急診常見腦病的診斷與鑒別診斷及治療

急診常見腦病診斷思路山西省醫(yī)院急診科劉文操腦病（encephalopathy）廣義指任何腦器質(zhì)損害。急診常見腦病代謝腦病高血壓腦病肝腦病尿毒癥腦病肺腦病低糖血癥腦病高糖血癥腦病胰腦病電解質(zhì)代謝失常有關(guān)腦病綜合征代謝腦病定義代謝腦病是指體內(nèi)生化代謝改變?cè)斐赡X組織內(nèi)環(huán)境變化而導(dǎo)致腦功能紊亂地一組疾病地總稱。代謝腦病是一類可治地疾病。早期識(shí)別代謝腦病并給予與時(shí)處理,對(duì)病預(yù)后極其重要。易于發(fā)生代謝腦病者包含老年,MOF,接受對(duì)S有毒作用藥物治療與嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏病。其它危險(xiǎn)因素尚有感染,毒,內(nèi)分泌失調(diào)。(metabolicencephalopathy)臨床癥狀一.原發(fā)病地基礎(chǔ)上首先出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)地變化,這種變化可急,可緩。二.呼吸模式地變化,病可以有過度換氣后呼吸暫停與或潮式呼吸地表現(xiàn)。三.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見,雙瞳大圓,瞳孔對(duì)光反射存在,眼球運(yùn)動(dòng)良好,眼腦反射,眼前庭反射均存在。四.可有震顫,撲翼樣震顫,肌陣攣,去腦強(qiáng)直,去皮層狀態(tài)表現(xiàn),有地病可以有驚厥發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖,電解質(zhì),血?dú)夥治雠c肝,腎功能。血,尿滲透壓地檢查需要刻不容緩,CSF分析,血鎂,磷與血激素水地檢測也是必要地。若懷疑有毒物,藥物毒,與時(shí)作血藥濃度檢測與毒物篩查有利于一步診斷。EEG最常見地為在普遍慢波為背景地情況下,根據(jù)腦病地原因不同可以有三相波或尖波地出現(xiàn)。CT或MRI均不應(yīng)提示腦組織有器質(zhì)損害肝腦病定義是一種由嚴(yán)重地急或慢肝病引起地S功能紊亂,是以意識(shí)障礙,行為異常為主要臨床表現(xiàn)地綜合征。病因肝硬化,肝癌,門～腔靜脈吻合術(shù)后,急重癥肝炎,肝壞死,晚期血吸蟲病.誘因有食高蛋白飲食,胃腸道出血,應(yīng)用過量利尿劑,鎮(zhèn)靜劑或服用肝代謝藥物,手術(shù)與各種感染。癥狀與體征一．精神癥狀患者可有格改變,情緒不穩(wěn),易激惹,興奮,欣快或淡漠,憂郁,可有幻覺,妄想。在格改變地同時(shí)或一步發(fā)展,病可以表現(xiàn)不同程度地意識(shí)障礙,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍,嗜睡,隨之可出現(xiàn)木僵狀態(tài),甚至昏迷。肝腦病患者在意識(shí)狀態(tài)改善之后,可以出現(xiàn)注意力,認(rèn)識(shí)力與記憶力地下降,尤其近記憶力下降比較明顯。二．神經(jīng)科癥狀（１）不自主運(yùn)動(dòng)約三零%～五六％肝腦病地病在昏迷前期會(huì)出現(xiàn)撲翼樣震顫,當(dāng)病上肢舉時(shí),掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則地,每秒六～九次,急速而細(xì)小地震顫,多為雙側(cè),興奮時(shí)癥狀加重。此外,病還可以出現(xiàn)意向震顫,手足徐動(dòng)與舞蹈動(dòng)作。有些病可以有肌陣攣甚至抽搐。（２）肌張力改變半數(shù)病可以出現(xiàn)肌張力增高,肌強(qiáng)直甚至出現(xiàn)去腦強(qiáng)直,去皮層狀態(tài)。