SARS后遺癥股骨頭壞死的病因分析與治療的新進(jìn)展

1/1SARS后遺癥股骨頭壞死的病因分析與治療的新進(jìn)展SARS后遺癥股骨頭壞死的病因分析與治療的新進(jìn)展SARS后遺癥股骨頭壞死的病因及治療方法進(jìn)行綜述。

SARS后遺癥造成股骨頭壞死的病因：

使用激素劑量大小，使用時間的長短，患者本身對激素敏感程度，激素沖擊療法跟性別、年齡、使用的劑量，患者本身分泌的瘦素及骨降鈣素的量，SARS病毒本身的作用造成股骨頭壞死進(jìn)行分析。

股骨頭壞死非手術(shù)治療及手術(shù)治療的各種方法的介紹。

關(guān)鍵詞：

SARS后遺癥股骨頭壞死病因治療ThenewprogressofetiologicalanalysisandtreatmentofSARSsequelae--osteonecrosisofthefemoralhead.ReviewthecausesandtreatmentofSARSsequelae--thefemoralheadnecrosis.TheetiologyofSARSsequelaeresultinginosteonecrosisofthefemoralhead:usinghormonedosesize,thetimeofdrugusage,patientsthemselveshormonesensitivity,theimpacttherapyofhormonewithgender,age,dose,theamountofleptinandbonecalcitoninsecretedpatientsthemselves,analysisontheroleofcausingfemoralheadnecrosisbytheSARSvirusitself.Introductionofavarietyofmethodsofnon-surgicaltreatmentandsurgicaltreatmentoffemoralheadnecrosisKeywords:SARSsequelaefemoralheadnecrosiscausetreatment自從2003年發(fā)生全國性非典型肺炎后，SARS康復(fù)者中大部分出現(xiàn)缺血性股骨頭壞死的病例，患病率達(dá)60%~70%以上(1)，其病因至今無統(tǒng)一的說法及特效的治療方法股骨頭壞死是由于骨局部血液循環(huán)障礙所致(4)，造血細(xì)胞對缺氧非常敏感，通常在血供中斷6~12小時死亡，而骨細(xì)胞和骨髓內(nèi)的脂肪細(xì)胞分別在血供中斷12~48小時和5天之內(nèi)死亡(5)，而股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制可能脂肪栓塞，骨內(nèi)壓及靜脈瘀滯，骨細(xì)胞脂肪沉積，微血管損傷，骨質(zhì)疏松等各方面的原因所引起的(6)。

有許多學(xué)者研究表明，由于大量攝入激素后，血清內(nèi)脂類含量明顯增高，而形成高脂血癥，如果血內(nèi)VLDL乳化不全與脂蛋白球相互聯(lián)合，在周圍血管中構(gòu)成脂肪栓子，脂肪栓子位于股骨頭內(nèi)終末動脈，也可以因?yàn)檠軆?nèi)壓力通過毛細(xì)血管而進(jìn)入小靜脈一側(cè)，經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)許多終末動脈有造影劑中斷現(xiàn)象，由于骨內(nèi)血管通道恒定，血管舒縮性受骨組織的限制而失去代償功能，而導(dǎo)致這些血管阻塞，從而引起血管供應(yīng)區(qū)域的骨組織缺血壞死。

同時脂肪栓子水解產(chǎn)生的游離脂肪酸，一方面?zhèn)α嗣?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性血管炎，另一方面觸發(fā)血管內(nèi)凝血，加重骨組織的缺血壞死Carson等在1938年就報(bào)道了骨內(nèi)高壓與骨壞死有較密切的關(guān)系。

有的學(xué)者認(rèn)為，激素導(dǎo)致高脂血癥后，骨髓內(nèi)出現(xiàn)脂肪細(xì)胞肥大、增生，逐漸壓迫和取代紅骨髓，使髓內(nèi)有限空間縮小，一方面造成髓內(nèi)壓力增高，另一方面髓內(nèi)血竇，毛細(xì)血管，小靜脈擠壓，造成靜脈血流受阻。

