多器官功能障礙與器官功能保護課件

煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學科夏永宏

多器官功能障礙與器官功能保護

1多器官功能障礙與器官功能保護院內(nèi)一體化救治體系2多器官功能障礙與器官功能保護多器官功能障礙與器官功能保護MODS認識的歷史二戰(zhàn)前，失血性休克和感染是嚴重創(chuàng)傷后的首要致死因素。二戰(zhàn)后，醫(yī)學技術(shù)進步和應用抗生素,嚴重休克和感染者在早期可幸存。

44多器官功能障礙與器官功能保護50和60年代，嚴重創(chuàng)傷休克復蘇后出現(xiàn)ARF、ARDS及DIC等單器官系統(tǒng)衰竭(singleorganfailure，SOF)

而致死,促進器官支持研究。

60年代末和70年代初，出現(xiàn)一種新的臨床綜合征，即當全身或某一器官遭受嚴重創(chuàng)導致其它器官功能的相繼損害。55多器官功能障礙與器官功能保護1973年Tilney報道：18例腹主動脈瘤破裂的病人被成功地手術(shù)，病人開始穩(wěn)定，不久相繼出現(xiàn)多個器官系統(tǒng)的衰竭，該組病例死亡率高達90%。Tilney詳細描述了此綜合征,并首次稱之為序貫性系統(tǒng)衰竭(Sequentialsystemfailure）。6多器官功能障礙與器官功能保護1991年，ACCP和SCCM共同倡議將MOF改為Mutipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)。1975年Baue發(fā)表了一篇題為“70年代綜合征——進行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭”的文章，初步確立MODS的概念。

Border(1976)和Eiseman(1977)分別將這一新的綜合征正式命名為多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭(MOF)

。

7多器官功能障礙與器官功能保護全身炎癥反應綜合癥(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS).膿毒血癥(sepsis)嚴重膿毒血癥(severesepsis)膿毒性休克(septicshock)多器官功能障礙綜合癥(multipleorgandysfunctionsyndrom,MODS)概念8多器官功能障礙與器官功能保護多種外科嚴重疾病如創(chuàng)傷、外科感染、急性胰腺炎等均能引起全身過渡炎癥反應（SIRS），其中嚴重感染是最常見的原因，此時被稱為膿毒血癥（sepsis)，處理不當常繼發(fā)為MODS以致于MOF

全身炎癥反應綜合癥9多器官功能障礙與器官功能保護膿毒血癥是機體對感染的反應正常情況下，機體的自身防御系統(tǒng)可以抵抗感染，但是膿毒血癥時，機體產(chǎn)生過度的抗炎反應，啟動了一個瀑布樣的一系列反應，導致整個機體的炎癥反應以及廣泛的微小血管內(nèi)凝血。機體內(nèi)任何部位的任何一種感染（細菌、病毒、原蟲、或真菌）均可觸發(fā)膿毒血癥

膿毒血癥10多器官功能障礙與器官功能保護嚴重的膿毒血癥是一種常見的致命的并且治療費用昂貴的疾病。在美國每年有750，000人死于嚴重膿毒血癥，也是ICU的最常見的死亡原因。據(jù)CDC報告近10年間，嚴重膿毒血癥病例數(shù)增加139%。至2010年，嚴重膿毒血癥的年發(fā)病人數(shù)達1，000，000人，其病死率達28-50%。

膿毒血癥(sepsis)11多器官功能障礙與器官功能保護膿毒血癥的危險因素：免疫系統(tǒng)的抑制經(jīng)歷手術(shù)機械通氣基因傾向性有侵入性操作或放置靜脈導管。

膿毒血癥(sepsis)12多器官功能障礙與器官功能保護膿毒癥診斷的新標準（2001）

在原有的SIRS（1991年由ACCP/SCCM制定）診斷標準基礎上擴展，補充了5個參數(shù)

1一般指標

發(fā)熱（中心體溫＞38.30C）、低溫（中心體溫＜360C）、心率＞90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個標準差氣促＞30次/min

