血管介入治療在婦產(chǎn)科中的應用

關于血管介入治療在婦產(chǎn)科中的應用解剖學基礎女性內(nèi)生殖器，前面觀子宮，輸卵管，卵巢，陰道及外陰第2頁,共28頁，星期六，2024年，5月第3頁,共28頁，星期六，2024年，5月盆腔內(nèi)血管（主要動脈分支，側面觀）第4頁,共28頁，星期六，2024年，5月盆腔動脈血管造影圖第5頁,共28頁，星期六，2024年，5月子宮動脈：主干，水平部，升支，螺旋動脈第6頁,共28頁，星期六，2024年，5月子宮動脈常見四種變異類型第7頁,共28頁，星期六，2024年，5月血管介入在婦產(chǎn)科中的應用范圍一、盆腔大出血：產(chǎn)后出血、異位妊娠、疤痕（妊娠）子宮人（藥）流后、腫瘤出血、醫(yī)源性損傷二、婦科良性疾?。鹤訉m肌瘤、腺肌癥三、婦科惡性腫瘤：宮頸癌、卵巢癌、絨癌、外陰癌四、功能相關性疾?。狠斅压茏枞?、盆腔淤血綜合征第8頁,共28頁，星期六，2024年，5月技術方法和材料一、常用技術：經(jīng)皮血管穿刺插管術（Seldinger穿刺法）髂內(nèi)動脈插管術，子宮動脈插管術超選同軸導管技術，栓塞，動脈灌注給藥等二、材料：導管（Cobra，RH，Robert子宮管），微導管；栓塞材料：碘化油，明膠海綿，彈簧圈，PVA，微球；第9頁,共28頁，星期六，2024年，5月概念:24h出血量>800ml特點：發(fā)展迅速，常危及生命，排孕產(chǎn)婦死亡原因第一位；病因:產(chǎn)科出血：產(chǎn)道撕裂、胎盤殘留、宮縮乏力、疤痕妊娠子宮異位妊娠人工流產(chǎn)術后出血婦科惡性腫瘤出血5.婦產(chǎn)科手術醫(yī)源性出血等一、盆腔大出血第10頁,共28頁，星期六，2024年，5月治療方法一、內(nèi)科藥物維持治療二、外科手術：髂內(nèi)動脈結扎，子宮動脈結扎，子宮切除等三、血管介入治療：適用于內(nèi)科保守失敗、無外科手術條件或療效欠佳者；相對禁忌癥為造影劑過敏、循環(huán)衰竭；

文獻報道止血成功率在90%以上，保留臟器完整性，對孕育功能影響小。第11頁,共28頁，星期六，2024年，5月血管介入治療一、基礎生命維持：婦產(chǎn)（外）科，麻醉科，ICU、輸血科等多學科協(xié)作，維持呼吸循環(huán)、主要臟器功能穩(wěn)定。二、術前和患者及家屬充分溝通：重點告知手術風險及不良預后（生育，早衰，手術失敗，異位栓塞等）。三、操作要點：腹主動脈下段-髂血管造影，（雙側）子宮動脈栓塞，（雙側）髂內(nèi)動脈栓塞，栓塞以明膠海綿為首選，必要時配合彈簧圈；條件容許，尋找其他犯罪血管（卵巢動脈）。四、并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為栓塞后綜合征，其他少見。第12頁,共28頁，星期六，2024年，5月1.動脈期造影劑的外溢和聚集,動脈后期更為明顯2.部分可見血管推移征像3.休克患者可見血管收縮變細4.部分可未見造影劑的外溢和聚集5.惡性腫瘤:上述表現(xiàn)+血管增粗、迂曲、粗細不均、紊亂、血管湖、腫瘤染色、動靜脈瘺6.外傷性出血:動脈中斷動脈造影表現(xiàn)第13頁,共28頁，星期六，2024年，5月典型病例：產(chǎn)后大出血第14頁,共28頁，星期六，2024年，5月典型病例：產(chǎn)后大出血第15頁,共28頁，星期六，2024年，5月二、婦科良性?。鹤訉m肌瘤1、4.肌壁間肌瘤突向漿膜層2.肌壁間肌瘤3.為帶蒂黏膜下肌瘤5.帶蒂漿膜下肌瘤6.帶蒂黏膜下肌瘤從宮頸脫入陰道內(nèi)7.黏膜下肌瘤8.宮頸肌瘤9.子宮肌瘤突向闊韌帶第16頁,共28頁，星期六，2024年，5月血管介入治療一、治療原理：肌瘤由子宮動脈分支供血、虹吸作用、栓塞血管、肌瘤缺血壞死、萎縮。二、適應癥：1995年法國Ravina直接將UAE用于臨床UM治療；１.確診為UM引起的出血，腹痛，壓迫癥狀