髓內(nèi)造影可見造影劑回流明顯延遲或瘀滯現(xiàn)象，從而引起髓內(nèi)組織腫脹、滲液、出血，加重髓內(nèi)高壓并形成惡性循環(huán)，使髓內(nèi)靜脈壓升高，使動靜脈壓縮小，直接影響骨組織內(nèi)動脈血供，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死經(jīng)許多學(xué)者研究表明，由于激素?cái)z入后股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞質(zhì)會出現(xiàn)脂質(zhì)沉積，隨著激素應(yīng)用時間的延長，脂質(zhì)沉積物增多并融合成脂肪滴，然后引起骨細(xì)胞內(nèi)的占位性病變，將細(xì)胞擠向陷窩一側(cè)，使細(xì)胞功能受到干擾，并引起核固縮，裂解直到骨細(xì)胞死亡，試驗(yàn)表明脂肪變性是股骨頭壞死的首要因素?cái)z入大劑量激素后，導(dǎo)致高脂血癥，脂肪分解，血中游離脂肪酸增多，同時合并血內(nèi)和骨內(nèi)前列腺素E2、全栓素B4和白三烯B4增多，導(dǎo)致骨內(nèi)小血管炎癥和損害，使血管滲透性增加，觸發(fā)血管內(nèi)凝血。

開始容易損傷軟骨下微循環(huán)的毛細(xì)血管竇狀隙床，伴有遠(yuǎn)端靜脈纖維蛋白血小板栓塞，并逆行蔓延而累及終末動脈，特別是當(dāng)有血管縮窄和繼發(fā)纖維蛋白溶解減少時，則有外周的骨髓出血15、16）。

另外血管本身的炎癥加上激素對血管壁的影響，可引起股骨頭內(nèi)小動脈炎，病變血管壁脆性增加，導(dǎo)致頭內(nèi)多灶性，多階段髓內(nèi)和骨內(nèi)出血，血供中斷，同時壞死細(xì)胞釋放的氧自由基對血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的損傷等導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而引起骨缺血壞死。

長期使用激素后，最突出的副作用之一就是骨質(zhì)疏松癥，骨生成速度減慢，骨吸收增加。

研究表明，激素使血中皮質(zhì)醇增高而出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，使骨樣組織形成減少，骨基質(zhì)生成障礙，骨骺軟骨增殖及新骨生成受阻，使成骨細(xì)胞數(shù)減少，活動下降。

同時激素直接刺激破骨細(xì)胞活動，間接地使甲狀旁腺素分泌增多，影響腸道內(nèi)鈣的運(yùn)送，從腸道吸收的鈣減少，增加腎對鈣、磷的排泄，使骨吸收增多，X線上顯示骨質(zhì)疏松，骨小梁纖細(xì)和消失面引起已有骨質(zhì)缺失的骨小梁疲勞骨折，骨小梁骨折的累積能導(dǎo)致股骨頭部分塌陷；另一方面，塌陷的骨小梁壓迫骨內(nèi)已變脆的部分動脈及微血管，最終導(dǎo)致骨缺血壞死（2、3），本文章從各方面原因加以分析及治療加以綜述：

（7、8、9）。

（10、11）。

（12、13）。

（14、（17-19）（20-22）。

一方（23、24）。

在治療SARS患者過程中激素的使用比較普遍，并且劑量大，時間長，所以大部分學(xué)者認(rèn)為股骨頭壞死跟激素有很大關(guān)系，人們早發(fā)現(xiàn)使用激素出現(xiàn)股骨頭壞死，使用激素致股骨頭壞死的原因跟激素劑量大，時間長，劑量增減突變等，此外還跟個體敏感程度，特別是更年期婦女，妊娠婦女對激素敏感程度都有一定的關(guān)系。

高宏生等報(bào)道對SARS患者治療階段采用甲基潑尼松龍治療，對照研究單因素分析，cogistic回歸多因素分析均顯示激素總量是股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素；年齡在沖擊療法cogistic回歸多因素分析中顯示為危險(xiǎn)因素，提示激素總量越大，使用沖擊療法時年齡越大，則最有可能導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，經(jīng)研究表明SARS患者，年齡大于30歲以上的患者在治療期間激素總量在800mg以上的，在病危期間使用過沖擊療法，這樣的患者在康復(fù)期患股骨頭壞死的概率為90.57%，如果年齡小于30歲患者，治療期間激素總量在4000mg以下的，在病危期間即使用了沖擊療法，患者在康復(fù)期股骨頭壞死的概率為0.004%，在同樣使用沖擊療法，年齡越大，使用激素總量越大，在康復(fù)期患股骨頭壞死的概率就越大。