意識改變明顯水腫高糖血癥（血糖＞110mg/dl）而無糖病史。13多器官功能障礙與器官功能保護

2炎癥反應參數(shù)白細胞＞12×109/L或＜4×109/L或白細胞計數(shù)正常但不成熟細胞＞10%

血漿C反應蛋白＞正常值2個標準差前降鈣素＞正常值2個標準差。14多器官功能障礙與器官功能保護

3血流動力學參數(shù)收縮壓＜90mmHg、平均動脈壓＜70mmHg或成人收縮壓下降大于40mmHg、混合靜脈血氧飽和度＞70%、心排指數(shù)＞正常值2個標準差。15多器官功能障礙與器官功能保護

4器官功能障礙指標

低氧血癥，氧合指數(shù)小于300

急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）肌酐增加＞5mg/L

凝血異常腹脹或腸鳴音消失血小板＜100×109/L

總膽紅素＞40mg/L。16多器官功能障礙與器官功能保護

5組織灌流參數(shù)高乳酸血＞3mmol/L

毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。

17多器官功能障礙與器官功能保護指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良、低血壓等（低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿、急性意識改變等）。相當于MODS階段

重癥膿毒血癥18多器官功能障礙與器官功能保護指重癥膿毒癥在給于足量的液體復蘇后仍無法糾正的低血壓（收縮壓＜90mmHg或無明確原因情況下血壓下降超過40mmHg）；常伴有低灌注狀態(tài)（乳酸酸中毒、少尿、意識障礙）和器官功能障礙。

膿毒性休克19多器官功能障礙與器官功能保護在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙。MOFMODSSIRSMODS20多器官功能障礙與器官功能保護

MODS概念上強調(diào)①原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS；

②致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間(＞24h)，常呈序貫性器官受累；

③機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復。

MODS病死率可高達60%，四個以上器官受損幾乎100%死亡。MODS21多器官功能障礙與器官功能保護22多器官功能障礙與器官功能保護膿毒血癥診斷標準（2001年）1。一般情況的改變：發(fā)熱（中心體溫>38.3℃）；或低體溫（中心溫度<36℃）心率>90次/分呼吸急促精神狀態(tài)改變明顯水腫，或液體正平衡（24h，>20ml/kg）高血糖（血糖>120mg/dl,7.7mmol/L），無糖尿病史。23多器官功能障礙與器官功能保護MODS的發(fā)病特點：1.原發(fā)致病因素是急性的。2.器官功能障礙的進行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害。3.是一種綜合征。4.診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上。5.24小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，為復蘇失敗。6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。24多器官功能障礙與器官功能保護25多器官功能障礙與器官功能保護MODS病因感染因素：腹腔內(nèi)感染,膽道感染,創(chuàng)面感染等

非感染因素：出血、創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎等有的MSOF患者，臨床及尸檢均無感染灶，但血培養(yǎng)（+），為什么？26多器官功能障礙與器官功能保護分類

根據(jù)臨床發(fā)病形式可將MODS分兩類：速發(fā)單相型遲發(fā)雙相型

病因MODS病因MODS27多器官功能障礙與器官功能保護●全身性炎癥反應失控●腸源性感染●器官微循環(huán)灌注障礙與缺血－再灌注損傷●細胞能量代謝障礙發(fā)病機制28多器官功能障礙與器官功能保護29多器官功能障礙與器官功能保護30多器官功能障礙與器官功能保護1.全身性炎癥反應失控活性氧蛋白水解酶促炎介質(zhì)—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF

肽類，胺類，粘附分子

感染，創(chuàng)傷炎細胞活化—中粒，淋巴，單核-巨噬，血小板，內(nèi)皮細胞介質(zhì)局部炎癥正反饋形成惡性循環(huán)全身性炎癥反應綜合征（SIRS）SystemicInflammatoryResponseSyndromeMODS嚴重3131多器官功能障礙與器官功能保護我們平時也會有一些小的創(chuàng)傷感染，而不會發(fā)生MODS，為什么？促炎反應抗炎反應32多器官功能障礙與器官功能保護

