中山市醫(yī)保病種分值結(jié)算課件(201603)剖析

醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用支付方式

合理籌資、總額控制、病種分值結(jié)算中山市社會保險基金管理局2016年3月8/12/20241中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳病種分值結(jié)算分配原則：住院費(fèi)用按“總量控制，按病種分值結(jié)算，按月預(yù)付，年終清算。”

（一）應(yīng)具備的條件（二）可分配資金總額的確定（三）病種分值的確定（四）醫(yī)院等級系數(shù)的確定（五）按月預(yù)付，年終清算

(六)病種分值的管理（七）成效與不足8/12/20242中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（一）應(yīng)具備的條件1、醫(yī)療保險制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，“三網(wǎng)”合一最佳.2、建立合理動態(tài)的籌資機(jī)制.3、征收的基金總量相對合理.4、高效穩(wěn)定的信息化平臺.

8/12/20243中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（二）可分配資金總額的確定前提：醫(yī)療保險已實(shí)現(xiàn)“三網(wǎng)”合一，繳費(fèi)基數(shù)按上年社平工資，繳費(fèi)比例相對恒定合理，醫(yī)療消費(fèi)的無限性與基金的有限性需要統(tǒng)一，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)限制在規(guī)定征繳到的基金范圍內(nèi)?？煞峙滟Y金總額：全市一年醫(yī)保征收的基金，除外固定開支（如個賬、風(fēng)險金、門診、生育、零星報銷和劃撥大病醫(yī)保資金等），剩余的部分用于住院費(fèi)用分配(占統(tǒng)籌基金支出的73%）

。效果：年終全市可分配基金與總分值比較得出每分值價格，各醫(yī)院按分值清算費(fèi)用，醫(yī)院需要考慮成本與效益，促使其主動控制好費(fèi)用。8/12/20244中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（三）病種分值的確定

（按病種分值付費(fèi)的關(guān)鍵）1、2010年7月起施行，收集前2年所有定點(diǎn)醫(yī)院出院病人出院電子數(shù)據(jù)（按規(guī)定格式），除外產(chǎn)科分娩人數(shù)，約70萬例出院數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。2、以主要診斷疾病的ICD-10編碼為準(zhǔn)，對病例發(fā)生在一定例數(shù)以上的，納入病種結(jié)算范圍，與主要診治方式結(jié)合的病種分類方法,截取涵蓋我市98%以上的病種。3、病例在一定例數(shù)以下的，作為一個特別病種(2%)，確定平均分值，同樣按病種結(jié)算。4、每個社保年度根據(jù)運(yùn)作情況進(jìn)行病種分值和診療方式的調(diào)整。2015年，共2406個病種,4630個病種類別.標(biāo)準(zhǔn):《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10)》（第十次修訂本）

8/12/20245中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳★疾病治療方式1、普通治療方法（人次96.6%/分值94.5%）考慮到同種疾病采取不同的治療方法費(fèi)用有一定差異，每個病種再分保守、傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和介入治療4種方式，按不同治療方式統(tǒng)計(jì)平均費(fèi)用。2、特殊治療方法對某些疾病因治療方式特殊且費(fèi)用較大的，增加人工肝治療、透析治療、干細(xì)胞移植、機(jī)械通氣、超聲乳化、玻璃體切割、適形放療、適形調(diào)強(qiáng)放療、腹水回輸術(shù)、修復(fù)手術(shù)、體外碎石、容積調(diào)強(qiáng)，血液凈化、機(jī)械持續(xù)降溫等14種治療方式。