反之，年齡越小，使用激素總量越小，在康復(fù)期患股骨頭壞死的概率就越小。

SARS患者股骨頭壞死絕大部分患者都跟大劑量使用激素有關(guān)，但還跟SARS患者發(fā)病后使用大劑量激素后體內(nèi)分泌內(nèi)分泌激素瘦素及骨鈣素有一定的關(guān)系的測定發(fā)現(xiàn)SARS合并股骨頭壞死組血清瘦素及降鈣素水平高于SARS非股骨頭壞死組及健康對照組，經(jīng)試驗(yàn)表明瘦素對骨骼有直接刺激作用，大于生理劑量時對人類的成骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞素有直接作用，并發(fā)現(xiàn)瘦素的中樞作用是使骨量降低，而外周作用使骨量增加，促使骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化而抑制其向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化，而達(dá)到促進(jìn)成骨細(xì)胞礦化以及抑制破骨細(xì)胞生成等多方面。

股骨頭缺血壞死跟骨代謝和脂肪代謝有密切關(guān)系，而瘦素，骨鈣素又是成骨細(xì)胞產(chǎn)生多肽物質(zhì)反應(yīng)成骨細(xì)胞活性的特異性指標(biāo)。

SARS病毒與股骨頭缺血壞死是否有關(guān)聯(lián)，有的學(xué)者認(rèn)為SARS本身有發(fā)生股骨頭壞死的一個獨(dú)立因素烈的全身炎癥反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)，引起股骨頸的血流動力學(xué)異常；②SARS患者體內(nèi)海豹導(dǎo)型一氧化碳自由基合成酶及黃嘌呤氧化酶活性增高，免疫細(xì)胞過量產(chǎn)生自由基分子，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體一系列的病理改變；③SARS患者病程中存在不同程度的低氧血癥，導(dǎo)致循環(huán)所提供和股骨頭的氧需之間出現(xiàn)不平衡，董偉強(qiáng)等研究表明SARS病毒可能通過S蛋白介導(dǎo)，直接引起股骨頭壞死，但可以通過病毒感染的內(nèi)毒素反應(yīng)蛋白S激活血管內(nèi)凝血引起內(nèi)栓塞和骨壞死，并且發(fā)現(xiàn)股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下松質(zhì)骨壞死區(qū)未發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合物沉積相符，可以推斷出SARS病毒可能通過S蛋白介導(dǎo)直接引起股骨頭壞死。

SARS患者在病危期間都曾經(jīng)大劑量使用過激素，患者在康復(fù)期根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，容易推斷出患者出現(xiàn)股骨頭壞死，股骨頭壞死的早期診斷非常重要，適當(dāng)?shù)闹委熆梢苑乐贡静】焖俚陌l(fā)展，達(dá)到防止股骨頭塌陷。

MRZ和核素骨掃描對于SARS患者早期股骨頭缺血壞死早期診斷比較理想的方法，MRI在綜合判斷和診斷的特異性上更具有優(yōu)勢。

治療方法：

1、中醫(yī)治療：

SARS患者股骨頭壞死早期口服中藥活血化瘀有改善循環(huán)，促進(jìn)骨組織復(fù)原的作用，提高組織從微循環(huán)血管中攝氧的能力，并可促進(jìn)肌體對氧的利用，并加（25、26）（27、28），劉天盛等對SARS患者發(fā)病后12個月進(jìn)行血清瘦素與骨鈣素水平（29-32）（33、34），其機(jī)制有：

①SARS病毒在體內(nèi)引起較為強(qiáng)（35、36）中藥外用泡腳，通過中藥液對皮膚的作用使藥物通過皮毛腧穴由表及里滲透到肌骨，以達(dá)到疏通腠理，開放毛竅，通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，調(diào)養(yǎng)氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，增加代謝能力的目的。

2、理療：

中藥離子導(dǎo)入是利用直流電將藥物離子通過皮膚導(dǎo)入肌骨達(dá)到治療目的，改善骨內(nèi)靜脈引流，解除骨內(nèi)高壓，有利于促進(jìn)股骨頭壞死的修復(fù)，還可通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)養(yǎng)氣血，改善髖關(guān)節(jié)的功能，防止股骨頭塌陷。