抗炎機制：炎癥細胞活化自限性抗炎因子：

IL-4、IL-10PGE2—促IL-4、IL-10釋、抑IL-1、TNF釋放可溶性TNFRNO—抑中?！狤C粘附，抑IL-1、IL-8釋放

GC—抑免疫反應，抑TNF、IL-1等生成和釋放，降NF-kB活性

CA—抑炎癥介質(zhì)釋放

AP—抑蛋白酶及炎癥介質(zhì)釋放33多器官功能障礙與器官功能保護（１）SIRS

致炎>抗炎因：①促炎因子持續(xù)作用②炎癥細胞反應性異常③抗炎機制弱，如GC受體少

（２）CARS

代償性抗炎反應綜合征

Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome

抗炎因子過量→免疫反應↓→易感染34多器官功能障礙與器官功能保護促炎反應抗炎反應SIRS促炎反應抗炎反應CARS促炎反應抗炎反應MARS35多器官功能障礙與器官功能保護2.腸源性感染腸道屏障功能受損的基本原因為：腸道正常菌群改變引起腸道菌落過度增生；宿主免疫防御能力降低；腸道粘膜理化損傷。臨床上大出血、休克、大量應用抗生素、預防和治療性使用抑酸劑、持續(xù)全胃腸外營養(yǎng)、低蛋白血癥等均可通過以上途徑損傷腸道粘膜屏障。36多器官功能障礙與器官功能保護3.器官微循環(huán)障礙與缺血-再灌損傷(１)交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強烈興奮◆兒茶酚胺作用于α受體◆激活RAAS，AGTⅡ↑◆兒茶酚胺使血小板激活，產(chǎn)生TXA2◆休克后期可出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥(２)局部介質(zhì)的作用引起微循環(huán)淤血和組織水腫◆肥大細胞釋放組胺◆酸中毒使微血管對兒茶酚胺的反應性↓◆BK,HT,PAF,LTB4，血管通透性增高37多器官功能障礙與器官功能保護（３）DIC與微循環(huán)障礙

TF，微血栓，纖溶活性降低，后期出血（４）物質(zhì)代謝紊亂和假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用◆肝臟的能量危機，酮體組成比：乙酰乙酸與β羥丁酸的濃度比。比值下降與疾病預后相關(guān)?！舻鞍踪|(zhì)分解加強，血中aa↑，AAA↑，苯乙醇胺和羥苯乙醇胺↑，肝性昏迷。（５）缺血與再灌注損傷3838多器官功能障礙與器官功能保護4.細胞能量代謝障礙（１）高代謝（hypermetabolism）▲應激激素↑：CA、GC、高血糖素、甲狀腺素▲細胞因子—TNF、IL-1、PAF等作用39多器官功能障礙與器官功能保護150100450VO2DO2ml/（min·m2）因：組織水腫線粒體功能↓－[Ca2+]i、

PMO2↓

血流分布異常

A-V短路330創(chuàng)傷正常（２）氧利用障礙40多器官功能障礙與器官功能保護常見器官功能障礙肺臟（一）肺功能障礙機制

1、肺是全身靜脈血液的濾器

2、肺富含巨噬細胞，在促炎介質(zhì)的作用下釋放細胞因子（TNF，IL-1）引起級聯(lián)放大。（二）主要病理變化和ARDS

肺部急性炎癥導致呼吸膜損傷。肺泡微萎縮、透明膜形成、肺泡內(nèi)毛細血管DIC、肺水腫。41多器官功能障礙與器官功能保護（三）臨床表現(xiàn)進行性呼吸困難、低氧血癥、紫紺、肺水腫和肺順應性降低42多器官功能障礙與器官功能保護腎臟（一）腎功能障礙的發(fā)生機制和病理變化

1、腎灌注量最先被犧牲，保血容量

2、急性腎小管壞死（ATN）（二）臨床表現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿電解質(zhì)平衡紊亂。常見器官功能障礙43多器官功能障礙與器官功能保護肝臟（一）肝功能障礙的發(fā)生機制

1、腸道細菌移位

2、肝臟的枯否氏細胞吞噬毒物功能↓

3、自由基損傷，肝富含黃嘌呤氧化酶（二）臨床表現(xiàn)黃疸，ALT↑，AST↑，LDH↑常見器官功能障礙44多器官功能障礙與器官功能保護（一）胃腸道功能障礙的發(fā)生機制

