿毒血癥，毒只有毒，

菌只有菌。革陽(yáng)（向）外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰（向）大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。

感染性休克：革陽(yáng)高排低阻暖休克，血管擴(kuò)張，脈壓尿量＞30。特異性感染：結(jié)

核、破傷風(fēng)壞疽毒素、真菌、梭狀芽抱桿菌。破傷風(fēng)：革陽(yáng)厭氧芽抱桿菌，毒血

癥，外毒素有痙攣毒素及溶血毒素2種，咬?。踫inibol5］收縮,苦笑面容，骨折,

膈肌痙攣，尿潴留，生不如死神清。氣性壞疽：梭狀芽抱桿菌，煮熟的肉，捻發(fā)

音。涂片：革陽(yáng)粗大桿菌，白少，X線(xiàn)肌群氣影。處理：清創(chuàng)是關(guān)鍵，大劑量青

霉素10001o

創(chuàng)傷：8h內(nèi)污染手可一期縫合，12h后感染傷口，頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。

擠壓綜合癥：肢體腫脹，血紅蛋白尿，高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后

肌肉缺血性壞死和腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和

氮質(zhì)血癥?；贾惶Ц卟患訅海o堿性飲料或等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉?；鹌?/p>

傷：早期抗生素和破傷風(fēng)，切口要夠大，清創(chuàng)要徹底。4~7延期縫合，二期縫

合：早8?14天，晚14天后。

外科感染的因素：局部和全身（老人營(yíng)養(yǎng)不良，激素免疫缺陷，糖尿嚴(yán)重休克）。

創(chuàng)傷的臨床分類(lèi)：復(fù)合傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重程度、開(kāi)放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理：血

管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)。創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng)：心胸尿腸，體液潴留，蛋白分解。

創(chuàng)傷后的并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。

燒傷：休克最常見(jiàn)，革陰。3（頭）、3（面）、3（頸），5（雙手）、6（雙前臂）、7（雙

上臂），13（前軀干）、13（后軀干）、1（會(huì)陰），5（臀部）、21（雙側(cè)大腿）、13（雙

側(cè)小腿）、7（雙足）。小兒頭大、腿短。3度4分法。I°紅，11°泡：淺H°

大泡劇痛。深H°小泡不痛，瘢痕。III0焦痂，無(wú)水泡。

中度燒傷:11°<30%或111°<10%；重度燒傷:11°<50%或in°V20%+休克。

額外丟失：成人L5,兒童1.8,嬰兒2.0；晶體：膠體=中、重2：1,特重1：

E第一個(gè)24h量的1/2必須在8h內(nèi)補(bǔ)完。膠體給血漿為主，晶體給平衡鹽即乳

酸林格氏液（2份0.9%NS等滲鹽水+1份1.5%碳酸氫鈉）。破傷風(fēng)抗毒素。

燒傷休克補(bǔ)液量是否充足的指標(biāo)：尿量lml/kg/h以上。

燒傷與微循環(huán)：燒傷后微循環(huán)的三個(gè)區(qū)帶（凝固帶、瘀滯帶、充血帶）重點(diǎn)改善

瘀滯帶的血流，防止血栓形成。虎杖活血化瘀。1.燒傷后皮膚微血管分收縮型（易

有血栓形成）和擴(kuò)張型（不易）；2彳散血栓形成是使燒傷深度和范圍加重的原因。

3.改善微循環(huán)，防止血栓形成可避免II度向III度發(fā)展。

第二個(gè)24小時(shí)

第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)

內(nèi)

每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量（為成人嬰兒第一個(gè)24小時(shí)

兒童1.8ml

額外丟失）1.5ml2.0ml的1/2

中、重2：1同左

晶體液：膠體液

特重1：1

基礎(chǔ)需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左

電燒傷：電傷心，深不可測(cè)。電燒傷：均為3度，創(chuàng)面小而深，水腫嚴(yán)重，跳躍

式深度燒傷，繼發(fā)性反復(fù)出血。

腫瘤：良性瘤，惡性：上皮癌，間葉肉瘤，胚胎性母細(xì)胞瘤。良與惡看細(xì)胞分化、

異型性，癌與肉瘤看組織來(lái)源。交界性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。良性：長(zhǎng)的慢，包膜完整，

不復(fù)發(fā)不轉(zhuǎn)移，僅局部腫塊。惡性：高I中H低III。腫塊疼痛、潰瘍出血、梗阻

轉(zhuǎn)移、全身癥狀。惡性腫瘤的生物學(xué)特征：自主性、可轉(zhuǎn)移性、去分化性、自行

消退。（自主轉(zhuǎn)移，自行分化）。

食管、胃化學(xué)性燒灼要6個(gè)月。

惡性腫瘤［sinibol6］：青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上，鼻咽癌頸淋，直腸癌腹股

溝。肝骨堿性，前列腺酸性，肝惡淋乳酸，肺a-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌,

鼻咽癌EB抗體。內(nèi)胚竇AFP。分期T原發(fā)N淋巴M轉(zhuǎn)移。卵巢、胃癌種植盆腔。

消化道腫瘤門(mén)靜脈轉(zhuǎn)肝，四肢肉瘤體循環(huán)轉(zhuǎn)肺，肺癌動(dòng)脈播散全身，肝癌肝內(nèi)播

散。骨轉(zhuǎn)移鈣高。化療治愈：絨毛上皮癌，睪丸精原，B淋巴瘤，急淋。放療敏

感：淋巴造血系統(tǒng)、性腺、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。細(xì)胞毒烷化劑：DNA環(huán)

氮烷。抗代謝藥：5-FU、氨甲喋吟、阿糖胞抗代inibol7］?？股仡?lèi)：什么霉素。

生物堿類(lèi)：什么堿。激素類(lèi)和其他順粕。阿霉素心毒，長(zhǎng)春神經(jīng)炎。

頸部疾?。?/p>

甲狀腺：結(jié)扎上極要緊貼腺體，結(jié)扎下極要遠(yuǎn)離腺體，上緊下松。迷走喉返聲嘶,

雙側(cè)氣切付181。喉上也迷走，內(nèi)感粘膜外支環(huán)肌。甲狀旁腺素一升鈣降磷。單純

甲狀腺腫：腫大無(wú)毒缺碘。早期彌漫后期結(jié)節(jié)。治療甲狀腺素片。

甲亢：原發(fā)甲亢最常見(jiàn)，彌漫腫對(duì)稱(chēng)腫大、突眼。診斷：甲狀腺攝⑶I,2h25%,

24h50%,高峰前移。繼發(fā)：多結(jié)節(jié)性腺腫后甲亢，無(wú)突眼，易損心。手術(shù)：妊娠

早、中期手術(shù)，青年不手術(shù)?；A(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111。休克脈收，基