還有使用脈沖電磁場療法治療股骨頭缺血壞死，使用方法有三種：

①非侵入性脈沖電磁場②在髓心減壓術(shù)中將電極插入骨壞死區(qū)行直流電直接刺激③髓心減壓術(shù)后電磁場輔助治療。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)72HZ單脈沖磁場可增加新骨形成速度及減低骨吸收速度，電磁場可延緩股骨頭塌陷進(jìn)程。

3、高壓氧療法:①它能使血管收縮，降低毛細(xì)血管壓力，緩解血管受壓，改善微循環(huán)；②能使新血管形成，加速側(cè)支循環(huán)建立，改善微循環(huán)，加速組織的修復(fù)；③能改缺血性變化，增加病變區(qū)血流，使有氧代謝增加，無氧代謝降低，病變區(qū)乳酸積累減少，從而產(chǎn)生較高能量，為病變區(qū)組織的再生提供物質(zhì)基礎(chǔ)；④能提高血氧張力，使骨壞死區(qū)和細(xì)胞補(bǔ)液的氧張力增加，形成新血管，改變局部供血，使壞死區(qū)逐漸恢復(fù)；⑤具有氧化殺菌作用，能增加吞噬細(xì)胞的活動和能力，利于壞死組織的清除。

高壓氧臨床治療目的在于防止股骨頭塌陷，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，最終推遲人工假體置換時間，阻止其病情的進(jìn)一步發(fā)展。

相對于手術(shù)，高壓氧治療具有無創(chuàng)，無痛苦，安全有效的特點(diǎn)，易于為患者接受。

4、藥物治療：

股骨頭壞死早期藥物治療療效差，建議在其他治療基礎(chǔ)上加上聯(lián)合調(diào)脂，抗凝，促進(jìn)纖溶和抗炎性能的藥物。

一段采用聯(lián)合用藥的綜合療法，低分子肝素抗凝，促纖溶；川芎嗪可抑制組織缺血時血小板聚集與激活，抑制血小板釋放，減輕血管炎，降低血黏度，脂微球前列腺素E1能擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，促進(jìn)紅細(xì)胞變形，抑制活性氧而防再灌注損傷，福善美可抑制破骨細(xì)胞活性，改善骨結(jié)構(gòu)與力學(xué)性能。

5、手術(shù)治療：

股骨頭壞死在藥物治療無明顯的效果時，應(yīng)考慮手術(shù)治療防止股骨頭繼續(xù)塌陷，髓心減壓術(shù)在股骨頭缺血壞死的早期有一定的療效，股骨頭外形完整且無半月征時，可作股骨頭鉆扎髓心減壓及植骨術(shù)，采用此法可以使股骨頭壞死區(qū)得到減壓，有利于骨壞死區(qū)的重建和修復(fù)。

FiCat報(bào)道髓心減壓術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死的有效率可達(dá)80%，髓心減壓術(shù)若適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，仍是一種簡單有效的治療方法SugioKa設(shè)計(jì)經(jīng)粗隆股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)區(qū)的剪力以防止進(jìn)一步塌陷，另一方面是恢復(fù)由于股骨頭塌陷變形而引起的半脫位，使股骨頭上部壞死區(qū)經(jīng)旋轉(zhuǎn)截骨后移至非負(fù)重區(qū)，使原壞死修復(fù)區(qū)變?yōu)榉秦?fù)重區(qū)，可消除壞死修復(fù)區(qū)的機(jī)械應(yīng)力有利于股骨頭的修復(fù)與重建。

帶血管的骨膜移植術(shù)治療股骨頭缺血壞死，該術(shù)式血供確實(shí)，可重建股骨頭血液循環(huán)，從根本上降低骨內(nèi)壓，一方面髂骨骨膜切取面積大，其血管網(wǎng)更豐富，另一方面去除了帶蒂骨移植的皮質(zhì)骨對骨膜生發(fā)層細(xì)胞增值的抑制作用。

除了血供的重建外，帶蒂髂骨骨膜還可向股骨頭壞死區(qū)植入大量成骨效應(yīng)細(xì)胞經(jīng)傳導(dǎo)或誘導(dǎo)作用在壞死骨小梁表面形成新骨。

