出生胎齡小于32周早產(chǎn)兒復蘇臨床實踐指南(2022)解讀

附屬醫(yī)院兒科2023/11/16出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復蘇臨床實踐指南（2022）解讀04停止復蘇03產(chǎn)時復蘇02胎盤輸血及臍血采集01產(chǎn)前準備0101產(chǎn)前準備家屬溝通，復蘇人員準備臨床問題1：與胎齡<32周先兆早產(chǎn)的孕婦及其家屬產(chǎn)前需溝通的內(nèi)容及注意事項？推薦意見1由具有豐富早產(chǎn)兒管理經(jīng)驗及良好溝通能力的醫(yī)生進行充分的產(chǎn)前溝通，提供明確的溝通內(nèi)容（1B）。針對不同家庭、文化背景和家長價值觀及分娩機構情況進行個體化溝通（1D）。發(fā)病機制產(chǎn)前溝通內(nèi)容包括但不限于基于目前醫(yī)療環(huán)境下的早產(chǎn)兒生存率、近遠期并發(fā)癥及嚴重后遺癥發(fā)生率等（1C）。產(chǎn)前充分溝通早產(chǎn)兒可能的治療措施、存活率、并發(fā)癥及母乳喂養(yǎng)問題，利于推進早產(chǎn)兒的救治過程。良好的醫(yī)患關系和溝通氛圍是有效溝通的重要因素。2019年的中國新生兒協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)表明，在57個NICU（n=9552）中出生胎齡<32周早產(chǎn)兒的總存活率為87.6%，不伴嚴重并發(fā)癥者為51.8%；通過積極救治，出生胎齡24周早產(chǎn)兒存活率可達55.8%，建議對出生胎齡≥24周超早產(chǎn)兒積極救治?？紤]根據(jù)母親末次月經(jīng)和胎兒超聲進行胎齡評估均可能存在誤差，若新生兒出生胎齡22~23周且生后活力較好，遵循知情同意原則下進行救治。臨床問題2：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒出生時如何準備復蘇設備、組建和分配復蘇人員？推薦意見3每名早產(chǎn)兒出生時至少需要2名經(jīng)驗豐富的復蘇人員，預計需進行高級復蘇時，則需要4名復蘇人員（1B）。推薦意見4每年應不少于1次進行出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復蘇操作演練、復蘇流程點評，促進復蘇流程及技術不斷優(yōu)化（1C）。由于出生胎齡<32周早產(chǎn)兒需要正壓通氣等復蘇措施的概率遠高于≥32周新生兒，對保暖、通氣、供氧等措施要求也更高，建議每名早產(chǎn)兒出生時至少2名專職復蘇人員，盡量保證4人復蘇團隊，以確保清晰、高效復蘇，復蘇用品清單見表2。中國新生兒復蘇指南建議進行至少2年1次的復蘇培訓，但出生胎齡<32周早產(chǎn)兒的復蘇難度更大，建議每年不少于1次的復訓。通過規(guī)范各種管理模式、加強課程學習等提高醫(yī)務人員對出生胎齡<32周早產(chǎn)兒的復蘇技能，并持續(xù)改進管理和復蘇流程，可改善復蘇效果。早產(chǎn)兒復蘇物品清單復蘇清單由于出生胎齡<32周早產(chǎn)兒需要正壓通氣等復蘇措施的概率遠高于≥32周新生兒，對保暖、通氣、供氧等措施要求也更高，建議每名早產(chǎn)兒出生時至少2名專職復蘇人員，盡量保證4人復蘇團隊，以確保清晰、高效復蘇，復蘇用品清單見表2。02胎盤輸血及臍血采集胎盤輸血、新生兒臍血標本采集臨床問題3：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒產(chǎn)時如何實施胎盤輸血？推薦意見5生后建立自主呼吸且無需立即正壓通氣的早產(chǎn)兒，推薦不少于60s的延遲臍帶結(jié)扎（DCC）（1B）；生后未建立自主呼吸的早產(chǎn)兒，可在DCC同時進行初步復蘇；若初步復蘇無效，則切斷臍帶復蘇搶救（1C）。推薦意見6對于復蘇經(jīng)驗豐富或有產(chǎn)床旁復蘇設備的團隊，若DCC不影響保暖、體位、正壓通氣等復蘇進程，可在DCC同時進行復蘇（1C）；超早產(chǎn)兒不推薦任何形式臍帶擠壓（1C）。2021年我國“胎盤輸血專家共識”建議在獲得更多證據(jù)之前，不推薦完整臍帶擠壓作為超早產(chǎn)兒胎盤輸血的方式，切斷臍帶擠壓目前沒有相關研究的直接證據(jù)，也不作推薦。為了不影響復蘇搶救過程，DCC主要對自主呼吸良好的早產(chǎn)兒實施。生后需要搶救的早產(chǎn)兒實施DCC的相關研究較少，現(xiàn)有多個臨床研究正在進行，未來可能提供更好的胎盤輸血策略。