PICC血管解剖及生理基礎(chǔ)課件

血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)PICC血管解剖及生理基礎(chǔ)血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范?5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成?PICC知識(shí)培訓(xùn)PICC技能培訓(xùn)?血管解剖PICC置管操作?血栓原因置管中問題分析?CRBSI預(yù)防及診斷PICC維護(hù)流程?置管風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估等各種并發(fā)癥處理等血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)上皮細(xì)胞外膜中膜內(nèi)膜結(jié)締組織基底膜結(jié)締組織彈性纖維彈性纖維肌纖維血管解剖血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)維持血液穩(wěn)態(tài)內(nèi)膜營養(yǎng)組織交換功能調(diào)節(jié)血液流速血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗栓特性，它通過表面負(fù)電荷，釋放各種物質(zhì)，譬如ATP酶組織纖溶酶原活化劑(tpA)、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)等，防止了血小板黏附、聚集，促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血液凝固過程，增強(qiáng)抗凝作用而達(dá)到保持血液流動(dòng)性，防止血栓形成的作用血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)?十九世紀(jì)，學(xué)者Virchow就提出深靜脈血栓形成的三大要素：靜脈血流遲緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)機(jī)械性損傷內(nèi)膜損傷微生物藥物血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)反復(fù)穿刺送管尖端不當(dāng)異位內(nèi)膜損傷穿刺固定點(diǎn)不良血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)膠原纖維裸露內(nèi)皮細(xì)壞死內(nèi)源性凝胞變性脫落血系統(tǒng)Ⅻ血管血釋放組織激活外源性血內(nèi)膜栓凝血因子凝血系統(tǒng)栓損傷內(nèi)膜血小板粗糙聚集血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)微生物無菌技術(shù)不嚴(yán)血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)敷料污染血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)持續(xù)刺激性藥物腐蝕性藥物--發(fā)皰劑內(nèi)藥膜腸外營養(yǎng)液損物傷PH低于5或高于9的藥物滲透壓大于600mOsm/L藥物血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?刺激性藥物：烷化劑（異環(huán)磷酰胺）、鉑類（卡鉑、順鉑、奧沙利鉑）等?腐蝕性藥物：發(fā)皰劑：蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、柔紅霉素等）烷化劑（氮芥）、長春堿類（長春新堿、長春瑞濱）其他腐蝕性藥物：去甲腎上腺素、萬古霉素血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)正常：7.35-7.45?鉀：4.0，?環(huán)丙沙星：3.3-4.?氨芐青霉素：10血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)正常：280-310m0sm/L滲透壓越高，靜脈刺激越大?高度危險(xiǎn)＞600m0sm/L?中度危險(xiǎn)400-600m0sm/L?低度危險(xiǎn)＜400mosm/L研究證明:滲透壓＞600m0sm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)常見化療藥物滲透壓環(huán)磷酰胺阿霉素（CTX）（ADM）280mosm/L352mosm/L滲透壓5-氟尿長春新堿嘧啶（VCR）（5-FU）610mosm/L650mosm/L血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)?中膜：結(jié)構(gòu)：是血管的主要組成部分，由彈性纖維、肌纖維構(gòu)成厚的結(jié)締組織。功能：維持血管壁張力，有收縮和舒張血管的功能?外膜：結(jié)構(gòu)：疏松結(jié)締組織及彈性纖維組成，富含N。功能：支持和保護(hù)血管，保持血管舒縮的緊張性?靜脈瓣：結(jié)構(gòu)：由覆蓋于內(nèi)皮細(xì)胞膠原和彈性纖維組成。在肌肉泵的作用下使血流保持流向心臟方向血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)血管與靜脈輸液治療的關(guān)系?彈性度：高膽固醇血癥、動(dòng)脈硬化癥?脆性度：放療部位血管、老年?充盈度：與中外膜舒張力、血容量、壓力有關(guān)?！遁斠褐委熥o(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》：止血帶結(jié)扎位置應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方5—6cm，扎止血帶40-120s進(jìn)行靜脈穿刺為最佳時(shí)間?