（37）（38、39）（40、41）（42）。

（43、44），一方面是消除股骨頭壞死為了防止股骨頭繼續(xù)塌陷，股骨頭局部減壓，使壞死的股骨頭的血運(yùn)重建提供新的來源，改善股骨頭部血液循環(huán)，從根本上改變?nèi)毖獱顟B(tài)，有的學(xué)者介紹了帶旋髂深血管蒂髂骨移植，帶腓動靜脈腓骨移植，帶旋腹外側(cè)血管升支的髂骨瓣移植，帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣移植植入壞死的股骨頭內(nèi)的成骨重建血運(yùn)效果最佳，帶血管蒂的骨瓣移植到對合完好的骨缺損處，形成骨折愈合過程有一定優(yōu)勢。

所以帶血管蒂的骨膜和骨瓣轉(zhuǎn)移能有效地進(jìn)行股骨頭修復(fù)和再造。

帶血運(yùn)骨瓣植入股骨頭的力學(xué)作用，對股骨頭壞死的塌陷前期，帶血運(yùn)骨瓣以重建一套供血系統(tǒng)，加快了股骨頭再血化和再骨化的速度，使原始間葉細(xì)胞快速向骨固細(xì)胞轉(zhuǎn)化，以便患肢在正常負(fù)重前，股骨頭壞死區(qū)已基本修復(fù)，并且有以下幾點(diǎn)力學(xué)作用：

①壞死骨清楚后施以帶充足血運(yùn)的骨瓣，保證了移植骨的正常代謝，骨化，形成骨折愈合過程，使得骨固細(xì)胞增生大于破骨細(xì)胞的活動，新生骨較快鈣化成熟力學(xué)性能得以加強(qiáng)，從而使骨組織彈性模量和抗壓能力不同而引起的力學(xué)薄弱點(diǎn)得到強(qiáng)化，應(yīng)力集中消失，阻止病情進(jìn)展。

②帶蒂骨移植具有完好的血供，能在受區(qū)發(fā)芽新生血管，從而可使缺血骨組織恢復(fù)血供，為壞死的股骨頭提供了血管再建的來源，使修復(fù)過程向軟組下骨板擴(kuò)張，因此軟骨下骨板得到了骨性重建，力學(xué)性能得以恢復(fù)，其結(jié)果是軟骨下骨板恢復(fù)順應(yīng)性和形變能力，關(guān)節(jié)負(fù)荷得以正常消減并均勻向下傳導(dǎo)。

③紊亂和碎裂的骨小梁為新生骨小梁取代，逐漸成熟并形成新的哈佛系統(tǒng)，恢復(fù)松質(zhì)骨骨小梁的連續(xù)性，較好地實(shí)現(xiàn)張力，張力骨小梁系統(tǒng)的載荷方式，使關(guān)節(jié)應(yīng)力能沿著骨小梁的排列傳遞，處于軸力為主的十分有利的力學(xué)狀態(tài)。

④帶蒂骨瓣對關(guān)節(jié)軟骨面起到機(jī)械性支撐作用，同時由于囊性變的修復(fù)和新生骨的重建，使股骨頭的機(jī)械加強(qiáng)，有效防止塌陷帶血管蒂骨瓣+鎳鈦記憶金屬網(wǎng)球植入術(shù)，王巖設(shè)計(jì)將記憶合金網(wǎng)球植入壞死塌陷的股骨頭，取髂骨松質(zhì)量植入網(wǎng)球內(nèi)并頂起已塌陷的股骨頭，并把帶旋髂深動脈及靜脈的髂骨頭植入，這樣重建了股骨頭的血運(yùn)，又重建了股骨頭及防止其繼續(xù)塌陷，記憶金屬網(wǎng)球的植入對壞死股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨起到有力的力學(xué)支撐，降低局部應(yīng)力，同時它在股骨頭內(nèi)起到鋼筋水泥的作用，有利于股骨頭壞死的修復(fù)及重建，此方法適宜晚期不適宜行關(guān)節(jié)置換的病例對于SARS患者引起的股骨頭壞死晚期的患者，全髖置換是最佳的選擇51），全髖假體分為骨水泥及非骨水泥兩種，兩種各有優(yōu)缺點(diǎn)，近年來選用骨水泥型股骨柄假體與非骨水泥型髖臼的交雜式固定逐步流行起來。

對于年青的患者盡量采用其他治療方法推遲全髖置換術(shù)。

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