臨床問題4：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒臍血標本如何采集和使用？推薦意見7建議生后10min內(nèi)優(yōu)先采集臍動脈血，難以獲取時選擇臍靜脈血，進行血氣（1B）、全血細胞計數(shù)、血培養(yǎng)、血型及直接抗體等檢查（1C）。臍血標本至少采集5ml，以減少醫(yī)源性失血、推遲首次輸血時間和減少生后4周內(nèi)的輸血率，并可能降低早期輸血率及ROP、NEC的發(fā)生率。血培養(yǎng)的標本不應少于1ml，通過臍血增加標本量可以提高培養(yǎng)陽性率。胎兒循環(huán)和母體循環(huán)通過胎盤屏障分隔為相對獨立的兩套循環(huán)系統(tǒng)，胎兒血與母血僅進行血氧及營養(yǎng)物質(zhì)的交換，不進行血細胞的交換。若有破壞胎盤屏障的高危因素（有胎盤早剝、胎盤血腫、產(chǎn)前外傷等），則不建議采用臍血進行血型及抗體檢查。03產(chǎn)時復蘇體溫管理、避免肺泡萎陷、初始FiO2以及監(jiān)測SpO2、心率臨床問題5：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復蘇期間如何進行體溫管理？推薦意見8早產(chǎn)兒出生前應做好充分的預熱及保暖準備，出生場地的環(huán)境溫度設置不低于25℃（1C），預熱輻射搶救臺至最大輸出熱量（1B）。推薦意見9早產(chǎn)兒出生后盡快使用聚乙烯膜或袋包裹軀干及四肢，頭部套聚乙烯袋或絨帽，使用加熱至37℃的濕化氣體進行呼吸支持（1B）。推薦意見10早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運前、中及到達NICU后監(jiān)測體溫，維持目標體溫36.5~37.5℃（1B）。臨床問題5：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復蘇期間如何進行體溫管理？出生胎齡<32周早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫與病死率及遠期不良預后密切相關，保暖是復蘇的重要措施。室溫>25℃可以降低空氣-皮膚溫度梯度，早產(chǎn)兒出生后不擦干并立即予以聚乙烯膜或袋包裹可降低熱量丟失。暖箱較輻射臺更利于維持體溫及濕度，建議從分娩場所轉(zhuǎn)運至NICU的途中使用預熱至36~37℃的二合一暖箱，轉(zhuǎn)運至NICU后無需更換暖箱，減少早產(chǎn)兒搬動。復蘇時在床墊上放置加熱毛毯有助于減少早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。在分娩場地測量身長體重、接種疫苗等會影響保暖，建議轉(zhuǎn)運至NICU待體溫穩(wěn)定再進行。使用加熱濕化的氣體進行復蘇可減少早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。臨床問題6：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒出生后如何進行呼吸管理以避免肺泡萎陷？推薦意見11生后無自主呼吸時進行1~3次輕柔摩擦背部或輕彈足底的物理刺激（1C）。推薦意見12未建立有效自主呼吸者優(yōu)先選擇T組合復蘇器（TPR）作為復蘇時正壓通氣的通氣裝置（1A），面罩為首選無創(chuàng)接口（1C）。呼氣末正壓（PEEP）設置5~6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸氣峰壓（PIP）設置20~25cmH2O（1B）。推薦意見13有自主呼吸的早產(chǎn)兒盡早使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）進行呼吸支持，nCPAP壓力設置6~8cmH2O，當FiO2>0.30仍不能維持目標SpO2或需要氣管插管時，盡早使用肺泡表面活性物質(zhì)（PS）治療，無創(chuàng)呼吸支持時推薦微創(chuàng)給予足量PS（1B）。推薦意見14當正壓通氣無效、nCPAP失敗或需胸外按壓時，進行氣管插管。在固定氣管插管前進行基于出生胎齡或出生體重的導管深度估計，最終需通過胸X線片確認（1B）。臨床問題6：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒出生后如何進行呼吸管理以避免肺泡萎陷？