標(biāo)準(zhǔn):《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3)》(2011版)8/12/20246中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳★病種費(fèi)用1、病種平均費(fèi)用按主要診斷的ICD-10編碼小數(shù)點(diǎn)后1位（亞目），再區(qū)分不同治療方法統(tǒng)計(jì)平均醫(yī)保費(fèi)用。診治操作按ICD-9-CM-3代碼和名稱歸入不同診治方式。不考慮第二診斷。2、征求意見將統(tǒng)計(jì)出的各病種平均費(fèi)用和診治方式歸類發(fā)給各醫(yī)院，將征求的意見綜合平衡，前后經(jīng)歷3輪征求意見，以便較為合理的確定各病種間費(fèi)用比例關(guān)系。3、確定病種及分值經(jīng)多次征求醫(yī)院意見，最終確定以不同治療方式的病種為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，將每個病種平均醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)一除以固定參數(shù)(理論上任意數(shù))轉(zhuǎn)化為分值。（2010年度固定參數(shù)為61.8,以后根據(jù)醫(yī)保費(fèi)的增長，相應(yīng)調(diào)整固定參數(shù)，2014年后固定參數(shù)調(diào)整為73.6）8/12/20247中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳8/12/20248中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳★住院床日費(fèi)用分值

精神病?？漆t(yī)院，由于住院時間較長，費(fèi)用相對恒定，采用住院床日費(fèi)用分值結(jié)算：累計(jì)住院醫(yī)保費(fèi)用除以累計(jì)住人次天數(shù)，再除以固定參數(shù)轉(zhuǎn)化為分值。8/12/20249中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（四）醫(yī)院等級系數(shù)的確定

1、同病種不同醫(yī)院費(fèi)用差別同病種同治療方法，因病情復(fù)雜程度、物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及技術(shù)水平等因素的影響，體現(xiàn)在費(fèi)用上有所差異，設(shè)定系數(shù)進(jìn)行區(qū)分權(quán)重。2、系數(shù)等級及數(shù)值將三級醫(yī)院系數(shù)設(shè)為1，將其他醫(yī)院病種費(fèi)用與三級醫(yī)院比較，按“約束最優(yōu)化方法”測算并綜合考慮將其他醫(yī)院分為7個檔次，等級系數(shù)為0.89～0.49。

如:三級醫(yī)院所有納入病種分值庫病種的平均醫(yī)保費(fèi)為10000元，二級醫(yī)院所有納入病種分值庫病種的平均醫(yī)保費(fèi)為7500元，則三級醫(yī)院等級系數(shù)為1,二級醫(yī)院等級系數(shù)：﹦10000/7500=0.753、特殊醫(yī)院按住院床日費(fèi)用轉(zhuǎn)為分值結(jié)算，不設(shè)等級系數(shù)。全市具有住院資質(zhì)的醫(yī)院48家8/12/202410中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳★特殊情況（偏離正常費(fèi)用的處理）收治某病種實(shí)際住院費(fèi)用為同等級系數(shù)醫(yī)院該病種平均費(fèi)用40%～250%之間的

，給予該病種的一個分值，兩頭的費(fèi)用按實(shí)計(jì)算分值。一、超費(fèi)用分值（﹥250%)

如出現(xiàn)合并癥、多種疾病并存導(dǎo)致費(fèi)用特別高時，規(guī)定超出同等級系數(shù)醫(yī)院該病種平均費(fèi)用250%(2.5倍)以上的部分，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值。高于2.5倍的病種分值=[（該病例的醫(yī)保費(fèi)÷分值庫中該病種的平均醫(yī)保費(fèi)）

-2.5+1]×該病種的分值

二、低費(fèi)用分值（﹤40%)

因轉(zhuǎn)院及自動出院等原因?qū)嶋H住院費(fèi)用低于同等系數(shù)醫(yī)院平均費(fèi)用40%的，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值。低于40%的病種分值=（該病例的醫(yī)保費(fèi)÷分值庫中該病種的平均醫(yī)保費(fèi)）×該病種的分值8/12/202411中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳8/12/202412中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（五）按月預(yù)付年終清算按月預(yù)付：參照上年度全市平均月實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用及增長情況，確定本年度每月月結(jié)款額度，然后根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病種分值在每月月結(jié)款額度內(nèi)所占比例進(jìn)行撥付。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月15日前，將上月出院醫(yī)保病人的月報表等結(jié)算資料上報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核后，于30天內(nèi)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按以下公式計(jì)算：預(yù)付住院醫(yī)療費(fèi)用﹦〔（當(dāng)月用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的可分配資金預(yù)算總量+當(dāng)月全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額）÷全市當(dāng)月病種實(shí)際總分值（累計(jì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)）〕×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月參保人住院個人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額8/12/202413中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（五）按月預(yù)付年終清算年終清算：清算時，應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下公式計(jì)算：