礎(chǔ)脈壓。甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%

以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫胭類(lèi)癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù)；癥狀不能

控制則加用普蔡洛爾脈率正?？墒中g(shù)。藥物：硫胭類(lèi)抑制合成。碘劑抑制釋放，

抑制蛋白水解酶。術(shù)后：48h內(nèi)憋死的：出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰堵、雙

喉返損傷。甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖？術(shù)后

12?36h高熱＞39℃,脈快＞120。10%GS+10強(qiáng)碘化鈉10ml。高熱脈速，給碘。

甲狀腺腺瘤：?jiǎn)伟l(fā)，術(shù)中冰凍。甲狀腺癌：乳兒最多，髓樣癌：來(lái)源于濾泡旁細(xì)

胞（C細(xì)胞）分泌降鈣素，5-羥色胺和降鈣素，臨表：腹瀉心悸潮紅和血鈣降低。

甲狀腺結(jié)節(jié)：核素：冷癌，熱高功能腺瘤。細(xì)針穿刺80%確診。術(shù)中實(shí)性次全切。

甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)

行手術(shù)5.先硫麻類(lèi)癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù)；癥狀不能控制則

加用普蔡洛爾脈率正常可手術(shù)。

甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖？術(shù)后12?36h高熱

＞39,脈快＞120。

乳房疾?。?/p>

酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。腋窩：中央胸肌，外側(cè)肩胛下。血性溢液乳管

內(nèi)乳頭狀瘤（血性乳頭）

急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤積，金葡感染。早期脹痛，進(jìn)展期跳疼，晚期

膿腫。膿腫切開(kāi)：口對(duì)口、放射狀、打通、穿刺點(diǎn)。乳腺囊性增生?。洪g質(zhì)增生,

周期性脹痛，經(jīng)前脹痛，經(jīng)后縮小。內(nèi)分泌治療。乳腺纖維腺瘤：青年女性雌激

素活躍，與月經(jīng)無(wú)關(guān)。乳腺癌：來(lái)源導(dǎo)管上皮和腺泡上皮。雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。

酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房紅腫熱痛，惡性最高。

濕疹樣乳癌：（Paget）。T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同側(cè)無(wú)、有、

動(dòng)、旁。Ml：鎖上或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)。III期：三個(gè)數(shù)相加24原則或含有N2或N3。TisO期、

Tl1期。擴(kuò)大：適用疑胸骨旁轉(zhuǎn)移的。改良：保大切小或都保。保乳術(shù)后必須放

化療。腋窩淋巴結(jié)切除［sinibol9］：以胸小肌為界，I組胸小肌外側(cè)，腋下組。

II組后側(cè)，胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)組。HI組腋上鎖骨下組，胸小肌內(nèi)側(cè)的。

在病理學(xué)上三組淋巴結(jié)為乳癌轉(zhuǎn)移的同一站淋巴結(jié)，均可為乳癌轉(zhuǎn)移的第1站淋

巴結(jié)，因此乳癌淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括上述所有的3站淋巴結(jié)。化療：A阿霉素，F(xiàn)

氟尿嚓咤，甲葉環(huán)CD。放療：無(wú)淋不放，要放也要傷口愈合術(shù)后2?4周。

內(nèi)分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌TNM：T22-5,

T4進(jìn)胸壁。乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)24個(gè)，

腫塊25cm。乳癌TNM：T22~5,T4進(jìn)胸壁。

乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)24個(gè)，腫塊25cm。

腹外疝：1.腹股溝管1s20］：解剖：皮下一腹外斜肌一腹內(nèi)斜肌+腹橫肌一腹橫筋

膜一腹膜外脂肪+壁腹膜。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜和腹膜，還有

腹股溝鐮。上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。

⑴內(nèi)口即深環(huán)：是腹橫筋膜的卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm。（2）

外口即淺環(huán)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。⑶前壁：

為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌（外側(cè)1/3）。⑷后壁：主要為腹

膜和腹橫筋膜，腹股溝鐮（聯(lián)合腱內(nèi)側(cè)1/3）。⑸上壁：為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌下

緣。⑹下壁：為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝疝：難復(fù)性有滑動(dòng)盲腸。嵌頓與

絞窄1s21］看血運(yùn)。憩室Littre腸壁Richter。斜疝與直疝區(qū)別：斜疝小青年陰

囊腫的像個(gè)梨子，疝囊在精索動(dòng)脈前外側(cè)。只有Ferguson［sinibo22］法:加強(qiáng)

腹股溝管前壁。疝修補(bǔ)是最有效的治療，污染不修補(bǔ)。2.直疝三角：外腹壁下動(dòng)

脈，內(nèi)腹直肌外緣，底腹股溝韌帶。3.股管：前緣為腹股溝韌帶、后緣為恥骨梳

韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩，位于腹股溝韌帶內(nèi)

下方，大隱靜脈在此進(jìn)入股靜脈。股疝經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出，極易發(fā)

生嵌頓和絞窄。確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù)。最常用的術(shù)式為McVay修補(bǔ)法。股三角：倒

三角形，底邊腹股溝韌帶，外側(cè)邊縫匠內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣。由外一

—內(nèi)排列：股神經(jīng)一股動(dòng)脈一股靜脈。外2內(nèi)3,旋骼淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈。

腹壁淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈。

腹部損傷：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌癥：腹脹、妊娠、粘連、躁動(dòng)。脾破裂

[sinibo231：占5096,最多的是真性，中央實(shí)質(zhì)，被膜下實(shí)質(zhì)周邊，真性被膜破裂。

肝破裂：B超，右橫膈抬高。中央容易繼發(fā)肝膿腫。＜2cm縫合。胰腺破裂：1?