生后無自主呼吸的早產(chǎn)兒喉部處于關閉狀態(tài)，物理刺激可幫助建立自主呼吸，提高無創(chuàng)呼吸支持的成功率。摩擦背部比輕彈足底刺激呼吸的效果更好，而過度、激進的物理刺激并不能改變臨床結(jié)局，且有增加IVH的風險。TPR和自動充氣式氣囊已廣泛應用于新生兒復蘇，氣流充氣式氣囊國內(nèi)應用較少。TPR可給予較穩(wěn)定的PEEP和PIP，有利于肺膨脹及募集，避免肺泡萎陷，提高出生胎齡<32周早產(chǎn)兒的存活率，目前也被大多數(shù)指南推薦用于早產(chǎn)兒的復蘇。雙側(cè)鼻導管與面罩對比，前者需要吸引次數(shù)及正壓通氣次數(shù)更多且無其他優(yōu)勢。正壓通氣指征同足月兒，即出現(xiàn)呼吸暫停、喘息樣呼吸時或心率<100次/min時進行。AHA指南建議PEEP為5cmH2O，出生胎齡<37周早產(chǎn)兒PIP為20~25cmH2O，應避免過高PIP導致氣胸、壓力傷等危害。ERC指南推薦正壓通氣時PEEP為5~6cmH2O，出生胎齡<32周早產(chǎn)兒初始PIP為25cmH2O。臨床問題6：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒出生后如何進行呼吸管理以避免肺泡萎陷？TPR推薦用于早產(chǎn)兒的產(chǎn)時復蘇，需要注意以下問題：TPR需要壓縮氣源。不同個體的肺順應性存在差異，同樣壓力下產(chǎn)生的肺容積不一，TPR不能監(jiān)測潮氣量，過高的潮氣量（>6ml/kg）可能導致肺損傷、IVH。部分TPR可能出現(xiàn)PEEP無意中升高，還有報道顯示部分輻射臺內(nèi)置的TPR組件存在實際PIP高于設置PIP的情況。臨床問題3：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒產(chǎn)時如何實施胎盤輸血？推薦意見5生后建立自主呼吸且無需立即正壓通氣的早產(chǎn)兒，推薦不少于60s的延遲臍帶結(jié)扎（DCC）（1B）；生后未建立自主呼吸的早產(chǎn)兒，可在DCC同時進行初步復蘇；若初步復蘇無效，則切斷臍帶復蘇搶救（1C）。推薦意見6對于復蘇經(jīng)驗豐富或有產(chǎn)床旁復蘇設備的團隊，若DCC不影響保暖、體位、正壓通氣等復蘇進程，可在DCC同時進行復蘇（1C）；超早產(chǎn)兒不推薦任何形式臍帶擠壓（1C）。2021年我國“胎盤輸血專家共識”建議在獲得更多證據(jù)之前，不推薦完整臍帶擠壓作為超早產(chǎn)兒胎盤輸血的方式，切斷臍帶擠壓目前沒有相關研究的直接證據(jù)，也不作推薦。為了不影響復蘇搶救過程，DCC主要對自主呼吸良好的早產(chǎn)兒實施。生后需要搶救的早產(chǎn)兒實施DCC的相關研究較少，現(xiàn)有多個臨床研究正在進行，未來可能提供更好的胎盤輸血策略。臨床問題7：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復蘇時如何設置初始FiO2以及監(jiān)測SpO2、心率？推薦意見15早產(chǎn)兒出生后立即監(jiān)測心率及SpO2，復蘇初始FiO2

極早產(chǎn)兒設置為0.21~0.30，超早產(chǎn)兒設置為0.30（1B）。推薦意見16參照目標SpO2進行FiO2的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)間隔時間至少30s，盡量使生后5minSpO2>0.80，10min后SpO20.90~0.94（1B）。過低FiO2復蘇可能引起早產(chǎn)兒缺氧損傷，過高FiO2又可能導致氧化應激損傷，根據(jù)SpO2進行FiO2的調(diào)節(jié)能減輕這兩種損傷。目前研究多認為FiO21.00、5min時SpO2<0.80或心率<100次/min對出生胎齡<32周早產(chǎn)兒有害，初始FiO2<0.30可能對超早產(chǎn)兒有害。待產(chǎn)時需提前連接好通氣和監(jiān)測裝置，優(yōu)先推薦使用3導聯(lián)心電監(jiān)護儀，以更快獲得穩(wěn)定的監(jiān)測數(shù)據(jù)，但對設備要求較高，且需警惕電極片損傷皮膚。04停止復蘇何時停止復蘇臨床問題8：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒產(chǎn)時心肺復蘇效果差時是否停止復蘇？推薦意見17當復蘇步驟全部完成，生后10min仍無心率的早產(chǎn)兒，與監(jiān)護人溝通決定是否停止復蘇（1C）。出生胎齡<3