其他：局部溫度、情緒等血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)安全易操作血管便于觀察管理生理與留置時(shí)間滿足治療周期血管無血管相關(guān)性并發(fā)癥選患者易于接受擇血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)中心靜脈的解剖示意圖上腔靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)PICC的解剖路徑貴要靜脈腋靜脈—鎖骨下靜脈—無名靜脈—上腔靜脈肘正中靜脈頭靜脈---肱靜脈右心房頸外靜脈——————-——血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)中心靜脈的解剖路徑1.頸內(nèi)靜脈—鎖骨下靜脈—無名靜脈—上腔靜脈右心房2.鎖骨下靜脈————3.股靜脈—————————————下腔靜脈———血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)PICC的解剖徑路血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)中心靜脈在人體的分布頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈貴要,肘正中靜脈下腔靜脈股靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)靜脈置管術(shù)常用靜脈＊上肢靜脈＊頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈＊鎖骨下靜脈＊股靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)上肢靜脈上肢靜脈分為淺、深兩種，最終均匯入腋靜脈。上肢靜脈置管主要用淺靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)上肢淺靜脈位于皮下，起于手指，最終匯入腋靜脈，上肢淺靜脈比較恒定的有三條。（頭靜脈、頭靜脈貴要靜脈、肘正中靜貴要靜脈脈）肘正中靜脈副頭靜脈前臂正中靜脈血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)手背靜脈：為一般靜脈治療首選靜脈，主要用于頭皮鋼針及外周靜脈留置血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)手背靜脈：適應(yīng)癥?靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物?輸液量少，輸液治療小于4天，且輸液時(shí)間在3小時(shí)以內(nèi)的患者?單次采取血標(biāo)本血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)手背靜脈：禁忌癥?持續(xù)刺激性藥物和發(fā)泡劑藥物治療?腸外營養(yǎng)液?PH低于5或高于9的液體和藥物?滲透壓大于600mOsm/L的液體血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)手背靜脈：注意點(diǎn)?合理選擇血管，選用粗直、有彈性、無靜脈瓣的血管?從血管遠(yuǎn)端開始，避開關(guān)節(jié)?規(guī)范操作，盡量選用精密過濾輸液器?輸入刺激性、高分子液體后，立即用生理鹽水沖管?有計(jì)劃合理使用靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)貴要靜脈：起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，漸繞至前臂掌側(cè)并沿其尺側(cè)上行，經(jīng)過肘窩，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)上行，至臂中貴要點(diǎn)穿深筋膜注入肱靜靜脈脈，或伴隨肱靜脈注入腋靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?特點(diǎn)：它粗、短:貴要靜脈長度，男性約335.01mm，女性約331.50mm；貴要靜脈在前臂中部管徑，男性約1．90mm，女性約1．85mm；貴要靜脈接肘正中靜脈處管徑，男性2．35mm，女性約2．26mm；貴要靜脈末端管徑，男性約2．90mm，女性約2．60mm；貴要靜脈在前臂有4-8個(gè)瓣膜血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?特點(diǎn)：貴要靜脈走行較直且變異較少，且位于皮下組織內(nèi)，位置表淺，透過皮膚在體表易于看見，比較直觀，穿刺成功率高;穿刺點(diǎn)表淺，止血較容易，創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)少?靜脈瓣相對(duì)較少，90%PICC在此血管穿刺穿刺點(diǎn)定位：在肘窩下2橫指，或肘上血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?貴要靜脈深面是肱二頭肌、深筋膜、肱二頭肌腱膜，此腱膜將貴要靜脈與肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)隔開。貴要靜脈可跨過前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)亦可跨過貴靜脈。注射時(shí)注射針穿破或皮下漏入刺激性或腐蝕性藥液（如抗癌藥物）可損傷此兩條神經(jīng)，這種情況可能對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生刺激，引起肱二頭肌和肱肌反射性痙攣，造成持續(xù)時(shí)間較長的前臂屈曲血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頭靜脈：起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，漸繞至前臂掌側(cè)并沿其橈側(cè)上行，通過肘窩，沿肱二頭肌外側(cè)上行，最后經(jīng)三角肌，穿頭靜脈深筋膜注入腋靜脈。