心肌梗死的護(hù)理

心肌梗死病人的護(hù)理心內(nèi)一科14.08.20241h定義

[概述]指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。14.08.20242h誘因:飽餐特別進(jìn)食大量脂肪后；晨6時(shí)至12時(shí)或用力大便時(shí)發(fā)生

病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴(yán)重狹窄

管腔內(nèi)血栓形成

左心室負(fù)荷明顯加重

[病因及發(fā)病機(jī)制]

心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常

14.08.20243h冠狀動(dòng)脈14.08.20244h[病理]1.冠脈病變與梗死部位左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞：隔面、后間隔、右室梗死、竇房結(jié)、房室結(jié)可受累回旋支閉塞：左高側(cè)壁、左室隔面、左房梗死、可及房室結(jié)左冠脈主干閉塞：左室廣泛梗死2.大體標(biāo)本與心肌病變：透壁性、心內(nèi)膜下、大片、灶性梗死心肌病變：缺血20-30分，心肌細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃溃?小時(shí)，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕14.08.20245h冠脈粥樣硬化14.08.20246h[臨床表現(xiàn)

]

先兆:約50-81.2%病人有先兆癥狀：

（1）疼痛（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：見(jiàn)于75-95%病人，多在發(fā)病后24h內(nèi)，常見(jiàn)：室性心律失常；室顫的先兆有…。下壁心梗—14.08.20247h（5）休克：占20%，病后的數(shù)小時(shí)-1周內(nèi)（6）心力衰竭：約32-48%，病初的幾天內(nèi)體征

（1）心臟體征（2）血壓（3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征并發(fā)癥14.08.20248h輔助檢查

心電圖

特征性改變

心電圖動(dòng)態(tài)演變

梗死定位

14.08.20249hECG14.08.202410hECG14.08.202411h實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑血心肌壞死標(biāo)記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常

②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、cTnI11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d降至正常—診斷心梗敏感指標(biāo)14.08.202412h③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內(nèi)↑，16-24h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常—增高程度能準(zhǔn)確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功CPK﹑AST（GOT）﹑LDH遠(yuǎn)不如以上敏感，但仍有一定參考價(jià)值

放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖14.08.202413h[診斷要點(diǎn)]臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn)診斷一般不難14.08.202414h心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有

血壓升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至休克

14.08.202415h鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

心心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收的表I．發(fā)熱無(wú)常有2．血白細(xì)咆增加無(wú)常有3．血沉增快無(wú)常有4．血清心肌酶增高無(wú)有心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)ST段有特征性和變和T波變化動(dòng)態(tài)性變化

14.08.202416h[治療要點(diǎn)]1．一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d（3）監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)室：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)3-5d；嚴(yán)重泵衰監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓

2．解除疼痛:嗎啡或度冷丁硝酸甘油應(yīng)用14.08.202417h3．再灌注心肌

（1）溶栓療法溶栓的時(shí)間

常用的溶栓劑

尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)（2）介入治療(PCI)：見(jiàn)下圖直接PTCA支架置入術(shù)

14.08.202418hPTCA14.08.202419h冠脈支架14.08.202420hPTCA方法14.08.202421hPTCA前后14.08.202422h4．消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復(fù)律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時(shí)起搏5．控制休克：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)即可進(jìn)行急診介入

治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命

6．治療心力衰竭：應(yīng)用：?jiǎn)岱?、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑14.08.202423h7．其他：

（1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積擴(kuò)大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血時(shí)間維持在正常的1.5-2倍，同時(shí)或其后應(yīng)用阿斯匹林

（2）β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑—早期使用防止梗死范圍擴(kuò)大，改善預(yù)后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進(jìn)者。

常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、

（3）極化液療法+…

14.08.202424h常用護(hù)理診斷

1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2．活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭。14.08.202425h護(hù)理措施1．疼痛(1)休息—痛時(shí)絕對(duì)臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧間斷或持續(xù)吸氧

(3)心理護(hù)理痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。14.08.202426h(4)止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓(5)溶栓治療的護(hù)理—

迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療

詢問(wèn)近期有無(wú)溶栓禁忌證

溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用；

準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物14.08.202427h用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問(wèn)病人胸痛有無(wú)緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。14.08.202428h2．活動(dòng)無(wú)耐力

(1)評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證生命體征平穩(wěn)，無(wú)心絞痛，安靜心率低于110次／分，無(wú)嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動(dòng)的意義

(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器14.08.202429h第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過(guò)渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)14.08.202430h(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè)

開(kāi)始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度

心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過(guò)20次／分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。14.08.202431h3.有便秘的危險(xiǎn)

(1)評(píng)估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便(2)心理疏導(dǎo)(3)指導(dǎo)病人采取通便措施進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩(按順時(shí)針?lè)较?；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使用開(kāi)塞露14.08.202432h

4.潛在并發(fā)癥心律失常

急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。14.08.202433h5.潛在并發(fā)癥心力衰竭

心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難…避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理

14.08.202434h保健指導(dǎo)

除“心絞痛”病人的保健措施外1．調(diào)整生活方式–注意飲食、戒煙酒、保持樂(lè)觀、平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查等2．告訴家屬-家人要積極配合與支持，給病人創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境3．建議出院后繼續(xù)康復(fù)門(mén)診隨訪

進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)2—4個(gè)月鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作

4．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小板藥物等。14.08.202435h復(fù)習(xí)思考題1.什么是心肌梗死?2.簡(jiǎn)述心肌梗死臨床表現(xiàn)3.心肌梗死的病人需做那些輔助檢查?4.說(shuō)出心肌梗死的并發(fā)癥5.簡(jiǎn)述心肌梗死的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素6.敘述急性心肌梗死護(hù)理措施14.08.202436hclassover再見(jiàn)14.08.202437h[心肌梗死康復(fù)]

康復(fù)目的

康復(fù)內(nèi)容心肌梗死康復(fù)的分期住院期(1期)

中間期(Ⅱ期)

維持期(Ⅲ期)

14.08.202438h表：美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動(dòng)項(xiàng)目

I期

Ⅱ期

Ⅲ期

健康人

康復(fù)時(shí)期

住院期

出院-