醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

1一、定義醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）或：醫(yī)院內(nèi)肺炎(NP)

指病人入院時不存在、也不處于感染潛伏期，于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。故診斷HAP要排除在潛伏期的其它肺部感染性疾病。2一、定義呼吸機相關肺炎（VAP）是指建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機械通氣24小時后，或停用機械通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，是HAP一種常見而嚴重的類型。3一、定義衛(wèi)生保健相關肺炎（HCAP）是指以下任何一種情況出現(xiàn)的社區(qū)獲得性肺炎，即感染發(fā)生前90天內(nèi)曾入住急性病醫(yī)院2天以上、住于療養(yǎng)院或一些長期護理機構，或感染發(fā)生前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療或化療或傷口護理、在醫(yī)院或血透診所照料患者的工作人員。4HAP--概況常見醫(yī)院獲得性感染的第一位罹患率及病死率最高40%to80%住院死亡患者中約15%直接與醫(yī)院獲得性肺炎有關5HAP病人死亡危險性與下列因素有關———————————————————————需氧革蘭氏陰性菌感染，尤其是綠膿桿菌感染基礎疾病的嚴重程度年邁不適當?shù)目咕幬镏委熜菘藧盒阅[瘤雙側(cè)肺部浸潤性陰影大量抗生素的應用長期住院接受機械通氣治療————————————————————————6病原學

HAP多數(shù)由細菌引起，細菌仍是當前HAP最常分離到的病原體，約1/3為混合感染。國外有報道在明確的HAP中，高達54%的標本未培養(yǎng)出微生物病原體。常見革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌；革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌（金葡菌）特別是MRSA。7醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構成病原體構成比（%）革蘭陰性桿菌（銅綠、不動桿菌、腸桿菌科）50—70金葡菌15—30厭氧菌10—30流感嗜血桿菌10—20肺炎鏈球菌10—20軍團菌4病毒（CMV、流感病毒、RSV等）10-20真菌＜18不同的起病時間、基礎狀況、病情嚴重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院和部門，HAP的病原譜存在明顯差異。9早發(fā)性HAP：以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和腸桿菌科細菌為常見。晚發(fā)性HAP：以耐藥率高的革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯桿菌以及革蘭陽性球菌如甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）等多重耐藥菌常見。10臨床表現(xiàn)

多為急性起?。豢人?、膿痰常見；發(fā)熱最常見；重癥HAP可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。查體可有濕性啰音甚至實變體征。11胸部X線可呈現(xiàn)新的或進展性肺泡浸潤甚至實變，嚴重者可出現(xiàn)組織壞死和多個小膿腔形成。12診斷HAP的臨床診斷病情嚴重程度評估病原學診斷13HAP的臨床診斷X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變合并以下之一者，在排除其他基礎疾病如肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后，可作出臨床診斷。①發(fā)熱＞38℃；②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實變體征和（或）濕性啰音；④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。14病情嚴重程度評估重癥HAP標準：①需入住ICU；②呼吸衰竭需要機械通氣或FiO2＞35%才能維持SaO2＞90%；③X線上病變迅速進展，累及多肺葉和空洞形成；④嚴重膿毒血癥伴低血壓和（或）器官功能紊亂的證據(jù)（休克：收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg，需要血管加壓藥＞4h；腎功能損害：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，除外其他可解釋原因），急性腎衰竭需要透析。15治療包括抗感染治療，呼吸治療如吸氧和機械通氣，免疫治療以及痰液引流等，其中以抗感染治療最重要。16HAP分類可能致病菌推薦的抗菌藥物方案無MDR危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、敏感的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌頭孢曲松、莫西沙星、環(huán)丙沙星、厄他培南早發(fā)任何嚴重程度有MDR危險因素上述病原體多重耐藥菌：銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺克、不動桿菌和MRSA軍團菌抗假單胞菌的頭孢類/碳青霉烯類/β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑晚發(fā)聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮類或氨基糖苷類重癥ATS/IDSA推薦的HAP抗菌藥物選擇17HAP的常見病原體金葡菌(20%);綠膿桿菌(16%)；腸桿菌屬(11%)；克雷白桿菌(7%)；白色念珠菌(5%)和不動桿菌屬(4%181、輕度-中度HAP：*入院后<5天內(nèi)起病的HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。192、輕度-中度HAP伴有危險因素時：①有危險因素存在，病原體發(fā)生變化。除核心病原菌外，還有厭氧菌存在；新近胸腹手術，氣道異物均為厭氧菌感染的依據(jù)。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率達1/3。②當有危險因素時，金葡菌感染的可能也增加。金葡菌多為甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中多見。③如住院過長，或用過大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動桿菌。④糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細胞下降等影響機體免疫力的因素會造成軍團病菌感染。203.重度HAP：ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人。(1)無危險因素重度HAP如發(fā)生于早期且無危險因素時，為核心致病菌感染。見于急診手術、急性嚴重疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿匮芤馔猓?。核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。隨著時間推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原體：為核心致病菌+高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌-綠膿桿菌和不動桿菌，及MRSA。21(2)存在危險因素對存在危險因素的早期重度HAP患者：①引起金葡菌感染的因素：年齡<25歲、近期創(chuàng)傷、糖皮質(zhì)激素治療和昏迷。②易感染綠膿桿菌的因素有：用過糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、肺實質(zhì)破壞性疾?。ㄈ缰夤軘U張），長期住院和機械通氣等。③菌血癥性綠膿桿菌感染的HAP：機體免疫功能嚴重低下者-如腫瘤、化療引起的白細胞下降者中常見；④在通氣機相關肺炎的感染中，多種細菌混合感染占40%，已用過抗生素的病人更容易感染綠膿桿菌和不動桿菌。

