ICU安全與管理課件

ICU安全講課ICU安全與管理ICU安全講課2患者安全

問題存在于世界各個(gè)角落ICU安全講課3患者安全困惑

增加流程的復(fù)雜性以避免錯(cuò)誤發(fā)生2010.5.14ICU安全講課4Thetruthis:簡化流程考慮人性因素2010.5.14ICU安全講課5患者安全困惑

只要小心錯(cuò)誤便不會發(fā)生在我身上ICU安全講課6Thetruthis:在工作環(huán)節(jié)時(shí)被分心使用錯(cuò)誤的規(guī)則或是錯(cuò)誤的成見當(dāng)人類的workingmemory無法承擔(dān)問題解決的負(fù)荷時(shí)，就會發(fā)生錯(cuò)誤ICU安全講課7醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境個(gè)人因素患者因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊(duì)因素人為錯(cuò)誤設(shè)備失常質(zhì)量管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤ICU安全講課8醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式ICU安全講課9個(gè)人—護(hù)理缺陷發(fā)生最后關(guān)口導(dǎo)致護(hù)理缺陷的原因多數(shù)不只是一方面，而是發(fā)生在多個(gè)環(huán)節(jié)中，差錯(cuò)是眾多環(huán)節(jié)因素中某一種或幾種發(fā)生改變所致，既有管理體系問題，又有個(gè)人原因。實(shí)際上個(gè)人僅僅是一系列環(huán)節(jié)中最后一道關(guān)口參考文獻(xiàn):丁力,姜安麗,葉旭春.護(hù)理安全管理新思路.護(hù)理管雜志,2006,11(6):18ICU安全講課10中國醫(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標(biāo)》（JACHO

）目標(biāo)1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)2.提高用藥安全目標(biāo)3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)4.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)6.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)9.主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全I(xiàn)CU安全講課11WHOlaunches'Ninepatientsafetysolutions'

世界衛(wèi)生組織頒布"保護(hù)患者安全的九條指導(dǎo)原則“防止名稱看、聽相似的藥物混淆患者身份識別不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在交接患者時(shí)加強(qiáng)溝通確保手術(shù)部位和操作程序準(zhǔn)確無誤加強(qiáng)對高濃度電解質(zhì)液體的控制確保醫(yī)療全過程準(zhǔn)確用藥避免使用導(dǎo)管或管道時(shí)錯(cuò)誤連接使用一次性注射工具注意手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染

ICU安全講課12ICU風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)水平高風(fēng)險(xiǎn)不確定風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜存在于醫(yī)療活動各個(gè)環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重ICU安全講課13ICU護(hù)士所面臨的”患者安全問題”面對更加急危重的患者重新設(shè)計(jì)的工作床位周轉(zhuǎn)率加快病人頻繁更替頻繁的工作人員更替長時(shí)間的工作快速增加的新知識和技術(shù)護(hù)理工作中不斷增加的干預(yù)和指令I(lǐng)CU安全講課14如何保障ICU護(hù)理安全?

ICU安全講課15ESICM2009：為了ICU患者的安全

第22屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)會年會維也納宣言ICU安全講課16ICU的安全評估可分兩類:即組織結(jié)構(gòu)和治療過程組織結(jié)構(gòu):在此方面，與患者預(yù)后相關(guān)性最強(qiáng)的是醫(yī)務(wù)工作者工作量。研究證實(shí)，在食道切除術(shù)后，患者/護(hù)士比例與醫(yī)院感染、給藥錯(cuò)誤及并發(fā)癥相關(guān)，因此為ICU配備足夠工作人員非常重要。治療過程:與患者預(yù)后相關(guān)的因素是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及其間的協(xié)作關(guān)系，這些因素因難以定量而易被忽略ICU安全講課17ICU要素人機(jī)物法環(huán)

-----成效ICU安全講課18人員的素質(zhì)及數(shù)量設(shè)備的先進(jìn)及數(shù)量物資的供應(yīng)是否充足，合理有關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、感染控制、危機(jī)處理、循證護(hù)理、職業(yè)防護(hù)等病房環(huán)境，包括：病房位置、空間、病床數(shù)目、濕度、溫度、通氣等ICU安全講課19(Source:L.AIKEN2003)

ICU安全講課20(Source:L.AIKEN2003)