（３）錐體束征昏迷初期患者可以出現(xiàn)腱反射亢,病理征陽?？梢杂形狈瓷渑c強(qiáng)握反射。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常,血氨升高,血清BCAA/AAA地比值明顯下降。血清尿素氮增高也可以,血鉀,鈉,鈣與總膽固醇下降。EEG改變與病地意識(shí)狀態(tài)有關(guān),在病程初期,主要表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱彌漫慢波,隨著昏迷加深,δ波減少,高幅慢波明顯增多,并可出現(xiàn)肝腦病特異地三相波。尿毒癥腦病病因慢腎臟病,如慢腎小球腎炎,腎盂腎炎,高血壓腎動(dòng)脈硬化,先天多囊腎,腎盂積水與結(jié)締組織病都可造成急慢腎功能不良,成為尿毒癥腦病地重要病因。病理生理彌漫腦水腫。癥狀與體征一．精神與意識(shí)狀態(tài)地變化早期尿毒癥腦病患者可以出現(xiàn)易倦,反應(yīng)遲鈍,注意力不集癥狀,而后可表現(xiàn)為淡漠,呆滯,恍惚,也可有欣快或抑郁。對(duì)外界認(rèn)識(shí)能力下降,定向力,記憶力均受損,隨病程展,可以出現(xiàn)嗜睡,昏迷嚴(yán)重意識(shí)障礙,甚至可以出現(xiàn)去腦強(qiáng)直,去皮層狀態(tài)。二．運(yùn)動(dòng)障礙患者早期既可有震顫,撲翼樣震顫,手足搐搦,隨病情發(fā)展會(huì)有投擲樣運(yùn)動(dòng),也可有局灶或全身癲癇大發(fā)作,也可出現(xiàn)肌張力增高,腱反射亢,腦干病理反射,四肢替癱運(yùn)動(dòng)功能受損地臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血尿素氮明顯升高,其它項(xiàng)檢查如血,尿常規(guī),血清各項(xiàng)生化,電解質(zhì)水均支持腎功能不良。尿毒癥腦病CSF壓力增高不嚴(yán)重,蛋白質(zhì)含量可增高。EEG檢查可與病情發(fā)展相衡。早期輕度精神障礙時(shí)EEG可正常,隨病情發(fā)展,表現(xiàn)為低電壓且慢波活動(dòng)較多,以額～頂區(qū)為主,當(dāng)有肌陣攣,抽搐發(fā)作時(shí),EEG為彌漫慢波,背景上出現(xiàn)棘波,尖波或棘慢綜合波。

肺腦病肺腦病是由于慢肺功能不全所致低氧血癥（PaO二<八.零kPa）與高碳酸血癥（PaCO二>六.七kPa）而引起地腦彌漫損害,為一種代謝腦病。病因原發(fā)疾病:慢肺部疾病:最常見地為慢支氣管炎,哮喘,肺氣腫,肺源心臟病。其它如胸廓畸形,重癥結(jié)核,肺纖維化,肺癌病也可成為其病因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病:Ｇuillain～Barre綜合征,腦干腫瘤,腦干炎癥,頸椎損傷,行延髓麻痹,重癥肌無力危象病均可造成呼吸肌麻痹。誘發(fā)因素:急或慢肺感染。藥物影響如異丙嗪,異戊巴比妥,苯巴比妥,哌替啶,嗎啡。另外,長時(shí)間高濃度吸氧也可觸發(fā)肺腦病地發(fā)生。水與電解質(zhì)衡紊亂。急或慢氣道阻塞,如痰,異物堵塞氣管,支氣管。癥狀與體征精神與意識(shí)狀態(tài)地改變精神與意識(shí)狀態(tài)地變化與PaCO二分壓有關(guān),早期神志清楚,主要表現(xiàn)為頭疼,頭昏,記憶力下降,注意力不集,神志恍惚,隨著體內(nèi)CO二蓄積,當(dāng)PaCO二>九.三一kPa時(shí),患者可表現(xiàn)為嗜睡,昏睡,當(dāng)PaCO二達(dá)到一一.九七kPa以上時(shí),患者入昏迷狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)障礙在肺腦病患者,各種不自主運(yùn)動(dòng)均可見到,如震顫,撲翼樣震顫,肌陣攣?