護理文書存在的問題與改進措施課件

護理文書存在的

主要問題與改進措施護理文書存在的問題與改進措施-主要內(nèi)容1.護理文書的種類及書寫規(guī)范2.護理文書的重要性3.護理文書存在的主要問題與改進措施。護理文書存在的問題與改進措施-護理文書的種類及書寫規(guī)范

護理文書存在的問題與改進措施-

《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010年版病歷中的護理文書有以下幾種

1.醫(yī)囑單

2.體溫單

3.手術(shù)清點記錄

4.護理交班報告

5.病重（病危）患者護理記錄

護理文書種類護理文書存在的問題與改進措施-

根據(jù)需要，實際工作中臨沂市人民醫(yī)院病歷中護理文書還有以下種類：血壓記錄單監(jiān)護記錄單血糖、血氧記錄單轉(zhuǎn)科交接單健康教育執(zhí)行單住院知情書住院患者離院請假申請單其他：胃管、導尿等知情同意書護理文書存在的問題與改進措施-

護理文書書寫規(guī)范

根據(jù)山東省衛(wèi)生廳2010.7印發(fā)的《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010版書寫要求護理文書書寫規(guī)范如下：護理文書存在的問題與改進措施-

護理文書書寫基本要求

1.書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2.由符合資質(zhì)的護理人員書寫完成。

3.書寫應當使用藍黑墨水。

4.用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間用24小時制，具體到分鐘。

護理文書存在的問題與改進措施-

護理文書書寫基本要求

5.應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。

6.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清晰、可辨。并注明修改時間、修改人簽名，不得采用粘、刮涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7.病歷中各種護理記錄單楣欄填寫齊全、標注頁碼、排序正確。護理文書存在的問題與改進措施-醫(yī)囑單1.醫(yī)囑執(zhí)行簽名要求：長期醫(yī)囑護士簽名欄由執(zhí)行護士簽名；臨時醫(yī)囑執(zhí)行者簽名欄誰執(zhí)行誰簽名，輔助檢查（化驗、超聲、X

線拍片、CT等）由護士填寫。2.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師填寫；醫(yī)囑不得涂改；每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。護理文書存在的問題與改進措施-3.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，應當復誦一遍，再執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

護理文書存在的問題與改進措施-

病重（病危）患者護理記錄單

1.是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄.2.記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。3.記錄內(nèi)容填寫齊全。4.詳細記錄出入量,各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用雙紅線標識.護理文書存在的問題與改進措施-

病重（病危）患者護理記錄單

5.詳細記錄生命體征，時間應當具體到分，一般情況下至少4小時記錄1次，體溫若無特殊變化至少每日4次。6.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。護理文書存在的問題與改進措施-護理交班報告的書寫

護理交班報告的書寫是每個護士的基本功。它可直接反映出護理工作的質(zhì)量，并能起到督促鍛煉護士觀察分析病情的能力。交班報告又是病人病情變化治療過程的準確記錄，護士正確書寫交班報告，是向下一班交班的文字依據(jù)。通過交班報告，可較詳細了解病人的病情，掌握病房的工作動態(tài)，是護理工作的一份科學資料。護理文書存在的問題與改進措施-書寫順序

床號姓名診斷病情報告

?

出院5床王梅

2-DM9:00好轉(zhuǎn)出院

?

轉(zhuǎn)出1床張超腦出血患者于14:00突然頭痛、嘔吐，行CT檢查，請會診診斷為腦干出血，于14：30轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。?死亡9床徐廣厚急性心?；颊哂?6:30突然胸痛伴有大汗，給予止痛、溶栓等治療，于17：20搶救無效死亡。病情詳見危重患者記錄單.?新入院

?病危?多人出院按床號順序自小到大，一人一行，再寫轉(zhuǎn)出、死亡。?多人入院，一人寫完，空二行再寫另一人，按床號順序自小到大排序。?危重患者記錄床號、姓名、診斷。寫病情詳見危重患者記錄單。?當日手術(shù)及手術(shù)后三天。?其他病情變化的。

護理文書存在的問題與改進措施-書寫要求填寫楣蘭及文件上的所列項目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡等。據(jù)下列順序，按床號先后書寫：1、先寫離開病區(qū)的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡、并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科或呼吸心跳停止的時間）2、進入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入、注明由何科轉(zhuǎn)來）3、病區(qū)內(nèi)本班次重點病人：即新入、手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。4、書寫報告順序：首先寫明轉(zhuǎn)入、手術(shù)、時間及T、P、R、BP情況，然后再交主要病情、治療及護理情況。護理文書存在的問題與改進措施-書寫要求

對新入院病人，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”，病危、病重患者也相應作出特殊紅色標記如“△”“※”。每頁交班者簽全名并注明頁數(shù)。交班內(nèi)容：1.新入院及轉(zhuǎn)入的病人除應報告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀處理措施和病人的主訴外，還要交代應注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等。2.手術(shù)的病人須報告用何種麻醉、實行何種手術(shù)，回病室后情況，對預備手術(shù)者，應報告術(shù)前準備和術(shù)前用藥。護理文書存在的問題與改進措施-書寫要求3.病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應注意事項.4.病人的心理狀態(tài)、睡眠情況，治療效果和藥物反應均應做好記錄并交班。5.交清下一班需要完成的事情、特殊治療、檢查。護理文書存在的問題與改進措施-護理文書的重要性

1.記錄護士依法執(zhí)業(yè)過程。

2.護理文書是護理質(zhì)量管理的重要組成部分。

3.在涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判斷法律責任的重要依據(jù)。

4.在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費的憑證。護理文書存在的問題與改進措施-護理文書存在

的主要問題與改進措施護理文書存在的問題與改進措施-存在的主要問題1.醫(yī)囑單簽名落漏、無記錄、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格。2.體溫單繪制、填寫落漏、不符合要求等。3.危重患者護理記錄不規(guī)范、計算錯誤、病情記錄缺乏連續(xù)性，完整性。4.粘、刮、涂改，不正確修改。5.楣欄填寫不全、錯誤等。6.其它：代抄代簽、輸血記錄單無核對等。

護理文書存在的問題與改進措施-改進措施1.加強《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的學習，特別是新進科室人員，掌握書寫基本原則和要求，嚴格按照要求進行書寫和記錄，培訓書寫能力，規(guī)范護理記錄2.提高法律意識和自我保護意識，改變不良書寫習慣，細化工作流程，明確書寫責任。3.加強護理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量護理文書存在的問題與改進措施-改進措施4.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度和交接班制度，工作不流于形式。5.抓環(huán)節(jié)質(zhì)量保終末質(zhì)量，文書管理員每周定時檢查督導、全員參入文書的質(zhì)量管理；以終末質(zhì)量促環(huán)節(jié)質(zhì)量，減少護理文書書寫缺陷的發(fā)生。6.護士長嚴格要求，共同提高護理文書書寫質(zhì)量。護理文書存在的問題與改進措施-如何寫好交班報告運用護理程