2%?出血少，體征輕。小腸破裂：早期腹膜炎。結(jié)腸破裂：晚期腹膜炎，常腹膜

后感染。

小腸破裂：早期腹膜炎，無(wú)氣腹不表示沒(méi)有小腸穿孔。結(jié)腸破裂：液體少而細(xì)菌

多，嚴(yán)重的腹膜后感染。僅右半結(jié)腸可一期縫合。一期縫合禁忌癥（嚴(yán)重感染、

嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重肝硬化）。腹膜后血腫：盆腔內(nèi)腹膜后血腫來(lái)自盆腔靜脈叢壓

力低。腰肋部瘀斑，突出表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、伴尿路損傷常有

血尿。

腹膜：漿膜為主，無(wú)腺體無(wú)氣體，強(qiáng)大的吸收能力。化膿性腹膜炎：原發(fā)性：大

腸、肺球、鏈球（血行播散、上行性感染、直接擴(kuò)散、透壁性感染）。98%以上是

急性繼發(fā)性：大腸厭氧，鏈球變形都是混合性感染毒性大。闌尾穿孔。體征：腹

脹是加重標(biāo)志和腹膜炎是主要標(biāo)志。手術(shù)治療。腹腔膿腫：膈下膿腫：伴胸膜炎、

胸水。好轉(zhuǎn)后上腹痛，弛張高熱，白高。盆腔膿腫：直腸膀胱刺激征。

胃、十二指腸疾病：腸系膜上動(dòng)脈血液供應(yīng)全部小腸、盲腸、升結(jié)腸。大彎網(wǎng)膜,

小彎左右。胃、十二指腸潰瘍：大出血可保守。胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：1.內(nèi)科無(wú)效,

45歲；2.大2.5高位；3.惡變；4.有出血穿孔史；5.復(fù)合潰瘍。十二指腸潰瘍：

龕影，瘢痕性幽門(mén)梗阻。上1下2。術(shù)后胃出血：吻合口出血。術(shù)后24-術(shù)中止

血不確切；術(shù)后4?6天一吻合口粘膜壞死；術(shù)后10?20天f縫線(xiàn)處感染，腐蝕

血管所致。術(shù)后5?7天吻合口瘦。傾倒綜合征：畢H常早期高滲，晚期低血糖。

堿性反流性胃炎：畢H式后數(shù)月，膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致。上腹持續(xù)燒灼痛、嘔

膽汁、體重減輕三聯(lián)癥。改行空腸Y型吻合術(shù)。殘胃癌：5年。胃迷走神經(jīng)切斷

術(shù)的基本要求是術(shù)后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔：

男性十二球部前壁，老年婦女胃穿孔胃小彎。突發(fā)劇痛刀割樣，板狀腹。治療：

穿孔左側(cè)位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽門(mén)梗阻：嘔吐隔夜宿食,無(wú)膽汁區(qū)坦運(yùn)區(qū)1。

肯定手術(shù)。胃癌：胃竇淋巴。早發(fā)現(xiàn)早診斷。早期胃癌根治術(shù)6?8cm。

小腸結(jié)腸疾?。?.腸系膜血管疾?。貉芩ㄈ蜓ㄐ纬?。1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞：

動(dòng)脈遠(yuǎn)端絞窄處而非開(kāi)口處。2.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成3.腸系膜上靜脈血栓形成

（流水不腐戶(hù)樞不蠹）4.非閉塞性急性腸缺血：低灌注。（動(dòng)脈是急性的，要分

清栓塞和血栓形成，栓塞是房顫，血栓形成是動(dòng)脈粥樣硬化。癥狀重體征輕是急

性腸缺血的特征性表現(xiàn)。治療是選擇性動(dòng)脈造影）。

腸扭轉(zhuǎn)：小腸扭轉(zhuǎn)：大學(xué)生打籃球突然肚子痛。嘔吐明顯。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老人

蹲大便后肚子痛，腹脹明顯，鳥(niǎo)嘴征。

二者都是絞窄性腸梗阻，血性嘔吐或腹水。

腸梗阻：痛、吐、脹、閉和腹部體征，機(jī)械動(dòng)力，單純絞窄。空腸“魚(yú)骨刺二

嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見(jiàn)的腸梗阻原因。腸套疊：2歲以下，腹痛、血便、

腹部腫塊。單純與絞窄:絞窄血性腹膜炎，脫水休克，嘔血。機(jī)械與麻痹：麻痹

低鉀，全腹脹，無(wú)痛無(wú)音。高位與低位：低位嘔吐糞臭，腹脹階梯。粘連小腸液

平。

結(jié)腸癌［sinibo25］：乙狀結(jié)腸最高。CEA結(jié)腸癌監(jiān)測(cè)。右側(cè)盲腸腫塊多貧血，左

側(cè)直乙浸潤(rùn)多狹窄，結(jié)腸癌最常見(jiàn)潰瘍型。

Dukes分期［sinibo26］：A局限于腸壁；B穿透腸壁；C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。A

再分為0、1、2三期，分別對(duì)應(yīng)粘膜層（原位癌）、粘膜下層、肌層以外；C再

分為1、2兩期，分別對(duì)應(yīng)結(jié)腸相關(guān)淋巴結(jié)和系膜相關(guān)淋巴結(jié)。診斷：腹瀉便秘

粘血便，精神創(chuàng)傷闌尾炎。A：B：C：80%,65%,30%o根治手術(shù)：左右橫乙?guī)Я?/p>

巴。

闌尾炎：盆位最多。動(dòng)脈回上，靜脈回上門(mén)。⑴急性單純性闌尾炎；⑵急性化膿

性闌尾炎；⑶壞疽性及穿孔性闌尾炎；⑷闌尾周?chē)撃[。腰（后）閉（低）。1.