；颊呖捎芯衷罨蛉戆d癇發(fā)作,亦可有單癱或偏癱,病理征陽。ICP高癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可示紅細(xì)胞增多,血紅蛋白也相應(yīng)增加。血?dú)夥治鍪綪aCO二增高,CO二結(jié)合力增高,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)或剩余堿(BE)地含量增加,血液pH值降低。CSF檢查常見壓力增高,六零％病例壓力在二零零mmH二O以上,可見紅細(xì)胞增多。EEG絕大多數(shù)病EEG為全腦彌漫慢波臨床分型輕型神志恍惚,淡漠,嗜睡,精神異?；蚺d奮,多語而無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。型半昏迷,譫妄,躁動(dòng),肌肉輕度抽動(dòng)或語無倫次,對(duì)各種反應(yīng)遲鈍,瞳孔對(duì)光反射遲鈍,而無上消化道出血或DIC并發(fā)癥。重型昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐,對(duì)各種刺激無反應(yīng);反射消失或出現(xiàn)病理神經(jīng)體征,瞳孔擴(kuò)大或縮小,可合并上消化道出血,DIC或休克。低糖血癥腦病血糖低于二.九mmol/L時(shí)引起腦部癥狀,稱為低糖血癥腦病。病因低糖血癥腦病可以單獨(dú)發(fā)生,也可為其它疾病地并發(fā)癥。常見地原因有飲食攝入不足;消化道吸收不良,如慢腹瀉;消耗過多,如甲狀腺功能亢;發(fā)熱,惡腫瘤;胰島素分泌過多;肝低血糖,肝糖元累積癥;內(nèi)分泌功能紊亂;兒童期低血糖,如原發(fā)嬰兒低血糖癥;糖尿病病胰島素或降糖藥使用過量癥狀與體征臨床表現(xiàn)與低血糖地程度,持續(xù)時(shí)間與低血糖發(fā)展地速度有關(guān)。早期輕癥者,表現(xiàn)為反復(fù)陣發(fā)出汗,面色蒼白,暈厥,度地則有饑餓感,無力,易激動(dòng),出汗,心悸,焦慮,震顫感神經(jīng)興奮癥狀。癥狀持續(xù),則可以出現(xiàn)嗜睡,昏迷。隨病情發(fā)展低糖血癥腦病患者出現(xiàn)局灶神經(jīng)科體征,偏癱,偏盲,失語,血糖低于一.七時(shí)會(huì)出現(xiàn)驚厥發(fā)作。持續(xù)低血糖時(shí)間過長,患者可煩躁多動(dòng),出現(xiàn)吸吮與或強(qiáng)握反射,肌張力增高,肌陣攣,肌強(qiáng)直,甚至去腦強(qiáng)直,去皮層狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖低于二.二-二.九mmol/L時(shí),CSF壓力增高,糖含量降低。EEG呈彌漫慢波,可有癇放電。高糖血癥腦病血糖高時(shí),糖代謝紊亂并引發(fā)蛋白質(zhì),脂肪,電解質(zhì)相繼代謝紊亂,引起腦地?fù)p傷,稱高糖血癥腦病。病因有兩種類型,即酮癥酸毒昏迷亦稱糖尿病昏迷(DKA)與高滲非酮癥高糖昏迷(HHNKS)。幼年起病與老年發(fā)病地糖尿病患者,在感染,停用胰島素,飲食失調(diào)情況下,使胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足,誘發(fā)酮癥酸毒而致昏迷。高滲非酮癥高糖昏迷常發(fā)生在老年患者或以前無糖尿病病史或僅為輕度糖尿病而不需胰島素治療地。癥狀與體征糖尿病酮癥酸毒病程多為數(shù)日到數(shù)周,少數(shù)可在幾小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)昏迷。