卒中與營(yíng)養(yǎng)課件

重癥腦卒中與營(yíng)養(yǎng)治療開封市第一人民醫(yī)院N-ICU趙燕毛中臣卒中與營(yíng)養(yǎng)前言腦卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率高，尤其是重癥腦卒中病人，致殘率、死亡率更高，社會(huì)負(fù)擔(dān)及家庭負(fù)擔(dān)重。營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中尤其是重癥腦卒中常見的并發(fā)癥，合并營(yíng)養(yǎng)不良后，病人預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良與卒中結(jié)局一項(xiàng)759例患者入選的試驗(yàn)提示血清白蛋白較高可以降低卒中患者不良的結(jié)局。FOOD試驗(yàn)協(xié)作組前瞻性、大規(guī)模、多中心研究顯示：2995例急性卒中患者279（9%）診斷營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓等顯著高于正常者。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良與卒中結(jié)局營(yíng)養(yǎng)不良是重癥卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。卒中與營(yíng)養(yǎng)卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的原因卒中與營(yíng)養(yǎng)意識(shí)障礙或咽喉肌麻痹神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重的卒中時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)感染等并發(fā)癥加重能量消耗腦干下丘腦功能紊亂病前存在營(yíng)養(yǎng)不良卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)1.體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價(jià)如下:實(shí)際體重/既往體重:>90%無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良

80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良

（死亡率明顯升高）卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)2.三頭肌皮褶厚度（TSF）:TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)3.上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測(cè)定:MAC測(cè)量部位與TSF同，正常值男性25.3cm，女性23.2cm。AMC=MAC-TSF×0.314正常值男性20.2cm，女性18.6cm。卒中與營(yíng)養(yǎng)4.肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無(wú)關(guān)。正常人為1.09,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5.

實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量

(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表)

卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)5.其他指標(biāo)：血清白蛋白:正常為35-55g/l，前白蛋白，血紅蛋白。轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白為20天)地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。它可通過(guò)放免法直接測(cè)定，也可通過(guò)總鐵結(jié)合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。正常值為2.6-4.3g/l，小于1.0g/l時(shí)預(yù)后不良。三脂酰甘油卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)體重指數(shù)（BMI）：體重（kg）/身高（m）2識(shí)別成人蛋白-熱能營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)氮平衡試驗(yàn):常用于營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，每排便一次加1g。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)機(jī)體細(xì)胞總體(BodyCellMass，BCM)方法是用同位素稀釋法測(cè)定機(jī)體總的可交換鉀(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究證明Ke與細(xì)胞內(nèi)液相關(guān)，而機(jī)體總的可交換鈉(Nae)與細(xì)胞外液相關(guān)，Nae與Ke的比值反映BCM在機(jī)體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85，女性為1.0。如>1.22為營(yíng)養(yǎng)不良。

卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的目的卒中與營(yíng)養(yǎng)供給細(xì)胞代謝所需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的原則卒中與營(yíng)養(yǎng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)及早開始。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用EN治療。卒中與營(yíng)養(yǎng)1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。

3、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

4、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。卒中與營(yíng)養(yǎng)能量補(bǔ)充原則允許性低熱量喂養(yǎng):應(yīng)激早期，合并全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在83.7—104.6KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能接受并可以實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量增加為：

125.5—146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d)卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑及選擇ENPN卒中與營(yíng)養(yǎng)

PN支持指征:胃腸道功能障礙、胃腸道功能禁止使用的、存在尚未控制的腹部情況。禁忌癥：早期復(fù)蘇階段，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重的肝功能衰竭、肝性腦病；腎衰嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；高血糖未控制。卒中與營(yíng)養(yǎng)PN支持：主要營(yíng)養(yǎng)素及應(yīng)用原則：1、碳水化合物：非蛋白質(zhì)熱量的主要成分。常用葡萄糖，每日需要量〉100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇。葡萄糖：脂肪保持在60：40～50：50

聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平

卒中與營(yíng)養(yǎng)過(guò)多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等,特別是對(duì)合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人.且葡萄糖供給量對(duì)于CO2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例。總之，葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充.卒中與營(yíng)養(yǎng)PN支持：主要營(yíng)養(yǎng)素及應(yīng)用原則：2、脂肪乳：提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。成人用量占NPC的40—50%，攝入量可達(dá)