術(shù)后并發(fā)癥：⑴切口感染⑵出血⑶粘連性腸梗阻⑷闌尾殘株炎⑸糞瘦。2.急性闌

尾炎的并發(fā)癥：⑴腹腔膿腫⑵內(nèi)外屢形成⑶門(mén)靜脈炎。小兒大網(wǎng)膜不全。妊娠右

上腹移位，腹壁抬高，大網(wǎng)膜難包裹。老年臨床輕而病理重。闌尾的神經(jīng)由交感

神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入（闌尾是腹腔器官，闌尾小器官），由于其

傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常表現(xiàn)為臍

周的牽涉痛。急性闌尾炎的主要因素就是闌尾穿孔的主要因素~闌尾腔阻塞。盆

腔處于腹腔最低部位，因盆腔腹膜面積較小，吸收毒素也較少，故全身中毒癥狀

較輕而局部癥狀則相對(duì)明顯。其治療效果好。急性闌尾炎時(shí)，闌尾靜脈中的感染

性血栓，可以沿腸系膜上靜脈至門(mén)靜脈，導(dǎo)致門(mén)靜脈炎癥。這是急性闌尾炎最嚴(yán)

重的并發(fā)癥。嬰幼兒急性闌尾炎右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。

穿孔率高。老年人容易缺血壞死。妊娠手術(shù)切口應(yīng)偏高。

直腸肛管疾?。?.齒狀線(xiàn)：神經(jīng)：上內(nèi)痔不疼，下外痔疼；（2）動(dòng)脈：上直腸，

下肛管；（3）靜脈：上門(mén)下腔；（4）淋巴：上腹主或器內(nèi)，下腹股溝或骼外。2.

肛管直腸環(huán)切除大便失禁。3.直腸指診胸膝位，手術(shù)截石位。4.肛裂：便秘、疼

痛、出血。5.排便習(xí)慣改變，黏液血便，有無(wú)直腸癌。L直腸刺激癥狀2.腸腔

狹窄癥狀。6.手術(shù)：［sinibo27］聯(lián)合:距肛門(mén)Miles小7cm（有侵犯所以會(huì)陰切除）。

經(jīng)腹：Dixon大10cm。拉下中間（可能侵犯齒狀線(xiàn)上切除）。年老（Hartmann）。

痔：便時(shí)出血、痔塊突出、疼痛、瘙癢。________

肛周皮下膿腫：全身中毒癥狀輕，局部腫脹，發(fā)紅、壓痛、有波動(dòng)感。

肝臟疾?。?/p>

肝膿腫：細(xì)菌性肝膿腫：膽道系統(tǒng)最主要。寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛。細(xì)菌性：黃白色

膿液，大量細(xì)菌。并發(fā)癥：穿破和膽道出血。阿米巴：巧克力色，無(wú)臭味可找到

阿米巴滋養(yǎng)體，血培養(yǎng)陰性，糞找阿米巴。右膈下膿腫：繼發(fā)于化膿性腹膜炎，

右肩牽涉痛較顯著。

肝癌fsinibo281：結(jié)節(jié)型最常見(jiàn)。肝大：為中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征。AFP

對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌。繼發(fā)性：B超發(fā)現(xiàn)“牛

眼征”，肝內(nèi)散發(fā)，無(wú)肝硬化，AFP陰性。肝血管瘤增強(qiáng)掃描為快進(jìn)慢出的特征。

肝癌快進(jìn)快出。

門(mén)靜脈高壓癥：18cmH。，最常見(jiàn)的病因是肝硬化。門(mén)靜脈=腸系膜上+脾靜脈。

1.分流術(shù)：將門(mén)靜脈系和腔靜脈系連通起來(lái)。2.斷流術(shù)：阻斷門(mén)靜脈與奇靜脈間

的反常血流，同時(shí)脾切除，賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)：冠狀靜脈、胃短、胃后、左膈

下［sinibo29］。手術(shù)主要是防止出血。腹壁海蛇頭。1.門(mén)-腔靜脈之間存在四個(gè)

交通支，用“上卜前后”四個(gè)字來(lái)對(duì)它們進(jìn)行記憶。上下對(duì)應(yīng)的是消化道的上端

和下端，上端是食管下段胃底靜脈叢，下端是直腸靜脈叢，一個(gè)可以引起大出血，

另一個(gè)可以引起痔瘡。前后對(duì)應(yīng)的是軀干的前后，前面是腹前壁的臍靜脈叢，后

面是背后的椎靜脈叢。其中最重要的為胃底、食管下段交通支。2.門(mén)靜脈高壓癥

的主要并發(fā)癥（病理）為脾大、脾亢、交通支擴(kuò)張、腹水。（臨表）為脾大脾亢,

嘔血黑便，腹水。

膽道疾?。踫inibo30］：PTC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。PTCD即在PTC的基礎(chǔ)上膽管內(nèi)

引流，既可防止膽漏的發(fā)生，又可暫時(shí)緩解黃疸。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：

了解十二指腸乳頭情況。膽囊結(jié)石［sinibo31］：膽絞痛是其典型表現(xiàn)。急性膽囊

炎：膽囊：死38吃麻花看日歷。病因：膽囊管梗阻或致病菌入侵。脂肪餐后或

夜間發(fā)作，右上腹劇烈絞痛或脹痛，放射至右肩背部伴惡心嘔吐，化膿時(shí)高熱

40℃oMirizzi綜合征：膽囊管結(jié)石引起膽囊炎，同時(shí)壓迫膽總管，引起膽總管堵

塞；或結(jié)石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及

梗阻性黃疸。膽囊結(jié)石病人。突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，餐后，夜間發(fā)作。肝外膽

管結(jié)石：Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎:

膽管結(jié)石。Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀。膽總管切開(kāi)減壓、T管術(shù)后14

天。膽道蛔蟲(chóng)：劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。膽管癌：進(jìn)

行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。膽管

下端癌：Courvoisier征陽(yáng)性（梗阻性黃疸同時(shí)可觸及腫大而無(wú)觸痛的膽囊）。

病人多伴皮膚瘙癢［sinibo32］、尿色深黃、糞便呈陶土色等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。

膽囊息肉：0.8cm是一個(gè)臨界點(diǎn)，1.0cm癌變70%?80%。1.2cm癌變90%。多發(fā)

性息肉，并伴有膽囊結(jié)石或急慢性膽囊炎具有明顯癥狀者。

急性胰腺炎Fsinibo331：急性胰腺炎誘因是膽道結(jié)石病。腹痛劇烈，全胰呈腰帶

狀疼痛并向腰背部放射。嘔吐后腹痛不緩解。血淀粉酶是最常用。腰部藍(lán)一棕色

斑（Grey—Tuner征）或臍周藍(lán)色改變（Cullen征）。低鈣病重。胰頭癌（進(jìn)行

性無(wú)痛性黃疸）與壺腹癌：腹痛、黃疸和消瘦。1.上腹痛和上腹飽脹：首發(fā)癥狀。

2.黃疸：是胰頭癌及壺腹癌最主要的癥狀和體征。胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤：

1.分泌過(guò)量胰島素導(dǎo)致低血糖。1）低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥。2）神經(jīng)性低血