2010.5.14ICU安全講課21

2001-2002年世界部分國家/地區(qū)醫(yī)護(hù)人力資源現(xiàn)狀

國家和地區(qū)人均國民生產(chǎn)總值衛(wèi)生預(yù)算比例人均衛(wèi)生支出醫(yī)生護(hù)士醫(yī)護(hù)比（$）（$）（千人口）（千人口）中國7402.27%331.6411:0.6中國香港26,43710.30%5911.546.221:4.0中國臺灣12,0405.29%6991.243.251:2.7中國澳門---10%3001.992.151:1.1日本33,7158.90%2,1941.877.791:4.2馬來西亞4,5006.31%RM1750.671.21:1.8菲律賓1,2952.54%---1.254.431:3.6韓國8,5114.12%4921.83.411:1.9新加坡22,9442.80%6511.434.111:2.9泰國6,1006.21%1.260.381.551:4.2美國30,08813.50%4,0902.689.161:3.4ICU安全講課22《醫(yī)院護(hù)士人力配置水平和醫(yī)療質(zhì)量》

(《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2002年5月)

研究了各類護(hù)理人員所提供的護(hù)理工作量與患者安全、患者轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性，以詳實(shí)的數(shù)據(jù)證明了直接護(hù)理時(shí)數(shù)及注冊護(hù)士比例與患者的住院日、與醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)感染率、呼吸道感染率、壓瘡發(fā)生率和搶救失敗率等指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)。

說明護(hù)士人力充分配備直接關(guān)系到醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的高低。ICU安全講課23實(shí)習(xí)學(xué)生/低年資護(hù)士存在的安全隱患2010.5.14ICU安全講課24發(fā)展專科護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量建立靜脈治療?？谱o(hù)士ICU?？谱o(hù)士急診專科護(hù)士……目標(biāo)規(guī)范操作程序（SOP）和標(biāo)準(zhǔn)建立評分系統(tǒng)提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)提高患者生存質(zhì)量2010.5.14ICU安全講課25Teamwork醫(yī)生護(hù)士呼吸治療師物理治療士師營養(yǎng)師心理咨詢師SpeechTherapist

SocialWorkersFamilyEducationCoordinatorChaplain家屬

Remember,youarenotalone.ICU安全講課26創(chuàng)建安全文化氛圍不安全事件的發(fā)生仍有增高趨勢，提示我們僅通過對不良事件進(jìn)行調(diào)查和單純依靠技術(shù)進(jìn)步來改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理安全是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，創(chuàng)建ICU的安全文化，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)協(xié)作非常重要，要關(guān)注：患者信息是否在不同醫(yī)護(hù)人員間及時(shí)、準(zhǔn)確交接；護(hù)士是否處于良好工作狀態(tài)；臨床藥師或護(hù)士在ICU藥物不良反應(yīng)干預(yù)中的作用；是否及時(shí)調(diào)整及優(yōu)化工作安排及流程。ICU安全講課27建立安全管理體系科護(hù)士長護(hù)士長病歷書寫組呼吸及治療組靜脈輸液管理組血液濾過組重感染控制組設(shè)置夜間管理崗安全管理委員會2010.5.14ICU安全講課28

質(zhì)量低值跟蹤缺陷管理---鼓勵(lì)不良事件上報(bào)質(zhì)量分析報(bào)告中問題持續(xù)改進(jìn)專業(yè)組修訂質(zhì)量指標(biāo)冰山圖ICU安全講課29危重患者層級管理護(hù)士:病情掌握，采取護(hù)理措施護(hù)士長:從患者的安全、措施是否全面，提出建議科護(hù)士長：所管轄區(qū)危重患者訪視，提出更高專業(yè)建議護(hù)理部：有疑難提請全院相關(guān)科室會診，提出指導(dǎo)性建議ICU安全講課30