1.0-1.5g/Kg.dTNA應(yīng)在24小時(shí)均勻輸入，脂肪乳單瓶輸注時(shí)應(yīng)〉12小時(shí)。

卒中與營(yíng)養(yǎng)脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時(shí)間輸注量對(duì)其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素水平增加,美國(guó)CDC推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)。卒中與營(yíng)養(yǎng)PN支持：主要營(yíng)養(yǎng)素及應(yīng)用原則：產(chǎn)品名稱濃度%總能量（Kcal/L)pH滲透濃度（mmol/L）英脫利匹特2020006.0-8.5350英脫利匹特3030006.0-9.0310力能2019506.5-8.7273力保肪寧（MCT/LCT）

2019076.5-8.5380尤文1011207.5-8.7308-376卒中與營(yíng)養(yǎng)PN支持：主要營(yíng)養(yǎng)素及應(yīng)用原則：3、氨基酸/蛋白質(zhì)：一般以氨基酸作為PN蛋白質(zhì)補(bǔ)充來(lái)源。必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量供給至少1.2-1.5g/Kg.d高齡及腎功能異常者應(yīng)參考BUN及Cr的變化。重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)熱量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1g卒中與營(yíng)養(yǎng)PN支持：主要營(yíng)養(yǎng)素及應(yīng)用原則：氨基酸制劑的主要成分及特點(diǎn)產(chǎn)品名稱含氮量滲透濃度（mmol/L）8.5%樂凡命14g/L約81018種平衡氨基酸11.4%樂凡命18g/L約113018種平衡氨基酸綠支安15.2g/L18種平衡氨基酸BCAA35.95%,EAA：NEAA=1：1安復(fù)命15-HBC9.75g62015種氨基酸，高支鏈氨基酸，堿性氨基酸安復(fù)命14S12.2g110014種氨基酸，EAA：NEAA=1：1，5%山梨醇5.6%腎病氨基酸6.7g/L8種EAA腎必安復(fù)方氨基酸6.8g9種氨基酸，適用腎功能不全糾正EAA不足支鏈氨基酸3AA3.6g/L亮氨酸、異亮氨酸、頡氨酸安平10%復(fù)方氨基酸15.3g875含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸，肝功能衰竭力太3.87g921丙氨酸-谷氨酰胺（Ala-Glu）卒中與營(yíng)養(yǎng)PN支持：主要營(yíng)養(yǎng)素及應(yīng)用原則：4、水、電解質(zhì)的補(bǔ)充：每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5、維生素與微量元素：卒中與營(yíng)養(yǎng)TPN的成份及需要量近幾年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.卒中與營(yíng)養(yǎng)TPN的成份及需要量一個(gè)需要TPN支持的重癥腦卒中病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（900kcal）或30%脂肪乳劑250ml（675kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)卒中與營(yíng)養(yǎng)TPN的成份及需要量15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他2支維他利匹特1支肝素10-20mg卒中與營(yíng)養(yǎng)PN支持：途徑及選擇原則途徑：

1.外周靜脈

2.中心靜脈：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、外周中心靜脈導(dǎo)管。

3.導(dǎo)管：?jiǎn)吻粚?dǎo)管、多腔導(dǎo)管

卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持PN治療的并發(fā)癥：1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：空氣栓塞、動(dòng)脈損傷、血

氣胸、鎖骨下靜脈撕裂、中心靜脈及心臟穿孔

神經(jīng)損傷、心律紊亂,心臟驟停。2、感染，如導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥、導(dǎo)管局部蜂窩組

織炎、血栓形成

3、代謝紊亂：糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)酸堿

平衡紊亂。

4、微量元素的缺乏。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持5、腸道屏障受損:腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持腸粘膜屏障功能障礙外來(lái)侵害