糖癥，因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，常被誤診為精神病。

Whipple三聯(lián)征：1.自發(fā)性周期性低血糖；2.發(fā)作時(shí)低于2.8mmol/L；3.葡萄糖

后緩解。

周?chē)芗膊。?/p>

血栓閉塞性脈管炎［sinibo34］（Buerger?。貉艿难装Y性、節(jié)段性和周期發(fā)

作的慢性閉塞性疾病。下肢血管。外因吸煙。內(nèi)因自身免疫功能紊亂。II局部缺

血期：間歇性跛行。III營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛。IV壞死期：壞疽。目的是增加肢體

血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。

動(dòng)脈瘤：搏動(dòng)性腫塊。粥樣硬化性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于老年人（真性動(dòng)脈瘤），假性動(dòng)

脈瘤多有外傷史。手術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的唯一有效的方法，最常用的是動(dòng)脈瘤切除

及血管重建術(shù)。

下肢靜脈疾?。簻\大小隱，（腹壁淺靜脈、旋器淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外

靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈fsinibo35］）。踝交通靜脈與足靴區(qū)色素沉著有關(guān)。小腿肌肉的

收縮功能，是靜脈主要回流動(dòng)力。單純性下肢靜脈曲張的病因：壁軟瓣缺，淺靜

脈壓力高。手術(shù)：高位結(jié)扎大小；剝脫；結(jié)扎功能不全的交通靜脈。下肢深靜脈

血栓形成：肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。（白頭發(fā)紅尾

巴），①周?chē)停貉ㄊ加谛⊥燃§o脈叢;踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans

征），腓腸肌壓痛陽(yáng)性（Neuhof征）②中央型：血栓發(fā)生于骼股靜脈。③混合型:

最為常見(jiàn)。股青腫，濕性壞疽。________

急性動(dòng)脈栓塞：5P：疼痛感覺(jué)異常麻痹無(wú)脈蒼白。全麻、腫瘤、開(kāi)腹容易高凝而

深靜脈血栓形成。

大隱靜脈=足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)上行，于膝關(guān)節(jié)平面繞過(guò)

脛骨和股骨內(nèi)踝的后方，繼續(xù)沿大腿內(nèi)側(cè)上行，至腹股溝韌帶下方，在恥骨結(jié)節(jié)

下外方3—4cm處，穿過(guò)闊筋膜上的卵圓窩注入股靜脈。分支，移位，變異，陰

部淺動(dòng)脈在大隱靜脈前、后方橫跨。

小隱靜脈=足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)網(wǎng)靜脈，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線(xiàn),

在窩下平面穿至深筋膜下，達(dá)膝關(guān)節(jié)平面注入胭靜脈。變異多。

交通靜脈：直接交通靜脈：淺深靜脈垂直連接，13、18、24。間接交通靜脈：淺

靜脈與肌肉靜脈連接。交通靜脈皆有瓣膜，向深靜脈單向開(kāi)放，因而能阻止深靜

脈血流向淺靜脈逆流。

胸部損傷：

1.肋骨骨折［S36］：好發(fā)肋骨第4—7肋骨。多根多處肋骨骨折：A.反常呼吸（連

枷胸）：（前胸壁軟化）吸氣內(nèi)陷、呼氣外膨。B.縱隔撲動(dòng)：（吸健呼患，縱隔在

健側(cè)和正中間擺動(dòng)）。閉合性單處肋骨骨折：治療要點(diǎn)是止痛、固定和防治并發(fā)

癥。2.損傷性氣胸：開(kāi)放性氣胸：1.肺萎陷2.縱隔撲動(dòng)。開(kāi)放性氣胸急救處理:

變開(kāi)放為閉合，閉式胸腔引流。（4）胸膜腔閉式：液體：腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間的

第6?8肋間。氣體：鎖中線(xiàn)第二肋間。張力性氣胸：胸膜腔穿刺有高壓氣體向

外沖出，抽后好轉(zhuǎn)、不久加重。3.損傷性血胸：進(jìn)行性出血的判定：（一）PT,

BPI。（二）補(bǔ)液后，BP升而復(fù)降。（三）Hb,RBC和HCT持續(xù)降低。（四）胸穿

抽不出血液，但連續(xù)X線(xiàn)檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大。（五）閉式胸腔引流后，

引流血量持續(xù)3小時(shí)，每少時(shí)超過(guò)200ml。4.心包壓塞三聯(lián)征（Beck三征）：靜

壓高（CVP>15cmHQ或頸靜脈怒張），心音遙遠(yuǎn)，血壓降低，脈壓減小。

膿胸：1.急性膿胸：常見(jiàn)致病菌［sinibo37］：肺球、鏈球。小兒金葡常見(jiàn)，腐

敗性膿胸常為厭氧菌。X線(xiàn)示縱隔向健側(cè)移位，下胸部膿胸，可見(jiàn)有一外上向內(nèi)

下的斜行弧線(xiàn)形陰影。并發(fā)氣胸可見(jiàn)液氣胸時(shí)有液平出現(xiàn)。慢性膿胸：X線(xiàn)縱隔

向患側(cè)移位。（1）粗管最低位。（2）胸膜纖維板剝脫：剝除膿腔壁層和臟層胸膜

上的纖維板。（3）胸廓成形：消滅臟層和壁層間的死腔。（4）胸膜肺切除。急性

膿胸推著縱隔就過(guò)去了，慢性膿胸拉著縱隔就過(guò)來(lái)了。肺膿腫的手術(shù)指征：內(nèi)科

無(wú)效，反復(fù)咯血，支擴(kuò)，支氣管胸膜瘦，慢性膿胸。

肺癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主葉近肺門(mén)。周?chē)头伟?/p>

段下靠周邊。女（同志）腺血周?chē)?，鱗多淋轉(zhuǎn)交叉對(duì)轉(zhuǎn)，越小越毒。中央型早期刺

激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神經(jīng)。聲嘶：侵犯了喉返神經(jīng)。上