22

重度HAP指標

_________________________________________入住ICU呼吸功能衰竭-需機械通氣或需FiO2>35%以維持SaO2

>90%影像學進展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞嚴重低血壓性膿毒血癥和/或晚期臟器功能衰竭休克（收縮壓<90mmHg，或舒張壓<60mmHg）需用升壓藥>4小時尿量<20ml/小時或4小時內(nèi)尿量<80ml（除非另有原因）需要血透的急性腎功能衰竭23

HAP的經(jīng)驗性抗生素治療經(jīng)驗性治療，依據(jù)疾病嚴重程度、危險因素、特殊病原體，HAP發(fā)生時間等來選擇。241、原則：*確診HAP后根據(jù)嚴重程度，發(fā)病時間，危險因素等按表給予相應抗生素。*抗菌作用機制與所選用的抗生素與劑量相關。*優(yōu)先選用殺菌抗生素而不選用抑菌抗生素。-β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類)和萬古霉素為殺菌藥物，并與時間相關。-氨基糖苷類和喹諾酮類也為殺菌藥物，但屬于濃度依賴性藥物，高濃度的情況下，能迅速殺滅病原體。25*殺菌性抗生素有抗生素后效應(PAE)，抗菌藥物濃度低于抑菌濃度時仍能抑制細菌繁殖。*這些藥理性能導致特殊臨床用法和劑量，如氨基糖苷類提倡每日一次單劑量。*抗生素在炎癥區(qū)域的組織滲透性也是很重要的一個因素。*如喹諾酮類藥物在氣管分泌物中的藥物濃度≥血漿濃度，而氨基糖甙類就差些。*一般不會單獨使用氨基糖甙類藥物。262．特異的治療方案：27表-1：輕-中度HAP，無特殊危險因素，發(fā)病時間不定或早期嚴重的HAP核心病原菌

核心抗生素腸桿菌科革蘭氏-陰性細菌-大腸桿菌-克雷白氏菌-變形桿菌-粘滯沙門氏菌·第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素-頭孢呋辛:1.5g,IVQ8h或-頭孢塞肟1～2g,IVQ8h或-頭孢唑肟1g,Q12h·第四代頭孢菌素(cefepime)·β-內(nèi)酰胺十β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦,特治星)流感嗜血桿菌若青霉素/頭孢菌素過敏對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌-氟喹諾酮類(如果不是肺炎鏈球菌，選用環(huán)丙沙星)肺炎鏈球菌

-林可霉素/氨曲南聯(lián)合用藥28如有危險因素：胃內(nèi)容物吸入或氣道阻塞，呼吸道內(nèi)常分離出厭氧菌，應選用廣譜抗生素，并應有抗厭氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等,或加用特異的抗厭氧菌藥物(如林可霉素)。*金葡菌為核心致病菌中，見于昏迷，糖尿病、腦外傷、腎衰、近期患流感等病人，可考慮運用萬古霉素直至MRSA被排除為止。*對用過抗生素，長期住院、大量抗生素使用和機械通氣病人，要考慮高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌—綠膿桿菌和不動桿菌的可能，還有耐藥菌株，MRSA等這類病人治療時應該選用廣譜抗生素。

29表-2:輕一中度HAP，伴有危險因素，發(fā)病時間不限核心病原菌+

核心抗生素厭氧菌（近期腹部手術、有胃內(nèi)容物吸入）·林可霉素600mg,IVq8h或β-內(nèi)酰胺十β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)4.5g,IVQ6h-Q8h(單用)金黃色葡萄球菌（昏迷、胸外傷、糖尿病、腎功能衰竭）+/-萬古霉素（直至MRSA被排除）軍團病菌（大劑量糖皮質(zhì)激素）

·紅霉素+/利福平（確診時應用加利福平）綠膿桿菌（長期住ICU，大量使用糖皮質(zhì)激素和抗生素、肺實質(zhì)疾?。ぐ粗囟菻AP處理30表-3：嚴重HAP伴危險因素和早期發(fā)病、或嚴重HAP晚期疾病核心致病菌+

核心抗生素綠膿桿菌不動桿菌·氨基糖甙類(慶大霉素、托布霉素、阿米卡星)或：環(huán)丙沙星400mg,IVQ12h加上以下一種抗生素：-哌拉西林-他唑巴坦(特治星4.5g,IVQ6h-Q8h或-泰能500mg,IVQ6h或-美洛培南1.0g,IVQ8h或-凱復定或復達欣2.0g,IVQ8h或-頭孢匹肟(Cefepime)1～2g,IVQ12h或-頭孢匹羅(Cefpirome)2.0g,IVQ12h31當有表–3情況，選用對耐藥革蘭氏陰性桿菌的抗生素。*針對綠膿桿菌及不動桿菌：抗假單胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代頭孢菌素（復達欣、凱復定）或第四代頭孢菌素、泰能、β-內(nèi)酰胺＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖甙類和喹諾酮類。*聯(lián)合用藥時，應避免二種β-內(nèi)酰胺類藥物合用，因這不會起到協(xié)同作用，還會易于引起β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。*β-內(nèi)酰胺十氨基糖甙類比較合適。*β-內(nèi)酰胺＋喹諾酮類不僅可以有很好的協(xié)同作用，還可發(fā)揮后者組織滲透性強以及PAE的效應，喹諾酮類較氨基糖甙類副作用小。但喹諾酮類有誘發(fā)β-內(nèi)酰胺酶的作用32特治星?成份：哌拉西林/他佐巴坦成份比例：8:1英文名稱：Tazocin?（Piperacillin/tazobactam）他佐巴坦為最新，抑酶活性最強的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。特治星是殺菌劑抗菌譜涵蓋：革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌厭氧菌適