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?特點(diǎn)：它前粗后細(xì)且高低不平，進(jìn)入無名靜脈時(shí)有個(gè)角度，易反折。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)肘正中靜脈：是肘窩皮下一條斜行的短靜脈干，連接貴要靜脈與頭靜脈吻合連接形式：N、Y形肘正中靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?注意點(diǎn)：它粗、直、方便活動(dòng)，但靜脈瓣較多。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)上肢淺靜脈的解剖特點(diǎn)肘前區(qū)皮膚薄而柔軟，淺筋膜疏松，淺靜脈位置表淺，比較固定。從肘窩到腋下有60個(gè)靜脈瓣，易導(dǎo)致送管不順和靜脈炎血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)上肢淺靜脈的穿刺體位：平臥，手臂外展90°上肢淺靜脈的穿刺部位：肘下血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)上肢淺靜脈的穿刺部位：上肢近端靜脈指貴要靜脈近端、頭靜脈近端和腋靜脈遠(yuǎn)端。上肢靜脈具有大靜脈的優(yōu)點(diǎn)，與上肢遠(yuǎn)端靜脈相比，靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生率較低，因穿刺而發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥也較低血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)上肢淺靜脈的穿刺部位：肘上：肘關(guān)節(jié)上2～3cm以上的貴要靜脈或頭靜脈，此處血管直行，血管管徑粗，血流速度快，導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，穿刺和送血管鞘時(shí)，不易損傷血管內(nèi)膜，有效減少置管后各種并發(fā)癥的發(fā)生。上肢近端靜脈的位置較深，看不到血管走向，穿刺困難PICC肘上置管符合美國職業(yè)安全和健康管理局(OSHA)提倡的置管部位肘關(guān)節(jié)上至腋下區(qū)域血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)上肢靜脈穿刺置管術(shù)的禁忌癥1、上腔靜脈綜合征2、乳腺癌術(shù)后血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)常見并發(fā)癥及預(yù)防靜脈炎：?原因：從肘窩到腋下有60多個(gè)靜脈瓣，易導(dǎo)致送管不順和靜脈炎?注意點(diǎn)：密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚，及時(shí)更換敷貼?健康教育：血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)七三分分護(hù)治理療血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸外靜脈為頸部最大的淺靜脈。由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈及枕靜脈匯合而成，沿胸鎖乳突肌表面下降，至該肌下端后緣處，頸外靜脈穿過深筋膜注入鎖骨下V/頸內(nèi)V/頸V角頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸外靜脈的解剖特點(diǎn)位置表淺，直徑7.5mm,在皮下可見，操作簡單易頸外靜脈行，穿刺成功率高，并發(fā)癥少體表投影：以下頜角至鎖骨中點(diǎn)的連線血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)穿刺失敗的原因：由于頸外靜脈匯入途徑較多，臨床常因送管不順而至穿刺失敗，故應(yīng)對(duì)頸外靜脈的行經(jīng)、直徑、匯入靜脈角度和血液回流部位等有關(guān)穿刺情況作明確的了解血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)根據(jù)頸外靜脈回流情況將其分為三型Ⅰ型回流到頸內(nèi)靜17脈占13.3%；在行程中不接受任何屬支，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣62中下1/3交點(diǎn)，向下內(nèi)35經(jīng)該肌深面匯入頸內(nèi)靜4脈，與頸內(nèi)靜脈上部夾1、頸外靜脈2、靜脈角角為30??1?3、肩胛上靜脈4、鎖骨下靜脈5、頸內(nèi)靜脈6、頸前靜脈7、胸鎖乳突肌血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)Ⅱ型回流到靜脈角占50%，其中經(jīng)靜脈前壁匯入的為Ⅱa型，經(jīng)后壁匯入的為1177Ⅱb型；Ⅱ型末段大部分接受頸前靜脈的回流，有662時(shí)還接受肩胛上靜脈，經(jīng)235胸鎖乳突肌后緣下1/4向下3544內(nèi)經(jīng)該肌深面匯入靜脈角，與鎖骨下靜脈夾角49?14.5ⅡaⅡb?1、頸外靜脈2、靜脈角3、肩胛上靜脈4、鎖骨下靜脈5、頸內(nèi)靜脈6、頸前靜脈7、胸鎖乳突肌血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)Ⅲ型頸外靜脈從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與中下171/3交點(diǎn)之間，在頸后三角內(nèi)向下外行走，并2接受肩胛上靜脈的回流；6頸外靜脈與肩胛上靜脈354所形成的銳角占89.5%，直角占2.6%，鈍角占7.9%。