ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用培訓(xùn)課件

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無(wú)積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡(jiǎn)單、藥供方便、價(jià)格低廉作用迅速，且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征8/23/20241ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶、瑞芬太尼等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酸氨基酚苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定等丙泊酚α2受體激動(dòng)劑：右美托咪啶鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物8/23/20242ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用安定

長(zhǎng)效脂溶性苯二氮卓類藥物，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰。靜脈給藥1－3min起效，15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以0.1-0.2mg/kg開(kāi)始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。消除半衰期長(zhǎng)達(dá)20-40小時(shí)，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。8/23/20243ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用咪達(dá)唑侖（力月西）特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，生物利用度高達(dá)90%以上,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用8/23/20244ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用咪達(dá)唑侖（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量

負(fù)荷量

0.03-0.13mg/kg.h觀察2min，再間斷

給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度

維持量

0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持。使用禁忌對(duì)苯二氮卓過(guò)敏的病人、重癥肌無(wú)力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用8/23/20245ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用氯羥安定

是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。

起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)。易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致：急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)8/23/20246ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用丙泊酚(異丙酚)特點(diǎn)：1、具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。2、可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng),表現(xiàn)為潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。3、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。8/23/20247ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用丙泊酚（異丙酚）使用劑量

負(fù)荷量1-3mg/kg

維持量0.05-4mg/kg.h

鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低迅速分布（半衰期2-4分鐘）作用短暫（10-15分鐘）起效迅速（1—2分鐘）迅速消除（半衰期30-60分鐘）8/23/20248ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用右美托咪啶高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜皆鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳無(wú)呼吸抑制作用對(duì)認(rèn)知功能抑制不明顯規(guī)格：2ml/200ug,4ug/ml(5%GS和NS稀釋)，負(fù)荷劑量1ug/kg，緩慢IV大于10分鐘,維持劑量為0.2-0.7ug/kg.h與其它鎮(zhèn)靜藥合用時(shí)需減少劑量?jī)r(jià)格昂貴，目前在ICU未得到普遍應(yīng)用8/23/20249ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用：

（1）對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。

（2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。

（3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，過(guò)大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。

（5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。

（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。8/23/202410ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用嗎啡副作用：

①呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會(huì)產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度改變，主要是嗎啡會(huì)影響到腦干的呼吸中樞所造成。

②耐藥、成癮③低血壓：?jiǎn)岱葧?huì)造成周邊血管擴(kuò)張

④便秘：大多數(shù)的病患皆會(huì)發(fā)生，因嗎啡會(huì)降低腸胃道的蠕動(dòng)并響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。

⑤排尿困難：主要為嗎啡會(huì)抑制排尿反射，尿液潴留。

⑥惡心、嘔吐⑦皮膚發(fā)癢：?jiǎn)岱葧?huì)使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢。可用抗織胺的藥物來(lái)緩解癥狀。8/23/202411ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用用法用量：持續(xù)給藥負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥1－2h重復(fù)嗎啡8/23/202412ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的100～180倍），但對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。肌肉、脂肪、胃壁和肺組織是儲(chǔ)存芬太尼的重要部位。作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持30～60分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來(lái)獲得穩(wěn)定的效果。負(fù)荷量1－3μg/kg維持量1－3μg/kg.h8/23/202413ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用副作用對(duì)呼吸有抑制作用對(duì)心血管系統(tǒng)的影響輕快速注射可引起胸腹壁肌肉強(qiáng)直從而影響通氣8/23/202414ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用哌替啶

又名度冷丁，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10，作用持續(xù)時(shí)間為嗎啡的1/2~3/4。度冷丁的成癮性較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)。因此，度冷丁不作為危重病患者的常規(guī)鎮(zhèn)痛用藥。8/23/202415ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用瑞芬太尼瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用于肝腎功能不全病人。給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈持續(xù)滴注給藥速度：1、成人按0.5-1μg/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。2、先給予0.5-1μg/kg的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大于60秒），再按0.5-1μg/kg.h靜滴。8/23/202416ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦（中國(guó)）1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。2、局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。

4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）5、瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。6、對(duì)于合并疼痛因素的病人，實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，首先給予鎮(zhèn)痛治療。（E級(jí)）8/23/202417ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)和應(yīng)用ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦（中國(guó)）7、對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）8、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）9、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))