38例胃大部分切除術(shù)后殘胃癌的外科治療

1/138例胃大部分切除術(shù)后殘胃癌的外科治療38例胃大部分切除術(shù)后殘胃癌的外科治療【摘要】目的：

探討殘胃癌的臨床特點(diǎn)、診斷和手術(shù)治療。

方法：

回顧性分析某院收治38例殘胃癌的臨床資料。

結(jié)果：

殘胃癌缺乏典型癥狀；BillrothⅡ式術(shù)后發(fā)生率高；僅2例為早期胃癌，其余均屬中、晚期；可發(fā)生在殘胃的任何部位；根治切除率為60.5％(23／38)；3年、5年生存率分別為65.2％、30.4％。

結(jié)論：

對(duì)胃大部分切除術(shù)后患者定期隨診并胃鏡檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)殘胃癌，手術(shù)仍然是最有效的治療手段，根治性手術(shù)可提高患者的生存率。

【關(guān)鍵詞】胃殘癌；臨床特征；外科治療胃、十二指腸因良性病變行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱為殘胃癌，近年來發(fā)病率逐年升高［2］。

筆者收集了我院2002～2007年62例殘胃臨床資料，對(duì)其中38例殘胃癌的發(fā)病機(jī)制、早期診斷、外科治療進(jìn)行回顧性分析。

1臨床資料1.1一般資料38例患者中男22例，女16例，年齡41～73歲，平均(56.87.4)歲；發(fā)現(xiàn)殘胃癌至首次手術(shù)時(shí)間8～25年，平均(13.13.1)年。

480例殘胃原手術(shù)方式BillrothⅠ式230例，發(fā)現(xiàn)12例殘胃癌，發(fā)生率5.2％(12／230)；BillrothⅡ式250例，發(fā)現(xiàn)27例殘胃癌，發(fā)生率10.4％(26／250)，有顯著性差異(2=12.78，P＜0.05)。

胃潰瘍術(shù)后殘胃癌發(fā)生率12.8％(27／210)高于十二指腸潰瘍術(shù)后的殘胃癌的發(fā)生率4.1％(11／270)(2=16．6，P＜0.05)。

1.2臨床表現(xiàn)早期多無特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，表現(xiàn)為上腹不適、腹痛、胸骨后燒灼感及惡心、嘔吐、反酸、噯氣、黑便等；晚期病例則表現(xiàn)為貧血、進(jìn)行性消瘦和惡液質(zhì)。

出現(xiàn)癥狀距確診2～16個(gè)月，平均間隔(5.63.2)月。

1.3輔助檢查術(shù)前均常規(guī)行上消化道鋇餐檢查和／或胃鏡，胃鏡檢查結(jié)合活檢證實(shí)為殘胃癌的確診率93.3％(28／30)；消化道鋇餐檢查僅47.7％(7／15)診斷為殘胃癌。

1.4治療方法7例腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移未手術(shù)；4例僅行剖腹探查術(shù)；4例行姑息性手術(shù)；23例行殘胃癌根治術(shù)：

單純殘胃全切除3例，殘胃全切除聯(lián)合其他腹部臟器切除20例。

2結(jié)果殘胃癌發(fā)生部位：

吻合口21例、小彎側(cè)7例、大彎側(cè)4例、胃底賁門部4例、整個(gè)殘胃2例。

BillrothⅠ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型24例，Ⅳ型5例。

腫塊直徑約1.5～12cm，平均為4.2cm。

病理類型與分期：

組織學(xué)類型腺癌24例(低分化腺癌14例，中分化腺癌6例，高分化腺癌4例)，黏液細(xì)胞癌7例，乳頭狀腺癌5例，印戒細(xì)胞癌2例。

按照UICC(國(guó)際抗癌聯(lián)盟)制定的胃癌TNM分期法：

Ⅰ期2例、Ⅱ期5例、ⅢA期12例、ⅢB期9例、Ⅳ期10例。

HP(＋)22例。

未手術(shù)及僅行剖腹探查術(shù)11例存活1～5個(gè)月，中位生存期為2個(gè)月；行姑息性切除4例患者存活5～18個(gè)月，中位生存期為12個(gè)月；行根治性切除的23例患者3年生存率65.2％(15／23)，5年生存率30.4％(7／23)，其中I期和Ⅱ期分別為87.5％(7／8)、62.5％(5／8)。

3討論3.1殘胃癌發(fā)生的原因近年來，殘胃癌發(fā)病率不斷上升，這與原來采用胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍的患者相繼進(jìn)入殘胃癌高發(fā)期有關(guān)。

殘胃癌的發(fā)生是多因素參與的復(fù)雜的生物學(xué)過程，其病因目前尚未明了，推測(cè)與手術(shù)后胃的正常解剖和生理的改變有著密切關(guān)系［2］，可能的原因是：

胃部分切除術(shù)后，胃排空功能障礙，十二指腸逆蠕動(dòng)增加，膽汁、胰液及腸液反流入胃，破壞了胃黏膜屏障，造成胃黏膜上皮的不典型增生和腸上皮化生，加速細(xì)胞分裂，促其發(fā)生癌變；胃竇部切除以后，失去了胃泌素對(duì)胃黏膜和壁細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用，從而使黏膜萎縮和腸上皮化生；堿性液的反流使胃處于低酸或無酸狀態(tài)，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，為亞硝酸鹽及亞硝胺的合成提供了適當(dāng)?shù)臈l件，增加了殘胃癌發(fā)生的機(jī)會(huì)；幽門螺旋桿菌和膽汁反流在細(xì)胞的增殖方面具有協(xié)同作用，可以增強(qiáng)膽汁反流對(duì)殘胃的破壞，使殘胃癌的發(fā)生率增高［3］；此外殘胃過大、殘胃收縮無力、胃黏膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)環(huán)境改變、不吸收縫線殘存及異物反應(yīng)等在殘胃癌的發(fā)生中也起到重要的作用。