（感染、休克、創(chuàng)傷等）腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MOF）

卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑及選擇：EN支持卒中與營(yíng)養(yǎng)指征：胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食重癥患者，優(yōu)先考慮EN，只有EN不能時(shí)才考慮PN。早期EN指進(jìn)入ICU后24-48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)EN禁忌癥的情況下開始腸道營(yíng)養(yǎng)。卒中與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑及選擇：EN支持適應(yīng)癥：胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食。禁忌癥：腸梗阻、腸道壞死；嚴(yán)重腹脹或腹腔間隙綜合癥時(shí)；嚴(yán)重腹瀉、腹脹經(jīng)一般處理無(wú)改善。卒中與營(yíng)養(yǎng)EN支持：途徑選擇鼻胃管：胃腸功能正常。簡(jiǎn)單易行；缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染增加。經(jīng)鼻空腸置管：返流及誤吸幾率降低，EN耐受性增加；初期營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高。PEG：去除胃管、減少誤吸返流及鼻咽部及上呼吸道感染，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管；適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)期置管，胃排空功能好者。PEJ：PEG的優(yōu)點(diǎn)及喂養(yǎng)同時(shí)行胃十二指腸減壓；適用于有誤吸危險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。卒中與營(yíng)養(yǎng)EN支持：途徑選擇EN途徑有誤吸危險(xiǎn)無(wú)鼻空腸管或

鼻胃管鼻十二指腸管

時(shí)間長(zhǎng)于6周

PEJPEK卒中與營(yíng)養(yǎng)卒中與營(yíng)養(yǎng)EN支持：管理及安全性評(píng)估高頭位減少誤吸及其相關(guān)肺部感染可能性。

患者應(yīng)采取半臥位，最好30-45°。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)者通常6小時(shí)抽吸一次殘留量。若≦200ml，可維持原速度；≦100ml，增加輸注速度；≧200ml，暫?；驕p低輸注速度。卒中與營(yíng)養(yǎng)EN支持：制劑的選擇

EN制劑類型及特點(diǎn)名稱主要成分特點(diǎn)能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物

Kcal/Lg/Lg/Lg/L安素10003535137整蛋白型制劑或粉劑瑞素10003834138整蛋白型EN制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來(lái)源，適于糖尿病及高血糖瑞膳食纖維瑞能129958.572104高脂肪高熱量低碳水化合物，癌癥患者的EN，w-3脂肪酸提高免疫瑞蛋白高熱能易于消化的脂肪，適于液體入量受限的百普力10004010188短肽型，預(yù)消化制劑，適于腸消化吸收障礙者能全力10004039123整蛋白制劑、多種規(guī)格3138、4184、6276KJ/L能全素10004039123整蛋白制劑、粉劑益菲蛋白型高能量高脂肪低糖、適于COPD、呼衰、益力佳100042.554.485高纖維低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適于糖尿病及應(yīng)激高血糖維沃100038.32.78205.67氨基酸型EN制劑卒中與營(yíng)養(yǎng)EN支持：制劑的選擇不同配方制劑的特點(diǎn)及適用患者配方主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成特點(diǎn)適用患者碳水化合物氮源脂肪組成整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全、可口價(jià)廉胃腸道消化功能正常預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化、吸收消化功能障礙者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加Gln、魚油等創(chuàng)傷、大手術(shù)者勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分接近正常飲食腸道消化吸收功能要求高組件膳單一營(yíng)養(yǎng)成分適于補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供﹥

50%熱量糖尿病、通氣功能受限高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高限制液體攝入者膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適于便秘或腹瀉患者卒中與營(yíng)養(yǎng)EN支持：EN的并發(fā)癥：

1、誤吸

2、腹瀉與便秘：滲透壓脂肪不耐受

細(xì)菌污染溫度不適

3、水電解質(zhì)平衡失調(diào)

4、血糖紊亂

卒中與營(yíng)養(yǎng)特殊營(yíng)養(yǎng)素卒中與營(yíng)養(yǎng)特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用谷氨酰胺（Gln）：1、機(jī)體含量最多的氨基酸，是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。2、創(chuàng)傷和感染應(yīng)激狀態(tài)下血漿Gln降至正常的50%-60%，肌肉降至25-40%。3、通過(guò)腸外補(bǔ)充Gln的劑量≧0.3g/Kg.d