腫瘤科晚期腎小細(xì)胞癌病例報(bào)告專題分析

腫瘤科晚期腎小細(xì)胞癌病例報(bào)告專題分析患者，男，62歲。主因左側(cè)腰部不適偶伴疼痛1個(gè)月于2013年7月23日就診。ECOG評(píng)分0分。查體：腹部未觸及異常包塊，左側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛，無血尿。左側(cè)頸部可及片狀淋巴結(jié)腫大區(qū)，觸診淋巴結(jié)質(zhì)韌、無壓痛、表面光滑、界限清楚、活動(dòng)度差，用ImageJ軟件估算面積為30.2cm2。腹部超聲可見左腎低回聲團(tuán)塊，約6.5cm×7.3cm。胸部CT檢查見腋窩及縱隔淋巴結(jié)腫大，左肺下葉小結(jié)節(jié)，頸部左側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大；腹部CT檢查可見左腎上極類圓形軟組織占位，大小8.5cm×7.2cm×10.0cm，平掃CT值約26HU，動(dòng)脈期27HU，靜脈期44HU。腎小球?yàn)V過率：左側(cè)25.8ml/min，右側(cè)42.3ml/min。全身骨顯像未見骨代謝異常。頸部左側(cè)淋巴結(jié)行細(xì)針穿刺檢查，病理可見小圓形異型細(xì)胞，考慮為小細(xì)胞惡性腫瘤?；颊哂谌橄滦凶竽I切除術(shù)，并切除腎門處多發(fā)融合淋巴結(jié)。術(shù)后病理：腫物大小為10.0cm×9.5cm×6.0cm，切面呈灰白色。腎門部可見3枚淋巴結(jié)，大?。?～5)cm×3cm×3cm。腫瘤侵及腎實(shí)質(zhì)并向外膨出，未侵及腎被膜及腎盂黏膜，輸尿管斷端黏膜未見腫瘤。腎門部3枚淋巴結(jié)可見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK弱（＋)，Vimentin(＋)，Syn(＋)，CgA(＋)，D56(＋)，CD99(－），LCA(－），細(xì)胞角蛋白7(－），P63(－），Ki－67約50%(＋)。術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用舒尼替尼治療，每日50mg口服，服藥4周，休息2周。1個(gè)周期后，出現(xiàn)3級(jí)藥物不良反應(yīng)，減少藥物劑量為37.5mg，患者可耐受。復(fù)查時(shí)，患者拒絕行CT檢查，只能監(jiān)測(cè)其頸部淋巴結(jié)。服藥后3個(gè)月，頸部淋巴結(jié)明顯縮小，ImageJ軟件估算面積為9.5cm2，達(dá)到部分緩解。13個(gè)月后頸部淋巴結(jié)再次腫大，疾病進(jìn)展，24個(gè)月后患者因腫瘤轉(zhuǎn)移而死亡。討論2016版WHO的腎臟腫瘤分型中，將腎臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為4種病理類型，分化良好的、大細(xì)胞、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌好發(fā)于肺，2.5%發(fā)生于肺外組織，泌尿生殖系統(tǒng)常見于膀胱和前列腺，發(fā)生于腎臟者少見，約占所有腎臟上皮性腫瘤的1%。其惡性程度較高，早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，進(jìn)展迅速。腎小細(xì)胞癌單純手術(shù)治療效果不佳，因?yàn)榫驮\時(shí)多有局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。嚴(yán)景民等對(duì)1982—2011年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的56例腎小細(xì)胞癌患者進(jìn)行了分析，其中36例患者就診時(shí)發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，中位生存期僅8.0個(gè)月?；熆梢允共糠只颊呤芤?，術(shù)后聯(lián)合輔助化療的平均生存期為17.3個(gè)月。但是Majhail等進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)單純化療與手術(shù)和術(shù)后聯(lián)合化療相比，預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前酪氨酸激酶抑制劑用于治療腎非透明細(xì)胞癌，具有一定的療效，不良反應(yīng)多可耐受。Armstrong等進(jìn)行的二期臨床試驗(yàn)共入組了108例腎非透明細(xì)胞癌，舒尼替尼組51例，依維莫司組57例，舒尼替尼較依維莫司明顯改善腎非透明細(xì)胞癌的無進(jìn)展生存期（PFS)，兩組的PFS分別為8.3和5.6個(gè)月；再對(duì)各組內(nèi)的患者預(yù)后危險(xiǎn)度分級(jí)，對(duì)于低危和中?；颊叩腜FS，舒尼替尼為14.0和6.5個(gè)月，依維莫司為5.7和4.9個(gè)月。由此可見，舒尼替尼在腎非透明細(xì)胞癌患者中能更好地改善PFS。腎小細(xì)胞癌與乳頭狀腎細(xì)胞癌2型有相似的細(xì)胞遺傳學(xué)特征。本例患者術(shù)后接受舒尼替尼治療1個(gè)周期后出現(xiàn)3級(jí)藥物不良反應(yīng)，減少藥物劑量為37.5mg后，可較好地耐受。3個(gè)月復(fù)診時(shí)，患者拒絕行CT檢查，僅通過測(cè)量頸部淋巴結(jié)的大小對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，頸部淋巴結(jié)較手術(shù)前明顯縮小，達(dá)到部分緩解狀態(tài)。13個(gè)月后頸部淋巴結(jié)再次腫大，疾病進(jìn)展，24個(gè)月后患者因腫瘤轉(zhuǎn)移而死亡?？傊?，腎小細(xì)胞