1.應激反應引起胃腸道出血

2.自由基作用，因胃腸富含黃嘌呤氧化酶

3.長期靜脈營養(yǎng)，胃腸道粘膜萎縮，屏障功能降低（二）病理變化與臨床表現(xiàn)潰瘍與出血，腹痛、消化不良、嘔血和黑便。胃腸道常見器官功能障礙45多器官功能障礙與器官功能保護心臟（一）心臟功能障礙的發(fā)生機制１.冠脈血流量減少，心率加快，心肌耗氧增加，缺氧加重２.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂３.心肌抑制因子使心肌收縮性減弱４.心肌內(nèi)DIC對心肌的影響５.細菌毒素引起心功能的抑制（二）病理變化與臨床表現(xiàn)心肌壞死、凋亡，心指數(shù)下降(＜３.０L/ｍｉｎ·ｍ３)常見器官功能障礙46多器官功能障礙與器官功能保護MOF診斷標準1呼吸衰竭：PaO2＜55mmHg或PaCO2＞50mmHg，氧合指數(shù)小于200。2

循環(huán)衰竭：心指數(shù)小于1.5/m，有休克、心力衰竭的表現(xiàn)。3

腎功能衰竭：血肌酐持續(xù)高于176.8umol/L（不論當天尿量多少），或原有腎臟病患者血肌酐水平較治療前增加一倍。4肝功能衰竭：血膽紅素大于34umol/L，或轉(zhuǎn)氨酶水平增高一倍以上。5

胃腸道功能衰竭：發(fā)生應激性潰瘍、出血、腸麻痹。6

血液系統(tǒng)衰竭：出現(xiàn)DIC，多種凝血因子缺乏。7中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：意識障礙或昏迷。8

代謝系統(tǒng)衰竭：糖耐量降低，需加用胰島素，補充白蛋白等。9

免疫系統(tǒng)衰竭：機體出乎意料地發(fā)生感染，且難以控制。47多器官功能障礙與器官功能保護MODS、MOF診斷標準

器官MODSMOF

肺

急性肺損傷（ALI）ARDS

心血管

輕度休克重度休克

血壓＜100mmHg但＞80mmHg＜80mmHg

多巴胺＜10ug/kg/min＞10ug/kg/min

尿量20～30ml/h＜20ml/h

心率130～150次/min＞150或＜54次/min

心律失常室上速室速或室顫、心室停搏

腎肌酐＞177umol/L，100ml＜尿量＜500ml需做血液透析或濾過

肝血清膽紅素34～60umol/L＞60umol/LALT、AST＞正常2倍肝衰竭

胃腸道出血量＜100ml/d＞100ml/d

腸運動腸鳴音減弱、腸脹氣麻痹性腸梗阻

凝血功能血小板50～80×109/L＜50×109/LPT延長＞25%DICD-二聚體5～2000ug/L＞2000ug/L

中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識混亂、定向力障礙昏迷

代謝

血糖5.6～7.5mmol/L＞7.5mmol/L

血鈉145～155mmol/L＞155mmol/L

滲透壓310～330mQsm/L＞330mQsm/LPH7.1～7.35＜7.1

48多器官功能障礙與器官功能保護Marshall的MODS分級診斷標準?

呼吸系統(tǒng)

?

（PaO2/FiO2：mmHg）300226~300151~22576~150≤75

?

腎臟

?

（Cr：μmol/L）≤100101~200201~350351~500>500

?

肝臟

?

（TBIL：μmol/L）≤2021~6061~120121~240>240

?

心血管

?

（PAR壓力調(diào)整后心率：bpm）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0

?

血液

?

（PLT：×109/L）>12081~12051~8021~50≤2049多器官功能障礙與器官功能保護

?

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

?

（Glasgow評分）1513~1410~127~9≤6

?

注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓；

?2、計算PaO2/FiO2不考慮是否使用機械通氣及機械通氣的方式，也不考慮是否應用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大小；

?3、計算血肌酐時，不考慮是否接受透析治療；

?4、GCS對于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識障礙的證據(jù)。50多器官功能障礙與器官功能保護廬山會議分級標準廬山全國危重病急救醫(yī)學學術(shù)會議制訂的MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準基本內(nèi)容與Marshall分級診斷標準相似,共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機能、腦和代謝9個系統(tǒng)器官.

綜合分析診斷

1.有引起MODS的原因；

2.具有MODS的臨床表現(xiàn)；

3.評價臟器功能狀態(tài)的理化及其他檢查結(jié)果；

4.對治療效果的反應。51多器官功能障礙與器官功能保護臨床觀察和監(jiān)測要點(一)循環(huán)

?

