中國冠心病介入治療發(fā)展的思考

中國冠心病介入治療發(fā)展的思考

北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇此數(shù)據(jù)來源于《中國心血管病報告2008-2009》PCI數(shù)量2006年112580例2007年144673例，增加28.5%2008年約180000例，增加24.4%2009年約240000例，增加33.3%然而：井噴之勢！中國慢性病報告(2006)標(biāo)化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年中國心血管病死亡率借鑒西方發(fā)達國家疾病防治經(jīng)驗

——預(yù)防使西方心血管疾病死亡近年顯著減少BMJ2009;339:b3513老年人死亡年齡70-79的所有血管疾病死亡年齡35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年齡調(diào)整每千人死亡率，年齡調(diào)整年齡70-79的所有非血管疾病死亡年齡35-69的所有非血管疾病死亡芬蘭,曾經(jīng)全球CHD死亡率最高的國家,

卻呈80%的下降35-64歲人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)芬蘭冠心病死亡率下降的啟示：一級預(yù)防功不可沒AmJEpidemiol2005;162:764–773三大要素理念（CONCEPT）知識（KNOWLEDGE）技術(shù)（SKILL）理念之一Manliveswithatherosclerosis,dieofthrombosis

50年前一位德國學(xué)者如是說內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和膠原血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SManliveswithatherosclerosis,diesofthrombosis理念之二不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預(yù)

穩(wěn)定性狹窄程度缺血范圍及心肌存活與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣

PCI主要解決急-重的情況！TIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOL不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高MI主要臨床試驗結(jié)果:早期侵入優(yōu)于早期保守？理念之三預(yù)防是硬道理!

芬蘭,曾經(jīng)全球CHD死亡率最高的國家,卻呈80%的下降一級預(yù)防

是降低心腦血管疾病危害的根本措施腦卒中發(fā)生率冠心病發(fā)生率冠心病死亡率83~89%78~85%65~73%70~76%腦卒中死亡率Lancet2003,362:271一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂抗栓治療阿司匹林降糖有效的心血管事件一級預(yù)防措施AS進展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險因素控制抗血小板，抗動脈硬化，放眼整個病變過程預(yù)防CHD事件

斑塊形成危險因素控制長期預(yù)防管理長期預(yù)防管理ACSPCI專業(yè)知識兩條主線：1，抗動脈粥樣硬化

2，抗血栓形成幾個分支：改善缺血改善心功能危險因素調(diào)整

……

ExpOpin

EmergDrugs2004;9(2):269–279,NEnglJMed2005;352:1425–1435.JAMA2005;294:2437;Lancet2006;368:1155LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率

(%)6

二級預(yù)防

一級預(yù)防Rx–他汀治療Pl–安慰劑Pra–普伐他汀Atv–阿托伐他汀Sim–辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT–AtvTNT–Atv10TNT–Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-Pl循證研究奠定了他汀

在冠心病防治中的基石地位LDL-C保持在100mg/dL以下，

膽固醇不易流入斑塊粥樣病變體積百分比(PAV)的變化（％）病變進展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變減退

PERISCOPE=吡格列酮LDL-C>100mg/dL時膽固醇酯能夠流入斑塊JAMA.2008;299(13):1561-73?ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但這些研究中含安慰劑對照組，包括既往應(yīng)用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV變化的均值表示。1NEnglJMed2006;354:1253-63.;

2Circulation2004;110:3372-7;3JAMA

2006;295(13):1556-65;4JAMA2004;292:2217-25;5JAMA2004;291:1071-80.動脈粥樣病變體積百分比＊的變化（％）病變進展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變消退降低LDL-C與動脈粥樣硬化的逆轉(zhuǎn)相關(guān)50PCI強化他汀治療可顯著降低PCI術(shù)后

近期和遠(yuǎn)期的主要心臟事件風(fēng)險行PCI術(shù)6-12小時30天長期NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVEIT-PCI術(shù)前1天隨訪時間44%p=0.014心梗MACE1MACE2MACE388%p=0.00450%p=0.03922%p=0.0021.MACE(主要不良心臟事件)定義為死亡、心梗、靶血管血運重建2.MACE定義為心源性死亡、心梗、靶血管血運重建3.MACE定義為全因死亡、MI、需再入院的UA、血運重建、卒中長程雙重抗血小板治療—對DES更重要Eisenstein,JAMA.2007;297:159-168DES+氯吡格雷<12個月(n=276)0%P=0.0043.5%累計事件率DES+氯吡格雷>12個月(n=252)（月）12個月無事件生存者中，有同樣差別氯吡格雷:劑量加倍vs

標(biāo)準(zhǔn)劑量

主要結(jié)局和各單一終點

標(biāo)準(zhǔn)劑量劑量加倍HR95%CIP交互性P值CV死亡/MI/卒中PCI(2N=17,232)4.53.90.850.74-0.990.0360.016非PCI(2N=7855)4.24.91.170.95-1.440.14總體(2N=25,087)4.44.20.950.84-1.070.370MIPCI(2N=17,232)2.62.00.780.64-0.950.0120.025非PCI(2N=7855)1.41.71.250.87-1.790.23總體(2N=25,087)2.21.90.860.73-1.030.097CV死亡PCI(2N=17,232)1.91.90.960.77-1.190.681.0非PCI(2N=7855)2.82.70.960.74-1.260.77總體(2N=25,087)2.22.10.960.81-1.140.628卒中PCI(2N=17,232)0.40.40.880.55-1.410.590.50非PCI(2N=7855)0.80.91.110.68-1.820.67總體(2N=25,087)0.50.50.990.70-1.390.950VASPGuidedPCIMean±SDControlVASP-guidedpVASPafterfirstLD,%68±1169±100.4VASPafteradjustment,%

38±14**<0.001Bonelloetal.JAmColl

Cardiol2008MACE:CVdeath,MI,revascularizationLogrankp=0.007Aftera600mgclopidogrelLD,poorresponders(PRI≥50%)receivedadditional600mgbolus(max2400mg)untilreachingtherapeutictarget.三項制度：認(rèn)證制度培訓(xùn)制度質(zhì)控制度三項制度:構(gòu)成中國心血管介入診療規(guī)范化的框架預(yù)防：