2.UM摘除術后復發(fā)

3.患者不愿手術或要求保留子宮及生育者

4.體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術者

5.巨大UM切除前的栓塞治療

6.無癥狀性UM，直徑>4cm或有心理負擔第17頁,共28頁，星期六，2024年，5月血管介入禁忌癥絕對禁忌癥１．妊娠合并UM２．懷疑子宮平滑肌肉瘤者或肌瘤生長迅速懷疑肉瘤變者３．與卵巢（附件）腫塊無法鑒別者４．子宮動靜脈瘺５．造影劑過敏６．嚴重凝學機制異常者７．帶細蒂漿膜下肌瘤相對禁忌癥１．穿刺部位感染者２．心肝腎功能障礙，凝學機制異常者３．婦科急、慢性炎癥發(fā)作期或體溫在37.5℃以上者４．血管嚴重硬化、迂曲者第18頁,共28頁，星期六，2024年，5月治療方法和材料一、技術方法：雙側子宮動脈造影，必要時卵巢動脈造影，栓塞時盡可能越過子宮動脈水平段，避免子宮動脈其他分支栓塞，推注栓塞劑時推薦超低壓間歇性栓塞法。二、材料：碘化油，ＰＶＡ，微球，明膠海綿，平陽霉素，依據(jù)血管大小，推薦永久性栓塞劑（直徑500um以上）。三、圍手術期處理：明確診斷，排除婦科感染，避開月經(jīng)期，留置尿管導尿，術前禁食水，鎮(zhèn)痛準備充分，術后必要時抗感染治療（術中可使用抗生素）。第19頁,共28頁，星期六，2024年，5月典型病例：子宮肌瘤髂內(nèi)動脈DSA造影動脈期第20頁,共28頁，星期六，2024年，5月子宮動脈造影+栓塞術典型病例：子宮肌瘤第21頁,共28頁，星期六，2024年，5月第22頁,共28頁，星期六，2024年，5月術后并發(fā)癥栓塞綜合癥缺血性盆腔疼痛惡心嘔吐發(fā)熱下肢酸脹無力不規(guī)則陰道出血穿刺部位血腫、腹膜后血腫卵巢早衰盆腔感染過敏反應下肢感覺運動障礙對孕育功能影響小第23頁,共28頁，星期六，2024年，5月二、婦科惡性腫瘤

宮頸癌：IIb以上不能手術切除患者術前新輔助，降期后行外科根治性切除；晚期宮頸癌配合放療；療效確切，耐受性好。卵巢癌：轉移性或者難治性卵巢癌，為姑息性治療手段。子宮內(nèi)膜癌：靜脈化療效果差，動脈化療栓塞能縮小病灶、降低分期，降低手術后復發(fā)、轉移。絨癌：部分患者行動脈化療栓塞術，可治愈，并成功生育。方法：化療栓塞術，單純動脈灌注化療。第24頁,共28頁，星期六，2024年，5月宮頸癌臨床資料縮小病灶、降低分期，抑制淋巴轉移和宮旁侵潤，降低手術難道，提高根治性手術成功率。第25頁,共28頁，星期六，2024年，5月婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治

閉經(jīng)、卵巢功能早衰主要原因為栓塞劑過多進入卵巢供血動脈，造成局部缺血壞死所致；其次為子宮淺肌層、內(nèi)膜基底層遭到破壞、宮腔粘連等繼發(fā)的子宮性閉經(jīng)。

防治措施：超選擇精確栓塞，推薦使用中等以上顆粒栓塞劑，避免毛細血管網(wǎng)栓塞；盡早讓婦科協(xié)助診療。子宮嚴重感染致切除子宮主要原因為過度栓塞導致正常子宮肌層大面積壞死，其次為術前婦科感染未得到有效控制。

防治措施：合理選擇栓塞劑，加強圍手術期管理；積極抗感染治療，婦科協(xié)助治療。第26頁,共28頁，星期六，2024年，5月婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治

輸尿管損傷、膀胱炎及壞死主要原因為栓塞劑進入子宮動脈輸尿管支、膀胱支，造成局部組織炎癥增生、壞死，可表現(xiàn)為輸尿管狹窄、積水、膀胱刺激征，嚴重的出現(xiàn)輸尿管瘺、膀胱瘺。

防治措施：超選精確、合理適度行栓塞治療；盡早讓泌尿外科協(xié)助診治。下肢肢體壞死