心率(律)、血壓、CVP，必要時需放置Swan-Ganz導管，監(jiān)測PAWP(PCWP)、PA、CO(CI)及其他血流動力學指數(shù)等。

(二)呼吸

1．呼吸頻率(次／min)及幅度。

2．動脈血氣分析

3．應用機械通氣者監(jiān)測TV、I／E、PEEP、Fi02、氣道峰壓等。

(三)胃腸

1.胃腸減壓者監(jiān)測胃液的外觀顏色、量、pH、隱血，必要時細菌培養(yǎng)；

2.腹部監(jiān)測腹脹情況、腸鳴音、壓痛及觸痛；

3.腹部引流者監(jiān)測引流液的顏色、量、病原學培養(yǎng)及藥敏、常規(guī)及生化；

4.糞便監(jiān)測常規(guī)、隱血、培養(yǎng)(細菌和真菌)、球：桿。52多器官功能障礙與器官功能保護臨床觀察和監(jiān)測要點(四)腎臟

腎功能(肌酐、尿素氮)、尿量(24h)、

尿常規(guī)

(五)肝臟

肝功能(膽紅素、總蛋白、白／球、LT)

免疫指標

-

AKP、AFP、LDH、GT

尿三膽等

(六)血液

1．血象常規(guī)

2．凝血機制懷疑DIC查FIB、3P、D-二聚體

3．骨髓象及細菌培養(yǎng)。

53多器官功能障礙與器官功能保護臨床觀察和監(jiān)測要點(七)神經(jīng)系統(tǒng)

?

神志(意識狀態(tài))、瞳孔(大小、形態(tài)、光反射)、各種生理及病理反射

?

有條件監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦電圖)。

(七)神經(jīng)系統(tǒng)

?

覺醒障礙

?

嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、醒狀昏迷

?

意識內(nèi)容障礙

?1.意識混濁：表現(xiàn)為注意渙散，感覺遲鈍，對刺激反應不及時、不確切，定向不全。

?2.精神錯亂：嚴重的混濁狀態(tài)，并有思維錯雜，反應混亂、胡言亂語、興奮躁動。

?3.譫妄狀態(tài)：除了精神錯亂外，伴有大量錯覺、幻覺，具有鮮明生動的內(nèi)容，常為恐怖性質(zhì)。

54多器官功能障礙與器官功能保護(八)代謝

血電解質(zhì)(K+、Na+、C1-、Ca2+、Mg2+、P2+)、

微量元素(Cu、Fe、Zn、Mg2+、Ca2+、Se)、

血糖必要時血胰島素水平、T3、T4、TSH等。

臨床觀察和監(jiān)測要點55多器官功能障礙與器官功能保護MODS治療是綜合性的，強調(diào)四個方面：整體性防止?？圃\治局限性；主次性抓主要矛盾，兼治次要矛盾；連續(xù)性動態(tài)監(jiān)測觀察，及時處理新情況；預見性主要是并發(fā)癥的預防及處理。56多器官功能障礙與器官功能保護MODS防治新策略

病因治療阻斷病程治療器官功能保護和支持57多器官功能障礙與器官功能保護膿毒血癥治療1。原發(fā)病治療2。尋找感染源，控制感染3。針對炎癥反應的治療（酶抑制劑。CRRT清除炎性介質(zhì)，糖皮質(zhì)激素等）4。器官功能保護與支持58多器官功能障礙與器官功能保護感染源控制控制技術(shù)舉例引流腹腔膿腫，膿胸清創(chuàng)術(shù)壞死性筋膜炎，感染胰腺壞死拔除管路感染靜脈插管，導尿尿管權(quán)威處理膽囊切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)59多器官功能障礙與器官功能保護抗生素治療考慮嚴重感染獲取培養(yǎng)標本后，立即靜脈抗生素治療。1B開始經(jīng)驗治療應用抗生素至少1種或幾種抗生素，具有廣譜抗病源菌的活力（覆蓋細菌和真菌）和具有穿透組織能力抗生素。2B抗生素方案每日需要評估最優(yōu)活性，防止耐藥菌的形成，降低藥物的毒性，及降低醫(yī)療費用。1C60多器官功能障礙與器官功能保護膿毒血癥液體復蘇