Ⅲ1、頸外靜脈2、靜脈角3、肩胛上靜脈4、鎖骨下靜脈5、頸內(nèi)靜脈6、頸前靜脈7、胸鎖乳突肌血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)頸外靜脈的穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)胸鎖乳突肌上1/3與中1/3交界處。穿刺體位：頭偏向?qū)?cè)，取頭低肩高位血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)頸外靜脈穿刺長度?在插管中文獻(xiàn)報(bào)道一般應(yīng)插入20～22cm；也有文獻(xiàn)報(bào)道插入左側(cè)為18～20cm，右側(cè)為15～18cm；由于前面介紹頸外靜脈不同分型可知各型插管長度有顯著差異，每型側(cè)別差異也很顯著，所以插管長度應(yīng)因型因側(cè)而定，一般Ⅰ型左側(cè)為10.9±0.3cm，右側(cè)13.8±0.3cm,Ⅱ型左17.5±0.6cm，右14.1±0.6cm，Ⅲ型左21.4±1.2cm,右17.0±0.2cm；最終測量患者血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)頸外靜脈穿刺的禁忌癥1、頸部占位病變2、頸部放療（血管纖維化——脆性大）、手術(shù)后血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸內(nèi)靜脈?為頸部最大的靜脈干，上端起始于顱底頸靜脈孔處，續(xù)于乙狀竇，由此下降，與頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈和迷走神經(jīng)共同行進(jìn)在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)頸外靜脈頸內(nèi)靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-1?頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-2?頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方，下段位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-3?頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈，左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-4?右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)穿刺路徑?前路—病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣的0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚成30~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn)。常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)頸內(nèi)靜脈穿刺特點(diǎn)?成人頸內(nèi)靜脈較粗大，該靜脈的體表投影面積相當(dāng)于耳垂至鎖骨內(nèi)側(cè)端連線的帶狀區(qū)域內(nèi)。甲狀軟骨上緣以上1/3，下緣以下平分為中、下2/3段，成人男性平均12.8mm,女性12.3mm，上、中、下段的外徑分別是12、13.9、14.6mm，一般右側(cè)大于左側(cè)血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸內(nèi)靜脈穿刺特點(diǎn)?其與無名靜脈匯合處呈紡錘型擴(kuò)張,稱為頸靜脈下球，內(nèi)有2～3個(gè)靜脈瓣,有阻止血液返流的作用?穿刺最好選用右側(cè)：右側(cè)無胸導(dǎo)管；右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線；右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)穿刺注意點(diǎn)1?一般以中路為多，因?yàn)榇它c(diǎn)可以直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，故誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率較高血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)穿刺注意點(diǎn)2?把鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，在甲狀軟骨上緣水平觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，然后在頸動(dòng)脈旁進(jìn)針，針尖指向鎖骨切跡?由于頸內(nèi)靜脈下段位于胸鎖乳突肌兩個(gè)頭之間的三角間歇內(nèi)，解剖標(biāo)志明顯，且在頸總A外側(cè)下行，穿刺不易損傷A故是最佳選擇部位血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)穿刺注意點(diǎn)3?左側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處，另有粗大的胸導(dǎo)管匯入，若行左側(cè)穿刺，容易損傷胸導(dǎo)管，所以頸內(nèi)靜脈穿刺最好選右側(cè)血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)穿刺注意點(diǎn)4?