3.2殘胃癌臨床特征本研究發(fā)現(xiàn)殘胃癌具有下列特點(diǎn)：

發(fā)生在距第一次胃手術(shù)后約8年以上，且術(shù)后間隔越長(zhǎng)，發(fā)生率越高，平均(13.13.1)年；可發(fā)生在殘胃的任何部位，依次為吻合口、小彎側(cè)、大彎側(cè)、胃底賁門部及整個(gè)殘胃；術(shù)后長(zhǎng)期良好，近期表現(xiàn)為上腹飽脹、隱痛、隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性等非特異癥狀，易與胃切除術(shù)后綜合征或潰瘍復(fù)發(fā)、吻合口炎等相混淆；從出現(xiàn)癥狀到內(nèi)鏡確診時(shí)間長(zhǎng)，本組平均間隔(4.64.2)月，僅2例為早期胃癌，其余均屬中、晚期；好發(fā)于BillrothⅡ式術(shù)后可能與BillrothⅡ式胃腸道解剖改變較大，更易發(fā)生反流有關(guān)；胃潰瘍術(shù)后較十二指腸潰瘍術(shù)后殘胃癌的發(fā)生率高。

3.3殘胃癌的診斷早期診斷是提高殘胃癌預(yù)后的關(guān)鍵，本組I期和Ⅱ期患者3年、5年的生存率87.5％(7／8)、62.5％(5／8)，與原發(fā)癌生存率相近的。

上消化道鋇餐造影和胃鏡檢查是診斷殘胃癌的主要檢查方法，鋇餐造影檢查是有價(jià)值的診斷手段，適合于基層醫(yī)院的開展，但因殘胃發(fā)生了形態(tài)和功能的改變，且殘胃癌好發(fā)于吻合口，消化道造影后因胃排空加快，鋇劑停留時(shí)間短，易漏診，尤其是極微小病灶，故X線鋇餐檢查對(duì)早期殘胃癌的診斷受到限制。

胃鏡是目前診斷殘胃癌極重要的手段，它可兼作組織學(xué)的病理診斷，確診率可達(dá)90％以上，對(duì)可疑部位應(yīng)盡可能多取組織活檢，結(jié)合細(xì)胞刷檢、組織印片等以提高其檢出陽性以后殘胃癌發(fā)病率明顯增高，因此建議術(shù)后10年無癥狀者也應(yīng)每年定期行胃鏡檢查，以免延誤診斷。

CT及MRI的檢查更能提高其診斷率并了解周圍組織受浸潤(rùn)情況，對(duì)有條件的醫(yī)院應(yīng)作常規(guī)的檢查。

3.4殘胃癌的治療根治性切除是治療殘胃癌的有效方法。

近年來隨著圍手術(shù)期處理水平的提高，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)根治切除率達(dá)61.7％［5］。

本組為60.5％(23／38)，3年生存率65.2％(15／23)，5年生存率30.4％(7／23)，較姑息性切除者的中位生存期為12個(gè)月提高。

術(shù)中需注意：

①殘胃癌周圍常有粘連，尤其是吻合口區(qū)，不要將腫塊周圍粘連誤認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)而放棄手術(shù)，使患者失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)；②由于殘胃癌具有中介粘連部位的癌浸潤(rùn)、異常淋巴結(jié)引流引起的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為的變化以及整個(gè)殘胃均可能發(fā)生殘胃癌［6］，因此我們主張殘胃癌不管腫瘤大小和部位均應(yīng)行全胃切除術(shù)及聯(lián)合臟器切除，同時(shí)清除周圍淋巴結(jié)，包括第1～4組及第7～14組淋巴結(jié)［6］；手術(shù)切緣均應(yīng)超過腫瘤邊緣5cm以上；③對(duì)于部分年齡較大，殘胃足夠大，腫瘤比較局限的殘胃癌，可考慮保留術(shù)后的消化功能，采用殘胃部分切除術(shù)；④消化道重建的方式宜采用反P袢空腸代胃、空腸間置、Roux-en-Y吻合及其它各種改良術(shù)式，有較好的抗反流效果；⑤對(duì)不能切除的患者，各種姑息性及短路手術(shù)是必要的，以延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量，也能為非手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

綜上所述，決定病人預(yù)后的因素是就診時(shí)的病期早晚，早期診斷及治療是關(guān)鍵。

再次手術(shù)時(shí)盡可能行根治術(shù)，并注意淋巴結(jié)的清掃，對(duì)不能行根治性手術(shù)切除的患者應(yīng)采取姑息性切除手術(shù)，可為術(shù)后化療、免疫治療提供條件，也可獲得較好的預(yù)后。

同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握胃切除術(shù)的手術(shù)指征，若必須手術(shù)則應(yīng)選擇BillrothⅠ，以降低殘胃癌的發(fā)生率。

術(shù)后定期復(fù)查胃鏡并行病理學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)殘胃癌的有效手段，術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，隨診應(yīng)越密切。

由于膽汁反流是殘胃病變的主要原因，所以應(yīng)予促胃動(dòng)力、吸附膽汁、保護(hù)胃黏膜的治療以改善殘胃病變的預(yù)后，同時(shí)加強(qiáng)HP根治治療。

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