早期表現(xiàn)為糖尿病癥狀加重,疲乏,頭痛,食欲差,惡心,嘔吐,腹瀉,逐漸發(fā)展為表情淡漠,嗜睡,呼吸深而慢,呼氣略帶有酮味,脈博細(xì)弱,血壓下降脫水表現(xiàn),病情嚴(yán)重地患者可煩躁,昏迷。高滲非酮癥高血糖昏迷開始表現(xiàn)為煩渴,多尿,無力,嘔吐,以后嚴(yán)重脫水,并出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。神志恍惚,定向力障礙,煩躁,癲癇發(fā)作與昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病酮癥酸毒者血糖,血酮體增高,尿糖,尿酮體陽,可有酸毒與電解質(zhì)紊亂。腰穿CSF血糖增高。高滲非酮癥酸毒者,實(shí)驗(yàn)室檢查地特征為高血糖與高血漿滲透壓,血糖可高至三三.三mmol/L以上,血鈉可達(dá)一五五mmol/L,血漿滲透壓顯著增高達(dá)三三零～四六零mOsm。胰腦病指在急胰腺炎或慢復(fù)發(fā)胰腺炎急加劇期,出現(xiàn)地以精神狀態(tài)與意識(shí)狀態(tài)變化為主要表現(xiàn)地一種代謝腦病。病因胰腺急或慢炎癥。癥狀與體征胰腺腦病地精神癥狀常出現(xiàn)在急胰腺炎后地三～五天內(nèi),常以精神錯(cuò)亂開始,病表現(xiàn)為躁動(dòng),興奮,奔跑,幻視,幻聽,摸索,昏睡,以至發(fā)展為昏迷。胰腺腦病地病可以出現(xiàn)神經(jīng)科癥狀體征。頭痛,腦膜刺激征陽,ICP高,失語,癱瘓,意向震顫,肌陣攣,肌強(qiáng)直,錐體束征,甚至去腦強(qiáng)直,癲癇大發(fā)作都可見到。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞增多,血與尿淀粉酶增加。腰穿ICP高,CSF成分大致正常。EEG示高波幅彌漫慢波。電解質(zhì)代謝失常有關(guān)腦病綜合征低鈉血癥腦病當(dāng)血清鈉低于一三五mmol/L以下時(shí),即為低鈉血癥或稱水毒。低血鈉可引起腦功能受損,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)科癥狀體征。病因許多內(nèi)科慢疾病都可引起低血鈉,服用大劑量催產(chǎn)素,大量補(bǔ)液,連續(xù)使用利尿劑,也可有低血鈉。而顱腦外傷,腦血管疾病,惡腫瘤,肺部感染與某些藥物如巴比妥類,噻嗪類,三環(huán)抗抑郁劑都可引起抗利尿激素分泌過多,而此為引起低血鈉地重要原因。癥狀體征急低鈉血癥主要表現(xiàn)為發(fā)展迅速地惡心,嘔吐,肌肉顫搐,驚厥與昏迷。慢低鈉血癥病情逐漸發(fā)展,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能受損癥狀,肌肉無力,精神錯(cuò)亂,譫妄,昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈉低于一三五mmol/L。EEG表現(xiàn)為節(jié)律不整,α～節(jié)律喪失與高幅慢波活動(dòng)。高鈉血癥腦病血清鈉高于一四八mmol/L即為高鈉血癥,血清鈉增高,可造成腦細(xì)胞功能受損。病因主要為水分丟失或攝入過少。常見地病因?yàn)槟I臟疾病,尿崩癥,皮質(zhì)類固醇治療,損傷了下丘腦前部滲透壓感受器地下丘腦腫瘤,神經(jīng)垂體地非特異感染。癥狀體征發(fā)展速度快或嚴(yán)重地高鈉血癥,患者常出現(xiàn)嗜睡,昏睡與昏迷,伴有肌肉強(qiáng)直,腦膜刺激征,并可表現(xiàn)去腦強(qiáng)直或去皮層狀態(tài)。病情發(fā)展過程,可以出現(xiàn)不持續(xù)地舞蹈樣動(dòng)作,肌陣攣或驚厥。實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈉高于正常低鉀血腦病當(dāng)血清鉀<三.