從穿刺點(diǎn)到右心房的距離成人為15-20cm，中心靜脈插管深度以導(dǎo)管尖位于上腔靜脈內(nèi)為宜，女性12-14cm，男性13-15cm，小兒5-8cm.插管不宜太深,太深則進(jìn)入右心房甚至右心室，容易引起心律失常血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)穿刺注意點(diǎn)5?優(yōu)點(diǎn):穿刺和插管均容易成功，與鎖骨下靜脈穿刺比較，損傷胸膜和動(dòng)脈的機(jī)率小，因而相對(duì)安全?禁忌:對(duì)心衰、肺水腫、哮喘等不能平臥患者不適宜血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)穿刺注意點(diǎn)6?兩側(cè)頸總動(dòng)脈在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)、頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)上行至甲狀軟骨上緣高度分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸內(nèi)靜脈穿刺中容易損傷的是頸總動(dòng)脈血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)正常頸內(nèi)靜脈頻譜頸內(nèi)靜脈狹窄頻譜血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)頸內(nèi)靜脈入路導(dǎo)管偏向腋靜脈血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)促減保預(yù)進(jìn)輕持防健痛生疾康苦命病血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，始于第1肋緣處，止于頸靜脈角。在鎖骨后方，位于鎖骨下動(dòng)脈前方，越過第1肋上面，經(jīng)前斜角肌的前面和胸膜頂?shù)那胺?，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，——————鎖骨下——其匯合處稱為頸靜脈角。靜脈主要屬支有腋靜脈、頸外靜脈。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)鎖骨下靜脈區(qū)的解剖層次臂叢神經(jīng)前斜角肌鎖骨第一肋骨鎖骨下靜脈鎖骨下動(dòng)脈血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)3個(gè)骨性性標(biāo)志鎖骨、胸骨、肋骨?鎖骨：位于頸、胸的交界處，內(nèi)側(cè)與胸骨的胸骨柄相連，外側(cè)與肩胛骨的肩峰相關(guān)節(jié)?胸骨：位于胸前壁的正中，自上而下胸骨柄、胸骨體、劍突?肋骨：第一肋血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)2個(gè)肌性標(biāo)志：胸鎖乳突肌、斜角肌?胸鎖乳突肌：起自胸骨柄和鎖骨內(nèi)側(cè)，止于乳突血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)?斜角?。河星?、中、后三塊，均起自頸椎橫突，前、中斜角肌止于第一肋，后斜角肌止于第二肋。在前、中斜角肌與第一肋之間形成一個(gè)間隙，稱斜角肌間隙，臂叢和鎖骨下動(dòng)脈自此通過，而鎖骨下靜脈行經(jīng)前斜角肌前方血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)鎖骨下靜脈的相鄰組織1、頸內(nèi)靜脈2、靜脈角3、頭臂靜脈114、鎖骨下V第3段105、鎖骨下V第2段916、鎖骨下V第1段27、肺388、第一肋459、中斜角肌610、前斜角肌711、后斜角肌血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?胸膜頂：是覆蓋肺尖的壁胸膜，它位于頸根部的深部，頂高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上2—3cm（一般左側(cè)高2—3cm,右側(cè)高1—2cm），前、中、后斜角肌覆蓋其前、后及外方，平第7頸椎橫突水平血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?鎖骨下動(dòng)脈：右鎖骨下動(dòng)脈在胸鎖關(guān)節(jié)起自頭臂干，左側(cè)則直接起自主動(dòng)脈弓，兩者在頸根部呈凸向上的弓形，經(jīng)前斜角肌后方，行向腋窩，于第一肋外緣處續(xù)為腋動(dòng)脈。前斜角肌將其分位三段：第一段位于胸膜頂上方第二段位于前斜角肌后方第三段位于第一肋上面血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)胸導(dǎo)管：自乳糜池上升，過鎖骨下A的背后，沿食道頸部左緣上升，進(jìn)入頸根部，平第七頸椎高度形成凸向上的弓形，越過胸膜頂，后鄰交感神經(jīng)干，過前斜角肌及膈N之間，注入左靜脈角。右淋巴管很短，位于右側(cè)頸根部，約長1.5cm，注入右靜脈角。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)胸導(dǎo)管的解剖胸導(dǎo)管(綠色)左鎖骨下靜脈應(yīng)用解剖血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)鎖骨下靜脈周圍的神經(jīng)——膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和臂叢傷臂叢臂叢迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)應(yīng)用解剖血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?