SepsisResuscitationBundle低血壓事件或血乳酸>4mmol/L1。晶體液至少20ml/kg補液試驗（膠體）等同：B1；

2。經(jīng)液體復蘇后，血壓持續(xù)低應給與血管升壓藥，維持平均動脈血壓（MAP）>65mmHg：C1

61多器官功能障礙與器官功能保護早期液體復蘇早期治療目標的多中心研究表明，6h內(nèi)SVO2必須>70％，通過積極的液體復蘇、輸血及應用血管活性藥物治療。采用這種目標治療的死亡率為30.5%，而傳統(tǒng)的治療方法的死亡率為46.5%。對膿毒癥患者早期積極的容量復蘇能顯著改善預后。62多器官功能障礙與器官功能保護膿毒血癥液體復蘇

SepsisResuscitationBundle經(jīng)液體復蘇后持續(xù)低血壓（膿毒性休克）或血乳酸>4mmol/L1。建議放置CVP（中心靜脈插管）2。維持CVP8-12mmHg（在肺順應性增加或胸腔內(nèi)壓增高可以高于此）3。達到ScvO2≥70%,SvO2≥65%

：1C63多器官功能障礙與器官功能保護膿毒血癥液體復蘇

SepsisResuscitationBundle液體復蘇后仍SvO2<70%，1。多巴酚丁胺20μg/kg/min，2。輸血至紅細胞壓積Hct>30%。

2C64多器官功能障礙與器官功能保護內(nèi)毒素血癥的防治多粘菌素B：結(jié)合和/滅火內(nèi)毒素抗G-菌活性。毒副作用大。殺菌/通透性增加蛋白（BPI）;與LPS高親和力脂多糖稽核蛋白天然拮抗劑：殺菌活性超級抗生素抑制腸道內(nèi)毒素吸收；大黃血必凈：100-200ml/日。65多器官功能障礙與器官功能保護液體和血管活性藥物治療液體即可以自然或人工的晶體或膠體1B懷疑低血容量時，補液試驗1000ml晶體或300-500ml膠體超過30分鐘輸液。1D當心臟充盈壓（CVP或PAOP）增加或血液動力學無改善時，輸液速度應該降低。1D66多器官功能障礙與器官功能保護血管收縮藥物應用在膿毒血癥中糾正低血壓建議應用去甲腎上腺素或多巴胺等血管收縮藥。1C低劑量的多巴胺不用于腎功能保護治療。1A腎上腺素（2B）或血管加壓素（0.03u/min）（2C）可以治療經(jīng)液體復蘇和高劑量常規(guī)血管收縮藥無效的難治性休克

SSCGuidelines,CritCareMed200867多器官功能障礙與器官功能保護強心藥物治療當心臟充盈壓增加和低心輸出量時，存在心功能被抑制時，推薦應用多巴酚丁胺。1C避免使用增加心指數(shù)以增加超出正常水平狀態(tài)。1B

SSCGuidelines,CritCareMed200868多器官功能障礙與器官功能保護皮質(zhì)醇激素治療靜脈注射氫化可的松應用于成人伴有膿毒性休克，雖經(jīng)液體復蘇和血管收縮劑治療無效者。2C如果有氫化可的松時，應該不用地塞米松。2B如果應用氫化可的松后，可考慮應用氟氫可的松。1C膿毒血癥患者氫化可的松每天劑量不超過300mg。1ASSCGuidelines,CritCareMed2008

69多器官功能障礙與器官功能保護重組人活化蛋白-C的應用推薦成人伴有膿度血癥誘導器官功能障礙伴高死亡率（APACHE-Ⅱ≥25）或多器官功能衰竭并且無出血相關(guān)的禁忌癥。2B成人伴有嚴重膿度血癥和低死亡率（APACHE-Ⅱ<20）或一器官功能衰竭者不接受rhAPC。1A70多器官功能障礙與器官功能保護膿毒血癥誘導ALI/ARDS的機械通氣目標潮氣量6ml/kg1B維持平臺壓<30cmH2O1C允許性高碳酸血癥被接受維持最低的平臺壓和潮氣量1CPEEP設置避免在呼氣時廣泛的肺塌陷1C在嚴重的ARDS可以腹臥位2C降低VAP需要頭抬高30-45°2C建議不常規(guī)行PA檢測1A建議保守液體療法減少機械通氣時間和在ICU的時間。1C71多器官功能障礙與器官功能保護血糖的控制推薦病人伴有膿毒血癥和高血糖者進入ICU應靜脈應用胰島素降低血糖。1B應用胰島素維持血糖<150mg/dl2C病人