腔靜脈綜合癥：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast腫瘤（上葉頂部肺

癌）：頸交感神經(jīng)綜合癥（同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗）。

1.X線(xiàn)檢查：中央型肺癌：反復(fù)發(fā)作的（阻塞性）肺炎。肺門(mén)腫塊影，伴遠(yuǎn)端大

片狀陰影，無(wú)炎癥反應(yīng)。周?chē)头伟好毯癖谄目斩?。鑒別診斷：1.肺結(jié)核

球：青年上葉尖后段或下葉背段，散在鈣化點(diǎn)。2.支氣管肺炎：邊緣模糊的片狀

或斑點(diǎn)狀陰影。3.肺膿腫：薄壁’空洞伴液平。4.縱隔淋巴肉瘤：發(fā)熱，淺表淋巴

結(jié)腫大。X線(xiàn)片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，對(duì)放、化療高度敏感。（3）

治療原則：肺癌首先手術(shù)治療，然后綜合治療。

食管癌：食管分段：頸、胸、腹三段。胸部又分為上、中、下三段。中段：主動(dòng)

脈弓至肺下靜脈平面。食中鱗?？s髓（的太）瘍傘。進(jìn)行性吞咽困難。早期食管

癌X線(xiàn)表現(xiàn)：1.皺裳增粗和斷裂2.管壁僵硬3.充盈缺損4.小龕影。鑒別診斷：

食管靜脈曲張：呈串珠樣改變。賁門(mén)失弛緩癥：食管下端呈光滑的鳥(niǎo)嘴樣。食管

平滑肌瘤：食管腔外壓迫，粘膜常光滑完整。死亡快7個(gè)月慢8個(gè)月。胸段：分

胸上，中，下三段

胸上段：胸骨柄上緣一氣管分叉平面

(T218cm)(T624cm)

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部(賁門(mén)口)全長(zhǎng)的上半

(T624cm)(T832cm)

胸下段：氣管分叉至食管胃交接部(賁門(mén)口)全長(zhǎng)的下半

(T832cm)(T1040cm)

中段平T6,卜一段平T8。

原發(fā)縱隔腫瘤［sinibo38］：胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線(xiàn)分為上、下縱隔；

氣管、心包前后。神經(jīng)源性腫瘤：后縱隔脊柱旁?；チ雠c皮樣囊腫：前縱隔，

心底部的心臟大血管前方。胸腺瘤：前上縱隔。

骨折概論［sinibo39］：骨髓：黃和紅骨髓，紅骨髓能造血。成人骼骨、胸骨、椎

骨內(nèi)終生保留紅骨髓。積累性勞損：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。1.全身：

休克和體溫升高感染。2.局部：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦感。X線(xiàn)確診。早期：內(nèi)

臟血管神經(jīng)損傷休克，脂肪栓塞，骨筋膜室綜合征：骨、骨間膜、深筋膜、肌間

隔。最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。病理：缺血-水腫惡性循環(huán)。1.瀕臨缺血性肌痙

攣。2.缺血性肌痙攣。3.壞疽。缺血性肌攣縮5P：1.由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛2.蒼白大

理石花紋3.感覺(jué)異常4.麻痹5.無(wú)脈。中晚期：感染肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓，

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬，缺血性骨壞死肌攣縮，骨化性肌炎。治療原則：復(fù)位、

固定、功能鍛煉。切開(kāi)復(fù)位：①組織嵌入②對(duì)合不好影響功能③手法達(dá)不到功能

復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)④骨折并血管損傷⑤多處骨折。功能復(fù)位：不影響功能。①旋轉(zhuǎn)、分離

必須完全矯正。②成人下肢縮短不超過(guò)1cm。③側(cè)方成角必須完全復(fù)位。④前臂

雙骨折要求對(duì)位對(duì)線(xiàn)都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑥兒童下肢2cm以?xún)?nèi)。骨

折］sinibo401的愈合:1.血腫肌化骨折后2周完成。2.原始骨痂形成：需4?8周。

3.骨痂形成塑型期：需8?12周。

上肢骨折：

內(nèi)尺外橫，內(nèi)脛外腓。

鎖骨骨折：病人常用健側(cè)手托住肘部，同時(shí)頭部向患側(cè)傾斜。肱骨外科頸骨折：

肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位。外展外固定，內(nèi)收

外展架。肱骨干骨折：合并槎神經(jīng)損傷垂腕。肱骨架上骨折干inibo41］：10歲

下兒童為多，最易損傷尺神經(jīng)。伸直型：骨折線(xiàn)從前下方斜向后上方，肘后三角

關(guān)系正常。血管損傷：先肌缺血性壞死，后缺血性肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形。2.

神經(jīng)損傷：遲早中原鬧炊煙(尺爪中猿槎垂腕)。

肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝：

上大下小兩個(gè)頭小頭推著滑車(chē)走

解剖外科兩個(gè)頸骨折快往外科走

尺機(jī)兩個(gè)神經(jīng)溝同名神經(jīng)溝內(nèi)走

前臂肌神經(jīng)支配:

稅神經(jīng)，真神氣全部伸肌肱棱肌

尺神經(jīng)，好委屈一尺半深屈無(wú)力

其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依

手部皮神經(jīng)分布:

手背中央一條線(xiàn)梳尺神經(jīng)分兩邊

手掌槎側(cè)屬正中尺側(cè)歸尺一指半

梳骨下端骨折：伸直型［sinibo42］Colles骨折：1.“銀叉(餐叉)”遠(yuǎn)折端移向

背側(cè)。2.〃槍刺刀”遠(yuǎn)折端向槎側(cè)移位。

下肢骨折：

股骨頸骨折：股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子間。頸干角127°,大于骼外翻，小于骼內(nèi)翻（參

照物是股骨頭）。股骨頭下骨折：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支是股骨頸的主要血液

供應(yīng)來(lái)源，股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。1.內(nèi)收骨折：Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線(xiàn)

與兩骼喳連線(xiàn)所成的角度）大于50°不穩(wěn)定。2.外展骨折：小于30°穩(wěn)定骨折。

（外展越小越穩(wěn)定）老人患髏疼痛，外旋畸形，患肢縮短。

股骨干骨折：非手術(shù)方法：大多持續(xù)牽引治療。1.橫骨折2.斜形、螺旋形、粉

碎骨折。3.產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折，固定于胸腹部。4.3歲以?xún)?nèi)垂直懸吊