ESICM健康服務(wù)研究部門在“醫(yī)療事故評價(jià)（SEE）研究”中，對全球205個(gè)ICU的異常事件發(fā)生率進(jìn)行了橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示:在每100個(gè)患者天（patientdays）中，平均發(fā)生39種嚴(yán)重事件,其中包括:給藥錯(cuò)誤（136例）非計(jì)劃性移動或不恰當(dāng)?shù)刂袛嗑€路、導(dǎo)管及排水管道（158例）儀器失靈（112例）人工氣道脫落、阻塞或漏氣（47例）不恰當(dāng)?shù)貓?bào)警關(guān)閉（17例）ICU安全講課31TheFiveRightsofMedicationSafety5R原則：RightPatient,RightDrug,RightDose,RightRoute,RightTime.ICU安全講課32高危險(xiǎn)藥物外形相似太危險(xiǎn)同品種差異化包裝減少差錯(cuò)ICU安全講課33標(biāo)簽字體色彩區(qū)分減少差錯(cuò)2010.5.14ICU安全講課34護(hù)理安全—建立有效的護(hù)理標(biāo)示2010.5.14ICU安全講課35IVComplexity2010.5.14ICU安全講課36IntegrationofPositivePatientandDrugIDwithIVInfusionsPhysician’sordersreviewedbyPharmacySenttoInfusionSystemassignedtospecificpatientScanningofinfusionandpumpchannelprogramstheinfusionDERSfunctionsforsubsequentpumpinteractionsInfusiondataissenttoe-MARICU安全講課37

技術(shù)操作/疾病護(hù)理有風(fēng)險(xiǎn)對患者必要的評價(jià)全程的安全評估嚴(yán)格的無菌操作患者的告知操作人員資質(zhì)管理新技術(shù)申報(bào)ICU安全講課38呼吸機(jī)/氣道管理PICC/CVC置管及并發(fā)癥處理輸血......ICU安全講課39護(hù)士要重視評估、告知、溝通對醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)近20％的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)ICU安全講課40OpeningorsecuringtheAirwayBMV

RespiratorycareICU安全講課口咽通氣道ICU安全講課OpeningorsecuringtheAirway

oxygenvacuumResuscitationbagICU安全講課43VAP的預(yù)防手衛(wèi)生及時(shí)吸引上呼吸道分泌物進(jìn)行聲門下分泌物引流密閉式氣管內(nèi)吸痰無菌霧化、手動通氣、轉(zhuǎn)移病人及時(shí)倒棄呼吸管路內(nèi)的冷凝水?dāng)[放患者于合適的體位減少不必要的更換呼吸機(jī)管路的頻率新型濕化器（HME）合理的鼻飼北京朝陽醫(yī)院2010.5.14ICU安全講課44洗手的依從性環(huán)境方法相關(guān)用品人員未受訓(xùn)練太忙管理層不重視水槽離病人太遠(yuǎn)水槽堵塞沒有肥皂沒有無水洗手產(chǎn)品不重要<10-15秒沒有規(guī)范反復(fù)使用的毛巾水槽壞了病人多,護(hù)士少肥皂污染嚴(yán)重皮膚干燥沒有規(guī)范洗手依從性低的原因ICU安全講課45肥皂含菌濃度：3×103-4個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×104-5個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×106-7個(gè)/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！ICU安全講課氣道濕化用具北京朝陽醫(yī)院2010.5.14ICU安全講課47ElevateHeadofBed30o

(unlesscontraindicated)所有氣管插管的病人所有胃腸營養(yǎng)的病人30o0o減少革蘭氏陰性菌的返流和誤吸2010.5.14ICU安全講課48復(fù)蘇囊一次性呼吸機(jī)管路ICU安全講課49美國推行預(yù)防CR-BSI的集束管理

CentralLineBundleElementsHandhygiene手衛(wèi)生Maximalbarrierprecautions大手術(shù)鋪巾Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮膚消毒Optimalcathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredsitefornon-tunneledcathetersinadults成人使用鎖骨下靜脈部位Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines每天評估插管必要性ICU安全講課50并發(fā)癥會引起糾紛？

壓瘡、感染、肺栓塞、……

2010.5.14ICU安全講課51VTE:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,3GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEICU安全講課52DVT的高發(fā)因素60歲以上為高危人群；手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、年齡大，DVT發(fā)生率高；長期應(yīng)用脫水劑，使血容量減少，血液粘度增高，血漿纖維蛋白原增高；患側(cè)肢體重度癱瘓，肌力降低，對血管的支撐力減弱，血管受壓，血液回流不暢；長時(shí)間臥床，肢體不能活動導(dǎo)致血流緩慢；股靜脈置管；靜脈血栓史導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，容易造成血栓形成ICU安全講課53重視病歷記錄病歷是具有法律效應(yīng)