迷走N在頸根部，左右向下行程略有不同，左迷走N在頸總A與左鎖骨下A之間降入胸腔，右迷走N經(jīng)右鎖骨下A之前與右頭臂V之間入胸腔。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?注意點(diǎn)：穿刺點(diǎn)靠內(nèi)側(cè)，易穿破頭臂V，損傷后患側(cè)聲帶麻痹，咽肌麻痹，喉部感覺反射消失，心律失常等。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?膈N由第3—5頸N前支組成，位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面，其前方還有胸鎖乳膈神經(jīng)突肌、頸內(nèi)A、肩胛上A，內(nèi)側(cè)與頸升A上行，該N在胸膜頂?shù)那皟?nèi)側(cè)。血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)?注意點(diǎn)：損傷后患側(cè)橫膈麻痹，影響換氣功能，容易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)?臂叢N臂叢由頸神經(jīng)5—8和胸神經(jīng)1（一部分）的前支組成。與鎖骨下A一起由前筋膜延展形成的腋鞘包繞，經(jīng)鎖骨后方入腋窩。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)?注意點(diǎn)：臂叢在鎖骨上方中點(diǎn)處較集中，位置也表淺。在鎖骨上行靜脈穿刺時(shí)易損傷。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)鎖骨下靜脈的穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)：在鎖骨頭至肩鎖關(guān)節(jié)外1/3處，鎖骨下緣與第一肋間隙。穿刺體位：穿刺點(diǎn)取頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)鎖骨下靜脈穿刺的禁忌癥1、上腔靜脈綜合征2、肺氣腫3、鎖骨下有占位病變血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)常見并發(fā)癥及預(yù)防血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥——?dú)庑匦啬ろ敺渭怄i骨中線鎖骨中線鎖骨右肺前緣左肺前緣胸膜前緣右肺中葉右肺下緣應(yīng)用解剖胸膜下緣前正中線胸膜下緣心切跡血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)空氣栓塞：?原因：拔出導(dǎo)絲后未回抽空氣；液體完畢未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。?注意點(diǎn)：拔出導(dǎo)絲后用空針盡量回抽，見血后方可連接輸液。血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)心律失常：?原因：?導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳じ]房結(jié)或刺激迷走神經(jīng)。?導(dǎo)管尖端刺激上腔V神經(jīng)叢。?送管長度過長。?注意點(diǎn)：避免導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦脒^深，置管長度以10~12cm為宜。出現(xiàn)后可將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡顺?~2cm，癥狀即可以消失。血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)動(dòng)脈損傷：?原因：穿刺時(shí)誤穿或誤傷與之相伴的動(dòng)脈所致。?注意點(diǎn)：熟悉鎖骨下靜脈的毗鄰關(guān)系。一旦誤穿，可將針退出，壓迫局部2~3分鐘，后用鹽袋壓迫2小時(shí)。血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn)位置固定，鎖骨下靜脈第一段長約1.92cm，第二段長約1.22cm,第三段0.55cm，平均長度男性3.86cm，女性3.63cm,管腔較大（1.2+1cm)，利于靜脈穿刺，可長期放置導(dǎo)管進(jìn)行輸液血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)穿刺注意點(diǎn)?鎖骨下V管腔大導(dǎo)管易固定?最佳穿刺部位：鎖骨下V第二段?穿刺最好選在右側(cè)?注意穿刺深度?注意導(dǎo)管置入長度?嚴(yán)格掌握禁忌癥?作好術(shù)前告知和術(shù)后記錄血管解剖(腫瘤?？谱o(hù)士)輸液港又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)是通過皮下植入的港體連接導(dǎo)管而建立的中心靜脈通道，是一種完全植入體內(nèi)的閉合的靜脈系統(tǒng)作為隧道型CVC的替代產(chǎn)品，于1983年正式在歐洲市場上推出,由介入放射科醫(yī)生植入該系統(tǒng)應(yīng)用無損傷針經(jīng)皮膚刺入封閉的注射座，形成輸液通路血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)植入方法征得患者及家屬的同意，并簽署知情知情同意同意書后，由醫(yī)生在介入手術(shù)室進(jìn)行在局麻下行鎖骨下靜脈置管，導(dǎo)管尖鎖骨下端最佳位置是在上腔靜脈和右心房交靜脈置管界處植入步驟1.建立皮袋和皮下隧道，安置、固定注射座2.鎖骨下窩是注射座位置的良好選擇建立皮袋、3.埋置注射座的皮下組織厚度以0.5~1.5cm皮下隧道為宜將導(dǎo)管與注射座連接、穿刺注射座抽連接回血，檢查導(dǎo)管是否順暢，完成操作血管解剖(腫瘤專科護(hù)士)——中之