年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用＝〔（全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額+全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額）÷全市年度病種總分值〕×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)-預(yù)付費(fèi)用總金額-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院個人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額8/12/202414中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳★資金分配時，考慮全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量

如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總和未達(dá)到可分配資金總額95%的，則按最高不超過實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和105%作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金；如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總和達(dá)到可分配資金總額95%以上的（含95%），則將當(dāng)年度可分配資金總額作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金。

2014年度全市用于市內(nèi)住院可分配基金為1803876214.26元（18億）,全市實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌為1750877731.38元,統(tǒng)籌/可分配基金=1749254101.1/1803876214.26/=96.97%；因此2014年度可分配資金總額為1803876214.26元。

8/12/202415中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳★資金分配時，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量

如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用未達(dá)到計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%的，則按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的110%撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%以上的（含90%），則按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2014年度某醫(yī)院計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用為6690352元,其實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌為5689712元,統(tǒng)籌/計(jì)算的清算醫(yī)療費(fèi)用=5689712/6690352=85%；因此2014年度該醫(yī)院其實(shí)基金收入為5689712*110%=6258683.2元。8/12/202416中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（六）病種分值的管理1、編碼操作規(guī)定⑴疾病ICD-10編碼：不論出院病人診斷多少，按ICD-10編碼規(guī)則編碼，傳送資料時只送主要診斷的完整的疾病ICD-10編碼（到小數(shù)點(diǎn)后3位即細(xì)目），系統(tǒng)自動截取編碼小數(shù)點(diǎn)后一位（亞目），結(jié)合診治編碼產(chǎn)生分值。⑵診治方式編碼：主要診斷疾病因治療方式的不同，按ICD-9-CM-3編碼規(guī)則，將完整的7位手術(shù)操作編碼上傳。8/12/202417中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（六）病種分值的管理2、核審查機(jī)制⑴疾病ICD-10和診治編碼準(zhǔn)確、規(guī)范，否則病種分值會出現(xiàn)錯誤，屬疾病分值庫無對應(yīng)手術(shù)類分值或手術(shù)操作診治編碼庫中未列入的，均按保守治療產(chǎn)生分值，必須保證二類編碼的準(zhǔn)確性，需要多人進(jìn)行復(fù)核。⑵注意與臨床醫(yī)生溝通，有多個診斷時，如醫(yī)生主要和次要診斷順序不對，可建議醫(yī)生修改；不修改的，可直接按ICD-10編碼規(guī)則操作。⑶讓醫(yī)生清楚疾病的臨床診斷與疾病ICD-10編碼的區(qū)別，避免按分值高低人為決定主要診斷。診斷升級與編碼錯誤按規(guī)處理。8/12/202418中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳★流程圖

參保人出院刷卡結(jié)算次日前上傳住院結(jié)算和明細(xì)數(shù)據(jù)10日內(nèi)上傳疾病編碼與診治編碼產(chǎn)生分值上報月報表反饋分值按月預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保人定期、不定期檢查，年度考核反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改疾病編碼或診治編碼產(chǎn)生修改分值年終清算8/12/202419中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（七）成效與不足1、成效

⑴解決醫(yī)?；鹛潛p問題。

8/12/202420中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（七）成效與不足⑵有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長.8/12/202421中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳（七）成效與不足⑶科學(xué)體現(xiàn)疾病復(fù)雜程度與費(fèi)用的比例關(guān)系。病種分值付費(fèi)方式的思路是給不同診治方式下的疾病確定一個分值，分值體現(xiàn)出治療不同疾病的費(fèi)用差別，收治重病的分值相對高，收治輕病的分值相對低。

⑷建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性的競爭機(jī)制?？傤~控制下的病種分值付費(fèi)，自然地形成了一種獎懲機(jī)制，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競爭態(tài)勢，同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障基本醫(yī)療和醫(yī)療安全的前提下，成本控制和自我控制費(fèi)用意識不斷增強(qiáng)，最終得益的是參保人，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。

⑸醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)