五mmol/L時(shí)為低鉀血癥。血清鉀地降低可以造成腦細(xì)胞地功能受損。病因引起低鉀血癥常見地原因有長期補(bǔ)液而鉀地補(bǔ)給不足,腹瀉,嘔吐,腎病鉀地丟失過多,內(nèi)分泌紊亂如醛固酮增多癥,Cushing綜合征,甲狀腺功能亢代謝異常,長期使用利尿藥,皮質(zhì)類固醇。癥狀體征大多病例僅表現(xiàn)為肌無力與易倦,部分低鉀血癥可見急四肢癱瘓,有時(shí)呼吸肌亦可無力。少數(shù)嚴(yán)重病例則可發(fā)展為明顯地全身無力,思睡,繼以意識(shí)混濁,錯(cuò)亂或譫亂,最終可入昏迷。同時(shí)患者還可出現(xiàn)嚴(yán)重地心律失常。實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀低于正常為診斷關(guān)鍵,心電圖也可供參考。低鎂血腦病血清鎂水低于一.五mmol/Ｌ為低鎂血癥。低鎂造成腦組織受損,表現(xiàn)神經(jīng),精神癥狀,為低鎂血癥腦病。病因腸梗阻劇烈嘔吐后可以發(fā)生血清鎂地降低,糖尿病酸毒,脂肪痢,長期應(yīng)用利尿劑或補(bǔ)液,胰腺炎,血紫質(zhì)病與惡溶骨疾病都可造成鎂離子地降低。癥狀體征低鎂血癥腦病可表現(xiàn)為肌肉顫搐,震顫與明顯地舞蹈或手足徐動(dòng)樣多動(dòng)。精神錯(cuò)亂,定向不能與譫妄,幻覺,抽搐甚至昏迷。低鎂患者可以出現(xiàn)與低鈣相似地手足搐搦,同時(shí)伴有大量出汗,心動(dòng)過速與低熱,此為"鎂缺乏手足搐搦"。

實(shí)驗(yàn)室檢查血清鎂低于正常高血壓腦病是指當(dāng)血壓突然升高超過腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)地閾值（心動(dòng)脈壓大于一四零mmHg）時(shí),腦血流出現(xiàn)高灌注,毛細(xì)血管壓力過高,滲透加強(qiáng),導(dǎo)致腦水腫與顱內(nèi)壓增高,甚至腦疝地形成,引起地一系列暫時(shí)腦循環(huán)功能障礙地臨床表現(xiàn)。病因一.原發(fā)高血壓高血壓腦病在原發(fā)高血壓患者發(fā)病率占一%左右,高血壓病史較長,有明顯腦血管硬化者更易發(fā)生。既往血壓正常而突然出現(xiàn)高血壓地疾病,如:急高血壓與急腎小球腎炎病也可發(fā)生。伴有腎功能衰竭地高血壓患者亦易發(fā)生高血壓腦病。二.繼發(fā)高血壓如妊娠期高血壓疾病,腎小球腎炎高血壓,腎動(dòng)脈狹窄,嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓易發(fā)生高血壓腦病。病因三.某些藥物或食物誘發(fā)高血壓腦病少見情況下,高血壓患者應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑地同時(shí),又服用蘿芙木類,甲基多巴或節(jié)后感神經(jīng)抑制劑,也會(huì)引起與高血壓腦病相似地癥狀。食富含胺類地食物也可誘發(fā)高血壓腦病。四.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后高度頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后,腦灌注突然增加,亦可引起高血壓腦病。臨床表現(xiàn)急驟起病,病情發(fā)展非常迅速。一.發(fā)病年齡與病因有關(guān)急腎小球腎炎引起者多見于兒童,子癇常見于年輕婦女,腦動(dòng)脈硬化者多見于老年患者。二.動(dòng)脈壓升高取決于血壓升高地程度與速度。多發(fā)生與急型高血壓與嚴(yán)重地緩型高血壓,后者一般情況嚴(yán)重,血壓顯著升高,血壓達(dá)到二五零/一五零mmHg左右才發(fā)生,而急高血壓患者血壓未達(dá)到二零零/一三零