牽引。5.超過(guò)3歲的兒童，不宜用懸吊牽引［sinibo43］。手術(shù)：非手術(shù)失敗；多

處骨折；伴血管神經(jīng)損傷；老年人不宜臥床過(guò)久；病理性骨折；陳舊性骨折而有

嚴(yán)重成角畸形。

脛腓骨骨折［sinibo44］：脛骨中上段三棱形，下1/3四方形，容易發(fā)生骨折的部

位。脛骨中下1/3交接處骨折時(shí)，易發(fā)生骨不連。腓總神損傷。1.脛骨上1/3

骨折，胭動(dòng)脈分叉處受壓；2.脛骨中1/3骨折，易缺血性肌攣縮或壞疽，骨筋膜

室綜合征。

脊柱骨折［sinibo45］：胸腰段（胸11,12?腰1,2）最多見(jiàn)。胸腰椎損傷常有

后突畸形，頸椎損傷有明顯壓痛。脊髓損傷程度的分類(lèi)：（1）脊髓震蕩：暫時(shí)性

功能抑制。（2）脊髓挫傷與出血：外觀完整，但內(nèi)部出血、水腫。（3）脊髓斷裂。

（4）脊髓受壓。（5）馬尾損傷：第2腰椎以下骨折。（滾動(dòng)法）（平托法）。有脊

髓壓迫者，應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫，把保證脊髓功能恢復(fù)做為首要問(wèn)題。壓縮＞1/5

兩桌法過(guò)牽復(fù)位，＜1/5硬板床。

骨盆骨折：常有休克。體征：（1）骨盆分離和擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）雙下肢不等長(zhǎng)、

不對(duì)稱(chēng)；（3）會(huì)陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征；（4）腹痛、腹脹、腹肌緊張,

多為內(nèi)臟損傷體征。并發(fā)癥（1）腹膜后血腫（2）尿道或膀胱損傷（3）直腸損

傷（4）神經(jīng)損傷：能骨骨折時(shí)腰舐神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)易受傷。

關(guān)節(jié)脫位：

肩關(guān)節(jié)脫位：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂處有空虛感，Dugas（杜加）征陽(yáng)性。

（外展外旋杜加方肩［sinibo46］）。肘關(guān)節(jié)脫位：后脫位最常見(jiàn)。肘后空虛，三

角失去。梯骨頭半脫位：5歲以下?tīng)坷?，環(huán)狀韌帶卡壓在肱棱關(guān)節(jié)內(nèi)。X線(xiàn)檢

查陰性。髏關(guān)節(jié)脫位：后脫位最為多見(jiàn)，髏關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)：患肢縮短，

髓關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋［sinibo47］畸形。（2）髓關(guān)節(jié)前脫位的典型表現(xiàn)：髓

關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形。（3）髏關(guān)節(jié)中心脫位的典型表現(xiàn)：失血性休克。

并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷。

手外傷及斷肢（指）再植：手的休息位：握筆姿勢(shì)。手的功能位：腕關(guān)節(jié)背伸

20°?25°,握球。6~8小時(shí)。創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周?chē)能?/p>

組織予以覆蓋。正確的術(shù)后處理（1）術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。（2）隔

開(kāi)手指，露出指尖。（3）定期檢查棱動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）抬高患肢。（5）肌肉注射破

傷風(fēng)抗毒血清。（6）神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無(wú)張力的狀態(tài)，其固定時(shí)

間，血管吻合者2周，肌腱修復(fù)者3?4周，神經(jīng)修復(fù)者4?6周。斷指（肢）再

植：用干燥冷藏的方法保存，到達(dá)醫(yī)院后，內(nèi)層用濕紗布、外層用干紗布包好，

放入4c冰箱內(nèi)。高位斷臂和大腿斷離的熱缺血時(shí)間宜嚴(yán)加控制。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性疾?。?/p>

慢性損傷：

肩周炎［sinibo48］：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，功能受限，梳頭困難。肩關(guān)節(jié)以外展、

外旋、后伸受限最明顯（梳頭的動(dòng)作）。頸椎病G491：有前臂及手的根性疼痛，

且有神經(jīng)定位體征。治療：（1）肩周炎為自限性疾病1年左右（2）理療（3）封

閉（4）可服用非留體抗炎藥（5）必須每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。梳頭不能肩周

炎，外旋外展后伸難，慢性病損疼痛重，封閉燃煉需一年。

肱骨外上期炎【sinibo50］：“網(wǎng)球肘”病理變化是慢性損傷性炎癥。伸肌腱牽拉試

驗(yàn)（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前，肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。（1）

限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。（2）壓痛點(diǎn)封閉療法，是肱骨外上牒炎首選的治療方法。

狹窄性腱鞘炎［sinib051］：彈響指或扳機(jī)指，診斷：（1）早期晨僵活動(dòng)后消失。（2）

手指彈響伴明顯疼痛，中、環(huán)指最多，小指最少。（3）黃豆大痛性結(jié)節(jié)并彈響。

（4）梯骨莖突狹窄性腱鞘炎：稱(chēng)為Fingkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性。

股骨頭骨軟骨病的病理和治療原則：股骨頭骨箭的缺血性壞死。病理分期：缺血

期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期。

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的診斷和治療［sinib0521：脛骨結(jié)節(jié)是骸韌帶的附著點(diǎn)。屬于牽

拉骨骨后。18歲前易受損而產(chǎn)生骨肺炎。診斷：好發(fā)于12?14歲好動(dòng)的男孩。臨

床：脛骨結(jié)節(jié)疼痛、腫塊，疼痛與活動(dòng)有明顯關(guān)系（1）在18歲前，可自行緩解。

（2）不宜局部封閉。

骸骨軟化癥的診斷和治療：骸骨軟骨軟化癥是骸骨軟骨面因慢性損傷后使股骨牌

軟骨也發(fā)生相同病理改變而形成的假股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。1）不能下蹲，上下樓梯

困難或突然膝關(guān)節(jié)無(wú)力而摔倒的癥狀。（2）骸骨邊緣壓痛，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，浮能

試驗(yàn)陽(yáng)性。治療：（1）制動(dòng)膝關(guān)節(jié)1?2周。（2）腫脹、疼痛突然加劇時(shí)，應(yīng)行

冷敷，48小時(shí)后改用濕熱敷和理療（急性期冷敷后期熱敷）。（4）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

醋酸潑尼松龍可以緩解癥狀。

非化膿性關(guān)節(jié)炎：

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療：骨關(guān)節(jié)炎是慢性關(guān)節(jié)病。病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性

變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。1.臨表：（1）“休息痛”。（2）膝畸形和肌萎縮。（3）X線(xiàn)

關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)畸形。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療：是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對(duì)稱(chēng)性的關(guān)節(jié)炎。它

的特征是病程慢、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形逐漸形成，是一種全身性結(jié)

締組織疾病的局部表現(xiàn)。（關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)腫痛畸形）。20?45歲，女性多。（1）晨僵1

小時(shí)；（2）3個(gè)關(guān)節(jié)腫；（3）腕、掌指關(guān)節(jié)腫；（4）對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫；（5）皮下硬

結(jié)無(wú)壓痛；（6）X線(xiàn)片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松；（7）類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性

（滴度＞1：32）o

強(qiáng)直性脊柱炎的臨床及X線(xiàn)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及手術(shù)治療：是脊椎的慢性進(jìn)行性

炎癥，侵及覦骼關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性

強(qiáng)直和畸形。屬結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。青壯年，男性，駝背畸形?！爸?/p>

節(jié)”樣脊椎。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性,HLA-B27多為陽(yáng)性。

腰腿痛與頸肩痛：

腰椎間盤(pán)突出癥［sinibo53］：腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出、壓迫和

刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根而引起一系列癥狀和體征。腰痛伴有坐骨

神經(jīng)痛是主要癥狀。95%腰4?5,和腰5?舐1椎間隙。腰5：小腿前外側(cè)和足

內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退，踝及趾背伸力下降（腰5小腿前外側(cè)足內(nèi)側(cè)，踝趾背伸不

能）；舐1：外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱

或消失。（幗1外踝足外側(cè)，趾及跖屈踝不能）（會(huì)陰部麻木，排便、排尿無(wú)力等

馬尾綜合征）。體征（3）椎旁有局限性叩擊痛。（4）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)

性。CT對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值。鑒別：腰椎管狹窄癥：以神經(jīng)源性間歇性跛

行為主要特點(diǎn)，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕。非手術(shù)治療：80%治愈。目的是使受

刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。①年

輕、初次；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線(xiàn)檢查無(wú)椎管狹窄者。

頸椎病［sinibo54］：是指頸椎間盤(pán)退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致

脊髓、神經(jīng)、血管損害而出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主，尚可

有頭、眼、耳、食管、心臟、四肢等部位的癥狀。（1）神經(jīng)根型：最多，因頸神

經(jīng)根受壓表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺(jué)障礙（手和前臂癥狀），神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、壓

頭試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）脊髓型：脊髓受壓產(chǎn)生的癥狀和體征。①運(yùn)動(dòng)障礙（無(wú)力）。

②肢體麻木。③共濟(jì)失調(diào)。④自主神經(jīng)及括約肌功能障礙。⑤反射障礙，即病理

反射（+）。（3）交感神經(jīng)型：反射性地刺激頸部交感神經(jīng)癥狀。主要表現(xiàn)為交

感神經(jīng)興奮癥或抑制癥狀。（4）椎動(dòng)脈型：壓迫或刺激椎動(dòng)脈，影響腦的血供。

①眩暈；②頭痛；③視覺(jué)障礙④猝倒；⑤其他的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或精神障礙。（5）混合

型。（神經(jīng)根手前臂壓頭，脊髓運(yùn)動(dòng)乏力，交感興奮抑制，椎動(dòng)脈腦）頜枕帶牽

引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。手術(shù)入路：分前路切除椎間盤(pán)及后路切除

椎板減壓。

骨與關(guān)節(jié)感染：

化膿性感染：

急性血源性骨髓炎：金葡，膿毒敗血癥，好發(fā)長(zhǎng)骨干箭端，兒童多見(jiàn)，好發(fā)于脛

骨上段和股骨卜段，病理骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。

高熱膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯。局部膿腫分層穿刺。99m得48小時(shí)可陽(yáng)性，14天內(nèi)X

線(xiàn)無(wú)異常。抗生素治療：必須5天內(nèi)針對(duì)革陽(yáng)球菌四+廣譜抗生素。有效至少

連續(xù)使用3周。有鉆孔引流和開(kāi)窗減壓兩種，引流管留置3周。

化膿性關(guān)節(jié)炎［sinibo56］：關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見(jiàn)兒童，好發(fā)髏、膝關(guān)節(jié)。金

葡菌。病理過(guò)程：漿液性滲出期；漿液纖維素性滲出期；膿性滲出期。中毒的表

現(xiàn)。關(guān)節(jié)局部有紅、腫、熱、疼痛及明顯壓痛。（1）早期足量全身使用抗生素（2）

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素（3）關(guān)節(jié)腔灌洗（4）關(guān)節(jié)切開(kāi)引流。（5）功能鍛煉：3周

后作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

早期由于關(guān)節(jié)液增加而關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙增寬,骨端逐漸有脫鈣現(xiàn)象（骨質(zhì)疏松）。

稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性

或纖維強(qiáng)硬及畸形等。

慢性骨髓炎：死骨、竇道或死腔即為慢性骨髓炎。經(jīng)久不愈的潰瘍，X線(xiàn)早期有

蟲(chóng)蛀狀破壞與骨質(zhì)稀疏，完全孤立的死骨片。手術(shù)治療為主。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核：

脊髓結(jié)核：90%繼發(fā)于肺結(jié)核，局限沒(méi)有紅、熱稱(chēng)冷膿腫或寒性膿腫。X線(xiàn)診

［sinibo57］斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影。脊柱結(jié)核［sinibo58］的臨床表現(xiàn)、

影像檢查及治療原則：脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，腰椎結(jié)核發(fā)

病率最高。（2）疼痛：胸腰段病變的患者可主訴腰舐段疼痛。（3）壓痛及叩痛。

（4）活動(dòng)受限和畸形：拾物試驗(yàn)陽(yáng)性；脊柱后凸最常見(jiàn)。（5）寒性膿腫。X線(xiàn)

早期